GIỚI THIỆU
Suy tim mất bù cấp được định nghĩa là tình trạng xấu đi đột ngột của các triệu chứng suy tim và thường là nguyên nhân của phù phổi cấp do tim với sự tích lũy chất lỏng nhanh chóng trong phổi. Mặc dù, suy tim cấp có thể xảy ra mà không có phù phổi.
Nguyên nhân có thể tại tim như: rối loạn chức năng thất trái hoặc tâm trương, có hoặc không kèm theo bệnh mạch vành hoặc bất thường van tim... Cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân không có bệnh tim như: tăng huyết áp nặng, quá tải dịch, suy thận nặng hoặc hẹp động mạch thận..
- Rối loạn nhịp tim
- HC vành cấp
- Biến chứng cơ học của HC vành cấp
- Thuyên tắc phổi cấp(PE)
- Cơn tăng huyết áp cấp cứu
- Chèn ép tim cấp
- Bóc tách động mạch chủ
- Phẫu thuật và những vấn đề chu phẫu
- Bệnh cơ tim chu sinh
- Nhiễm trùng
- Đợt cấp COPD/hen
- Thiếu máu
- Suy thận
- Không tuân thủ điều trị: chế độ ăn/ thuốc.
- Do thuốc: Nonsteroid, Corticoid, tương tác thuốc
- Rối loạn nhịp tim mức độ nhẹ hơn
- Tăng huyết áp không kiểm soát được.
- Nghiện rượu và các chất gây nghiện
Các dấu hiệu thực thể của suy tim bao gồm tiếng tim thứ ba (T3) và các dấu hiệu của quá tải thể tích (tĩnh mạch cảnh nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cửa dương tính, ran ở phổi và phù 2 chi dưới).
Cận lâm sàng:
- Xquang ngực cho thấy bóng tim to và sung huyết tĩnh mạch phổi.
- ECG bình thường và xét nghiệm BNP < 100 pg/mL hoặc NT-proBNP < 300 pg/mL giúp tiên doán loại trừ khả năng suy tim.
- ECG không đặc hiệu, nhưng có thể cho thấy rung nhĩ, phì đại thất, bằng chứng NMCT trước đó là căn nguyên gây suy tim cấp.
- BNP hoặc NT-proBNP tăng cao không giúp chẩn đoán suy tim cấp vì có thể tăng trong nhiều tình trạng bệnh lý khác như: eGFR < 60 mL/phút, đột quỵ thiếu máu, rối loạn chức năng gan, nhiễm khuẩn nặng, bỏn nặng và rối loạn chuyển hóa nặng.
- Siêu âm tim/ chụp mạch vành/ thăm dò huyết động xâm lấn hữu ích để xác định các rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương.
- Các xét nghiệm có thể hữu ích để tìm nguyên nhân gây suy tim như: công thức máu, chức năng gan, thận, điện giải, khí máu động mạch, Lactate, đông máu (TQ, TCK), D-Dimer, men tim.. Tuy nhiên, Troponin tăng nhẹ trong suy tim không nên hiểu nhầm là bằng chức của hội chứng vành cấp.
PCWP: Áp lực mao mạch phổi bít
- Khó thở(khi gắng sức, kịch phát về đêm hoặc cả khi nghĩ ngơi), ho, khò khè
- Khó chịu ở chân, bàn chân
- Khó chịu ở bụng/ đầy bụng, chán ăn
- Ran ở phổi, tràn dịch màng phổi
- Phù ngoại biên(chân, vùng thấp)
- Chướng bụng hoặc tăng vòng bụng hoặc tức ¼ bụng trên phải
- Gan to, lách to, củng mạc vàng
- TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+)
- Tiếng tim T3, T2 mạnh
- Tăng cân, chân tay ẩm
CI: chỉ số tim
- Mệt mỏi.
- Thay đổi ý thức: ngủ gà, mất tập
- trung, lú lẫn, choáng váng, gần ngất hoặc ngất
- Chân tay lạnh, da tái nhợt.
- Tụt huyết áp, huyết áp kẹt hoặc chênh áp tâm thu tâm trương thấp.
- Mạch luân chuyển
| Loại I: bình thường CI >2.2 L/min/m2 (ấm) và PCWP < 18 mmHg(khô) Điều trị: như suy tim mãn tính | Loại II: phù phổi, quá tải thể tích CI >2.2 L/min/m2 (ấm) và PCWP > 18 mmHg(ẩm) Điều trị: lợi tiểu, dãn mạch |
| Loại III: Giảm thể tích CI < 2.2 L/min/m2 (lạnh) và PCWP < 18 mmHg(khô) Điều trị: Bù dịch | Loại IV: Sốc tim CI < 2.2 L/min/m2 (lạnh) và PCWP > 18 mmHg(ẩm) Điều trị: Phù phổi/ quá tải dịch: lợi tiểu HA tâm thu < 85 mmHg: tăng co bóp cơ tim không dãn mạch ± vận mạch HA tâm thu > 110 mmHg: xem xét dãn mạch |
Chẩn đoán sốc tim chủ yếu dựa vào lâm sàng. Khi kết hợp với thăm dò huyết động và cận lâm sàng, sốc tim được định nghĩa như sau:
- Chỉ số cung lượng tim (CI) < 1.8 L/min/m2
- Huyết áp tâm thu (SBP) < 90 mmHg kéo dài > 30 phút
- Áp lực nhĩ trái > 20 mmHg
- Lượng nước tiểu < 20 mL/giờ
- Sức cản mạch hệ thống (SVR) > 2100 dynes-s/cm5
- Các tổn thương tim dẫn đến sốc tim có thể ở cơ tim, buồng tim hoặc do loạn nhịp tim.
| Nguyên nhân sốc | CVP (mmHg) | PCWP (mmHg) | CI (L/min/m2) | SVR (dyn-s/cm5) |
|---|---|---|---|---|
| Suy thất trái | ↑(≥10) | ↑(>20) | ↓(<2) | ↑(<1000) |
| Suy thất phải | ↑(>10) | ↓(≤15)(↑>15 nếu kèm suy thất trái) | ↓(<2) | ↑(<1000) |
| Chèn ép tim | ↑(>15) | ↑(>15) | ↓(<2) | ↑(<1000) |
| Giảm thể tích | ↓(<8) | ↓(<15) | ↓(<2) | ↑(>1200) |
| Dãn mạch | ↓(<8) | ↓(<15) | ↓(<2) | ↓(<1000) |
| Nhiễm trùng | ↓(<10) | ↓(<15) | ↑(≥2) | ↓(<1000) |
Ghi chú: CVP (áp lực tính mạch trung tâm) bình thường 8-12 mmHg (thở tự nhiên) và 12-15 mmHg (thở máy), PCWP (áp lực mao mạch phổi bít) bình thường 15 - 18 mmHg, CI (chỉ số tim) bình thường 3-5 L/min/m2 (ngưỡng cắt 2.2), SVR (sức cản mạch hệ thống) bình thường: 700-1600 dyn-s/cm5.
Các bước tiếp cận suy tim mất bù cấp:
Sơ đồ tiếp cận
| Tình trạng | Can thiệp |
|---|---|
| Mất mạch hoặc ngừng thở | BLS/ ACLS |
| Đau hoặc lo lắng | Xem xét giảm đau hoặc an thần: Morphine |
| Giảm Oxy máu | Tăng FiO2: liệu pháp Oxy, BiPAP hoặc đặt NKQ |
| Rối loạn nhịp | Kiểm soát tần số và nhịp (tạc nhịp, sốc điện chuyển nhịp, amiodarone) |
| MAP > 65 mmHg | Dãn mạch ± lợi tiểu nếu quá tải dịch |
| Giảm thể tích | Hồi sức thể tích |
| Các dấu hiệu của giảm tưới máu (vd: toan chuyển hóa, SvO2 thấp) | Tăng co bóp cơ tim(inotrope) ± hỗ trợ cơ học tạm thời |
| Đánh giá | Bệnh nhân ổn: theo dõi thường xuyên Cân nhắc catheter động mạch phổi nếu bệnh nhân vẫn không ổn định |
Sơ đồ tiếp cận
Thông thường cấp cứu ban đầu:
- Tư thế bệnh nhân: ngồi, thỏng chân
- Gắn Monitor theo dõi DHST, SpO2, ECG
- Cung cấp liệu pháp Oxy nếu SpO2 < 90 %, thở máy nếu cần (xem thêm: Thở máy cho bệnh nhân suy tim)
- Lập IV, đo ECG và điều trị rối loạn nhịp nếu có
- Để kiểm soát tình trạng phù phổi, quá tải thể tích: lợi tiểu (Furosemide), dãn mạch (nitroglycerin).
- Để kiểm soát tình trạng giảm cung lượng tim: Tăng co bóp cơ tim (Dobutamine), để nâng huyết áp (Noradrenaline).
Trong trường hợp kháng với lợi tiểu phối hợp. Cân nhắc inotrope (dobutamine) nếu tưới máu thận không đầy đủ. Cân nhắc liệu pháp thay thế thận nếu suy thận (HD hoặc CVVHDF). Lưu ý theo dõi điện giải Na+, K+
Bolus 20 – 80 mg IV, < 100 mg/ 6 giờ, < 240 mg/ 24 giờ.
Mức độ nặng bolus 40 - 120 mg IV, hoặc truyền IV 2 - 20 mg/ giờ nếu không đáp ứng với liều bolus.
Sử dụng phối hợp với Furosemide trong trường hợp kháng với liều lặp lại của Furosemide.
2.5 - 5 mg uống 30 phút trước mỗi liều Furosemide
Sử dụng phối hợp với Furosemide trong trường hợp kháng với liều lặp lại của Furosemide.
250 - 500 mg IV 30 phút trước mỗi liều Furosemide
- 3 – 5 mg IV.
- Nên sử dụng thận trọng, nguy cơ ức chế hô hấp, tụt huyết áp trầm trọng hơn
- Được coi là lựa chọn an toàn hơn Propofol ở bệnh nhân suy tim sung huyết cấp.
Dobutamin là thuốc được lựa chọn đầu tay trong sốc tim có tụt huyết áp và có bằng chứng giảm tưới máu mô. Dobutamin làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim, thường giảm SVR, gia tăng cung lượng tim. Thuốc làm tăng nhu cầu Oxy cơ tim vì vậy chỉ dùng trong trường hợp sốc, không những thế còn gây dãn mạch nhẹ và có thể gây hạ huyết áp (nhất là trong trường hợp thiếu dịch). Sử dụng các thuốc vận mạch như Dopamine, Noradrenaline, Adrenaline trong tình huống khẩn cấp để duy trì huyết áp, tuy nhiên có thể làm giảm thêm tình trạng tưới máu mô vì vậy nên cai sớm khi bệnh nhân ổn định.
2.5 – 20 µ/kg/phút. Tăng co bóp cơ tim. Lựa chọn đầu tay trong suy tim mất bù cấp.
5 – 20 µ/kg/phút. Tăng co bóp cơ tim, vận mạch.
0.05 – 1.0 µ/kg/phút. Vận mạch. Ưu tiên phối hợp sau khi đã dùng Dobutamin để nâng huyết áp và tưới máu cơ quan quan trọng trong sốc tim.
0.05 – 0.5 µ/kg/phút, bolus: 1mg/3-5 phút khi hồi sức ngừng tuần hoàn(mất mạch). Tăng co bóp cơ tim, vận mạch. Dùng nếu kháng trị với Dobutamine
Ở bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chẹn beta mãn tính hoặc có vấn đề về nhịp nhanh, Milrinone là lựa chọn thay thế hiệu quả cho Dobutamine. Thận trọng ở bệnh nhân suy thận vì thải qua thận, có thể gây hạ huyết áp đặc biệt trong trường hợp thiếu dịch.
- Bolus: 25-75 µ/kg trong 10-20 phút
- Duy trì: 0.1-0.75 µ/kg/ phút
Bolus: 12 µ/kg trong 10 phút
Duy trì: 0.1-0.2 µ/kg/ phút
Thuốc dãn mạch làm giảm hậu tải. Nitroglycerin ở liều thấp làm dãn tĩnh mạch (dãn động mạch không đáng kể), khi ở liều cao làm dãn cả động mạch. Ở một số bệnh nhân chọn lọc như nhồi máu cơ tim kèm phù phổi Nitroglycerin IV là lựa chọn đầu tay, ở những bệnh nhân khác Nitroglycerin IV kết hợp với thuốc lợi tiểu quai (Furosemide) IV giúp giảm nhanh chóng triệu chứng. Nesiritide là một BNP tái tổ hợp, thuốc có tác dụng cân bằng dãn tĩnh mạch và động mạch, cũng thúc đẩy bài niệu natri khi kết hợp với lợi tiểu quai, giúp làm giảm PCWP ngay lập tức, cải thiện khó thở ở bệnh nhân suy tim sung huyết và sử dụng an toàn ở liều truyền tĩnh mạch liên tục mà không cần bolus.
Dạng ngậm dưới lưỡi: 0.4 - 0.5 mg/ 5 - 10 phút.
Dạng tiêm truyền IV: khởi đầu 5 - 20 µ/ phút, duy trì 10 - 200 µ/ phút hoặc truyền IV 0.3 - 0.5 µ/kg/ phút. Chuẩn độ 3 - 5 phút / lần theo huyết áp, thuốc có nguy cơ gây hạ huyết áp.
Khởi đầu: 1mg/ giờ
Duy trì: 2-10 mg/ giờ
Khởi đầu: 2 µ/kg
Duy trì: 0.01-0.03 µ/kg/phút
- Dùng trong tăng huyết áp cấp cứu, thận trọng độc tính isocyanate.
- 0.5 - 5 µ/phút
Bệnh nhân suy tim có tình trạng tăng đông: Khuyến cáo ở bệnh nhân chưa sử dụng kháng đông và không có chống chỉ định kháng đông.
Xem thêm: Dự phòng huyết khối tĩnh mạch
Xem thêm: Dự phòng huyết khối tĩnh mạch
- Truyền Amiodarone hoặc sốc điện chuyển nhịp cho rung nhĩ đáp ứng thất nhanh và một số tình trạng rối loạn nhịp tim khác
- ECMO
- Thiết bị hỗ trợ thất trái
- Ghép tim
- Lọc máu kiểm soát thể tích
- Bóng đối sung động mạch chủ
- Điều trị căn nguyên như tái thông mạch vành (mổ bắc cầu, nong và đặt stent mạch vành), thay van tim,..
TÀI LIỆU THAM KHẢO