GIỚI THIỆU
Tổn thương thận cấp (AKI) đề cập đến sự suy giảm đột ngột chức nặng thận, dẫn đến việc giữ lại Urê và các chất thải nitơ khác và gây rối loạn điều hòa thể tích và chất điện giải ngoại bào. Đây là một vấn đề lâm sàng thường gặp ở các bệnh nhân bị bệnh nặng cần hồi sức, thường xảy ra trong bối cảnh suy nhiều tạng và là một yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong trong bệnh viện và dài hạn cho bệnh nhân. Một số đồng thuận định nghĩa về AKI đã được phát triển và phân loại mức độ nặng theo các giai đoạn khác nhau dựa trên tiêu chí Creatinine huyết thanh và lượng nước tiểu như: KDIGO 2012, AKIN 2007, RIFLE 2004.
| Theo KDIGO định nghĩa AKI khi có 1 trong các tiêu chí sau |
|---|
| Tăng creatinin huyết thanh ≥ 0,3 mg/dL ( ≥ 26,53 umol/L) trong vòng 48 giờ |
| Tăng creatinin huyết thanh đến ≥ 1,5 lần so với giá trị nền, được biết hoặc được cho là đã xảy ra trong vòng 7 ngày trước đó |
| Thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong 6 giờ |
| Giai đoạn | Creatinine huyết thanh tăng | Thể tích nước tiểu |
|---|---|---|
| I | ≥ 0.3 mg/dL hoặc 1.5 - 1.9 lần so với giá trị nền | < 0.5 mL/kg/giờ trong 6 đến 12 giờ |
| II | 2.0 - 2.9 lần so với giá trị nền | < 0.5 mL/kg/giờ trong 12 đến 24 giờ |
| III | ≥ 3 lần so với giá trị nền hoặc ≥ 0.4 mg/dL hoặc eGFR < 35 mL/min/1.73 m2 hoặc Bắt đầu liệu pháp thay thế thận (RRT) | < 0.3 ml/kg/giờ trong ≥ 24 giờ, hoặc vô niệu ≥ 12 giờ |
Lưu ý:
- Khi có sự khác nhau về mức độ tăng Creatinine so với giảm lượng nước tiểu, phân loại dựa theo tiêu chí nào nặng hơn.
- Chuyển đổi đơn vị Creatinine 1 mg/dL = 88.42 umol/L
Các phân loại giai đoạn trước đây, hiện nay ít sử dụng hơn, xem chi tiết tại:
- Bệnh đồng mắc
- Các thuốc độc thận: (NSAIDs, thuốc cản quang, một số kháng sinh, acyclovir, các thuốc hóa trị..
- Giá trị creatinin gần nhất (nếu có)
- Sự thay đổi thể tích nước tiểu
- Các tình trạng gây giảm thể tích: chế độ dịch nhập, tiểu nhiều, ói, tiêu chảy, xuất huyết.
- Bằng chứng lâm sàng của tình trạng giảm thể tích: da niêm, mạch, huyết áp, huyết áp tư thế
- Các triệu chứng đường niệu: cơn đau quặn thận, rối loạn đi tiểu
- Các triệu chứng gợi ý bệnh nguyên nhân khác: sốt, ho, đau ngực, khó thở, đau bụng…
Tổng phân tích nước tiểu (TPTNT)
- Thực hiện ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định có tổn thương thận cấp.
- Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa thận khi bệnh nhân AKI không rõ nguyên nhân đi kèm TPTNT có đạm và máu (mà đã loại trừ do nhiễm trùng đường niệu hay do chấn thương đường niệu)
Siêu âm bụng
- Khi nghi ngờ viêm đài bể thận cấp, cần thực hiện siêu âm ngay lập tức trong vòng 6 giờ.
- Các trường hợp AKI chưa xác định được nguyên nhân, hoặc có nguy cơ có tắc nghẽn đường niệu, cần thực hiện siêu âm bụng trong vòng 24 giờ.
- Theo nhóm nguyên nhân (trước thận, tại thận..): soi cặn lắng nước tiểu, điện giải đồ niệu, ure, creatinin niệu, ure niệu, sinh thiết thận
- Tìm nguyên nhân một số bệnh lý: Creatine Kinase (khi nghi ngờ ly giải cơ vân), bilirubin và LDH (khi nghi ngờ tán huyết); điện di đạm – Calci – globulin (khi nghi ngờ bệnh lý đa u tủy), các XN miễn dịch khi nghi ngờ bệnh lý tự miễn; sinh thiết thận
- Phát hiện biến chứng: Điện giải đồ, khí máu động mạch, Calci, Phospho, siêu âm tim...
Sơ đồ tiếp cận tìm nguyên nhân AKI
- Các tình trạng gây giảm thể tích: Mất dịch qua đường tiêu hóa (ói, tiêu chảy), mất dịch qua thận (lợi tiểu, đa niệu, suy thượng thận), mất dịch vào khoang thứ 3 (viêm tụy cấp, chấn thương, hạ albumin máu), xuất huyết
- Các tình trạng làm giảm cung lượng tim (suy tim cấp, tràn dịch màng tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, nhời máu cơ tim, rối loạn nhịp, thuyên tắc phổi)
- Các tình trạng giảm giảm áp lực tưới máu thận (nhiễm trùng huyết, tăng áp lực ổ bụng..)
- Các tình trạng làm co mạch thận (tăng Calci máu, thuốc vận mạch liều cao, hội chứng gan thận, đa u tủy)
- Hoại tử ống thận cấp: thiếu máu thận, thuốc (cản quang, kháng sinh, các thuốc hóa trị), độc chất (tán huyết, ly giải cơ, acid uric, u tủy)
- Viêm ống thận mô kẽ cấp: nhiễm trùng (CMV, nấm, vi khuẩn), thâm nhiễm (lymphoma, leukemia, sarcoid), dị ứng (kháng sinh, NSAIDs)
- Bệnh cầu thận: Viêm cầu thận cấp
- Viêm mạch máu: TTP HUS, DIC, tiền sản giật, lupus, xơ cứng bì…
- Bệnh lý mạch máu ở thận: Tĩnh mạch thận (huyết khối); Động mạch thận (hẹp, xơ vữa, huyết khối)
- Tắc nghẽn ống thận: đa u tủy
- Tắc nghẽn đường niệu trên: do sỏi, do huyết khối, do chèn ép từ ngoài vào)..chẩn đoán dựa vào hình ảnh thận ứ nước trên siêu âm/ CT.
- Tắc nghẽn đường niệu dưới: bàng quang thần kinh, sỏi, u, phì đại tiền liệt tuyến, huyết khối,..chẩn đoán có thể dựa vào việc đo lượng nước tiểu tồn dư (> 100mL) sau khi đi tiểu. Tắc sonde tiểu(vd: cục máu đông)...có thể loại trừ bằng cách bơm rửa sonde hoặc thay sonde mới.
- Tăng Kali máu (Xem thêm: Tăng kali máu): Calci, Insuline, NaHCO3, Furosemide, xét chỉ định lọc máu
- Phù phổi cấp: hỗ trợ hô hấp (oxy, NIV), lợi tiểu, xét chỉ định lọc máu
- Toan chuyển hóa nặng: Cân nhắc bù NaHCO3, xét chỉ định lọc máu
Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa tiết niệu khẩn khi bệnh nhân có các tình trạng sau:
- Viêm đài bể thận, tắc nghẽn đường niệu ở bệnh nhân có 1 thận duy nhất, tắc nghẽn đường niệu 2 bên, có biến chứng của tổn thương thận cấp do tắc nghẽn đường niệu.
- Các bệnh nhân có tổn thương thận cấp do tắc nghẽn đường niệu trên (nhu mô thận, đài thận, bể thận, niệu quản) cần can thiệp (phẫu thuật, đặt Stent) trong vòng 12 giờ.
- Các bệnh nhân có nhiễm trùng đường niệu đi kèm tắc nghẽn đường niệu cần dẫn lưu trong/ ngoài nếu tình trạng nhiễm trùng không cải thiện sau 24 đến 48 giờ điều trị kháng sinh
- Tránh/ngưng các thuốc độc thận, chỉnh liều các thuốc chuyển hóa qua thận
- Duy trì áp lực tưới máu thận: Đảm bảo HA trung bình (MAP >= 65mmHg), trong trường hợp bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng cần duy trì MAP theo áp lực ổ bụng (APP = MAP – IAP >= 60mmHg): Dịch truyền, thuốc vận mạch. Tối ưu hóa cung lượng tim trong trường hợp giảm cung lượng tim bằng các thuốc tăng co bóp cơ tim
- Liệu pháp lợi tiểu: Chỉ định: Quản lý dịch; thử thách chức năng thận để khởi động RRT hoặc để ngưng RRT. Liều: Tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.
- Điều chỉnh rối loạn điện giải – toan kiềm chuyển hóa
- Điều trị khác theo nguyên nhân cụ thể
Dùng với mục đích làm giảm thể tích tuần hoàn và làm giảm Kali máu. Ưu tiên lợi tiểu quai đường tĩnh mạch hơn là thiazide.
- Khởi đầu: Ở bệnh nhân chưa dùng thuốc lợi tiểu bắt đầu với 80mg Furosemide (IV) và đánh giá đáp ứng. Nếu đang dùng lợi tiểu trước khi AKI thì nên cho gấp đôi liều trước đó (tại nhà).
- Nếu không có sự gia tăng về lượng nước tiểu trong 2 giờ sau cho liều ban đầu: cho liều gấp đôi liều ban đầu (tối đa 200mg Furosemide IV /liều). Xem xét bổ sung thêm lợi tiểu thiazide như Chlorothiazide 500mg đến 1000 mg IV cùng với Furosemide để tăng lượng nước tiểu.
- Nếu không đáp ứng với liều Furosemide 200mg IV ± Thiazide: xem xét liệu pháp thay thế thận (RRT)
- Nếu đáp ứng với thuốc lợi tiểu: tiếp tục cho liều lặp lại để tránh tăng thể tích máu nếu chức năng thận đang được cải thiện hoặc sự cải thiện được cho là sắp xảy ra. Ngược lại, đáp ứng kém, lượng nước tiểu quá ít khi sử dụng liều cao thì không nên trì hoãn bắt đầu RRT.
- Tổng liều tối đa không nên 600mg/ ngày vì nguy cơ gây ngộ độc.
- Quá tải dịch không đáp ứng với liệu pháp lợi tiểu (cân nhắc: Vô niệu hoặc thiểu niệu dai dẳng không đáp ứng với lợi tiểu): phù phổi cấp
- Toan chuyển hóa nặng (pH máu < 7,1) và tăng thể tích, trừ khi nhiễm toan có thể giải quyết bằng cách ách nhanh chóng điều chỉnh bệnh căn bản (vd: đái đường nhiễm toan ketone).
- Các tình trạng nặng do hội chứng tăng ure huyết(Ure máu > 100 mg/dL (16,6 mmol/l): bệnh não (không thể giải tích bởi nguyên nhân khác), viêm màng ngoài tim
- Rối loạn điện giải: Tăng Kali máu (K+ máu > 6.5 mmol/l, hoặc tăng nhanh không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc có rối loạn nhịp trên điện tâm đồ, yếu cơ. Tăng K+ >5.5 nếu sự phân hủy mô đang diễn ra [vd: ly giải cơ vân] hoặc hấp phụ kali liên tục [vd: đang xuất huyết tiêu hóa đáng kể]).
- Ngộ độc cấp
- CRRT: Bệnh nhân rối loạn huyết động (cần sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp); hoặc BN có tình trạng tăng áp lực nội sọ hoặc phù não lan tỏa; hoặc BN có các tình trạng đi kèm cần lọc máu liên tục (nhiễm trùng nặng, viêm tụy cấp, suy đa cơ quan)
- IHD: Bệnh nhân có huyết động ổn định
- Bệnh nhân tỉnh táo
- Dấu hiệu sinh tồn ổn định
- Không có các biến chứng cần can thiệp: rối loạn điện giải, toan chuyển hóa, quá tải dịch, hội chứng tăng Urê huyết
Tất cả các bệnh nhân cần được theo dõi trong vòng 3 năm sau tổn thương thận cấp.
| Tình trạng | Sau xuất viện |
|---|---|
| AKI cần phải lọc máu (đã hồi phục hoặc chưa hồi phục), tiền căn bệnh thận mạn giai đoạn 4, tiền căn AKI cần phải lọc máu | RAMPS sau 2 ngày xuất viện, theo dõi với bác sĩ chuyên khoa thận sau 1 tuần |
| AKI giai đoạn 3 và dai dẳng, hoặc bệnh nhân có tiền sử (AKI, bệnh tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn giai đoạn 3) | Kiểm tra chức năng thận sau 2 ngày, thực hiện RAMPS sau 7 ngày, theo dõi với bác sĩ chuyên khoa thận |
| AKI giai đoạn 2 kéo dài trên 7 ngày, hoặc bệnh đồng mắc nhiều (ung thư, bệnh thận mạn giai đoạn 1-2), AKI có serum creatinin tăng dai dẳng > 25% trên so với creatinin nền của bệnh nhân | Theo dõi chức năng thận sau 1-2 tuần, theo dõi với Bác sĩ chuyên khoa thận và thực hiện RAMS sau vài tuần |
| AKI giai đoạn 2 hoặc AKI giai đoạn 1 ngắn ngày (3-6 ngày), hoặc serum creatinin tăng dai dẳng < 25% cao hơn so với creatinin nền của bệnh nhân | Theo dõi chức năng thận sau 3-6 tuần, theo dõi với bác sĩ chuyên khoa thận và thực hiện RAMPS sau vài tháng |
| AKI giai đoạn 1 hồi phục nhanh (1-2 ngày) với creatinin hồi phục về mức nền, không bệnh đồng mắc | Xem xét RAMPS sau 1 năm |
- R (Renal Function Check): Kiểm tra nồng độ creatinin máu, eGFR, protein/albumin niệu
- A (Advocacy): Giáo dục bệnh nhân về AKI và CKD
- Bệnh nhân là đối tượng có nguy cơ diễn tiến bệnh thận mạn nên cần theo dõi theo đúng phác đồ dù nồng độ creatinin đã bình thường
- Hướng dẫn bệnh nhân chiến lược tái khám
- Hướng dẫn bệnh nhân chú ý thể tích nước tiểu, các triệu chứng của biến chứng, các triệu chứng bất thường, cách dùng thuốc và tác dụng phụ của thuốc.
- M (Medications): Đánh giá lại các thuốc đang sử dụng (lợi ích, nguy cơ, chiến lược)
- P (Pressure): Giáo dục bệnh nhân về kiểm soát huyết áp, thảo luận về chiến lược quản lý huyết áp
- S (Sick Day Protocols): Giáo dục bệnh nhân về các thuốc được sử dụng trong các ngày bệnh, đặc biệt là NSAIDs, ACE/ARB, lợi tiểu, metformin, Calcineurin inhibitors, SGLT2 inhibitors (nguy cơ tổn thương thận và cân nhắc lý cần thiết khi sử dụng)
TÀI LIỆU THAM KHẢO