Dự phòng huyết khối

 Dự phòng huyết khối được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân Fontan do tỷ lệ cao gặp các biến cố huyết khối thuyên tắc. Trong statement về Fontan của AHA 2019 có đề cập đến việc lựa chọn giữa chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông kháng vitamin K (AVK). Ở Pháp thì đa phần chống đông bằng AVK (warfarin), ở Việt Nam thì hay dùng aspirin (trừ những trường hợp có nguy cơ cao như tiền sử rối loạn nhịp nhĩ, tai biến, huyết khối Fontan). Muốn đọc rõ hơn xem chiến lược điều trị thuốc chống đông cho Fontan nguy cơ cao như thế nào, ví dụ tiền sử rối loạn nhịp nhĩ hay huyết khối Fontan thì warfarin trong vòng bao lâu hay là trọn đời luôn? hoặc INR cho Fontan thì chỉnh có khác gì không? Đọc thấy bài Anticoagulation Algorithm For Fontan Patients (ACC 2023) hay hay, có liệt kê các bước cụ thể từ đánh giá nguy cơ huyết khối thuyên tắc (3 tầng nguy cơ), đến chọn lựa thuốc cho từng tầng nguy cơ và hướng dẫn theo dõi điều chỉnh. Ngoài ra, sau thời gian thử nghiệm thuốc chống đông máu đường uống mới (NOACs) trên đối tượng trẻ em, liều khuyến cáo NOACs được đưa vào như một lựa chọn trong dự phòng huyết khối ở bệnh nhân Fontan. Một số ý chính mình dịch ra để các anh chị bạn, ai có hứng thú thì tham khảo và bàn luận thêm ạ!

Tóm tắt nhanh

• Dự phòng huyết khối được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân Fontan do tỷ lệ cao gặp các biến cố huyết khối thuyên tắc.

• Aspirin, warfarin và các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (NOACs) đều có hiệu quả trong dự phòng huyết khối cho bệnh nhân Fontan, các nghiên cứu gần đây cho thấy NOACs an toàn và hiệu quả.

• Các bác sĩ tim mạch nên đánh giá thường xuyên nguy cơ huyết khối thuyên tắc cho từng bệnh nhân và điều chỉnh chiến lược chống đông phù hợp, với các lựa chọn từ thuốc chống kết tập tiểu cầu đến thuốc chống đông kháng vitamin K hoặc NOAC dựa trên mức độ nguy cơ.

Các bước trong phác đồ điều trị thuốc chống đông cho bệnh nhân Fontan

Bước 1: Đánh giá nguy cơ

• Nguy cơ cao (cần thuốc chống đông): Có biến cố huyết khối thuyên tắc gần đây, có van cơ học, đặt stent gần đây hoặc có các yếu tố nguy cơ khác (tiền sử biến cố huyết khối thuyên tắc, rối loạn nhịp nhĩ tái phát không kiểm soát hoặc đã kiểm soát trong vòng 6 tháng qua, tiền sử huyết khối trên van sinh học, huyết khối ống Fontan trong vòng 6 tháng qua)

• Nguy cơ trung bình (cân nhắc dùng thuốc chống đông): Rối loạn nhịp nhĩ đã kiểm soát (≥6 tháng), tiền sử đột quỵ và có cửa sổ Fontan, suy tim nặng/rối loạn chức năng tâm thất mức độ nặng/suy tuần hoàn Fontan, bệnh mất protein qua ruột với albumin <3g/dl hoặc protein <6g/dl, có mỏm cụt động mạch phổi, tiền sử huyết khối trên van nhân tạo ngay sau phẫu thuật, tiền sử huyết khối trong ống Fontan, phẫu thuật Fontan nối nhĩ phải-động mạch phổi, có các bệnh lý tăng đông máu di truyền

• Nguy cơ thấp: chỉ cần dùng aspirin.

Bước 2: Chọn lựa thuốc chống đông

• Nguy cơ cao (cần thuốc chống đông): AVK (warfarin) hoặc NOAC liều điều trị

• Nguy cơ trung bình (cân nhắc dùng thuốc chống đông): aspirin hoặc cân nhắc thuốc chống đông (warfarin hoặc NOAC liều dự phòng)

• Nguy cơ thấp: chỉ dùng aspirin

Bước 3: Theo dõi và điều chỉnh

• Đối với bệnh nhân dùng AVK: theo dõi INR và điều chỉnh liều để duy trì INR điều trị, thường từ 2-3

• Đối với bệnh nhân dùng NOACs: không cần theo dõi thường xuyên nhưng cân nhắc xét nghiệm định kỳ chức năng thận và nồng độ thuốc trong một số trường hợp (e.g., bệnh thận mạn)

• Đối với tất cả các bệnh nhân: đánh giá lại nguy cơ huyết khối thuyên tắc và chảy máu định kỳ, điều chỉnh chiến lược điều trị thuốc chống đông nếu cần.

Một số lưu ý:

• Tránh các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, dùng thuốc tránh thai có estrogen, lười vận động

• Heparin trọng lượng phân tử thấp có thể được sử dụng trong một số trường hợp khi bệnh nhân không thể đạt được INR điều trị và không có NOACs

• Liều aspirin 1-5mg/kg, tối đa 325mg/ngày

• Trong một số trường hợp đặc biệt, có thể kết hợp thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu theo kinh nghiệm

• Ở người cao tuổi, ngưỡng chỉ định thuốc chống đông thấp hơn do nguy cơ có huyết khối cao hơn.

• Liều khuyến cáo của rivaroxaban đã được công bố trong thử nghiệm UNIVERSE trên nhóm dân số nhi khoa.

• NOACs chống chỉ định ở phụ nữ có thai và ở bệnh nhân có van nhân tạo cơ học. Tác dụng phụ trên phôi thai của warfarin phụ thuộc vào liều dùng. Quyết định sử dụng warfarin hay chuyển sang heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc aspirin trong thai kỳ cần dựa trên nguy cơ huyết khối, chảy máu và các biến cố bất lợi cho thai nhi.

• Hiện đã có một số thuốc giải độc dùng trước thủ thuật cho NOACs (i.e., idarucizumab cho dabigatran, andexanet alfa cho rivaroxaban và apixaban), tuy nhiên, những thuốc này không được phổ biến rộng rãi và/hoặc bị hạn chế bởi chi phí và lo ngại về tính an toàn. Warfarin nên được cân nhắc ở những bệnh nhân cần phẫu thuật lớn cấp cứu (e.g., chờ ghép tạng) (do sẵn có thuốc giải độc). Đối với phẫu thuật lớn có kế hoạch, NOACs có thể được ngừng trước 24-48 giờ (dựa trên loại thuốc NOAC và chức năng thận) mà không cần dùng bắc cầu heparin trọng lượng thân tử thấp.

• Số lượng bệnh nhân được điều trị bằng NOACs trong y văn còn tương đối ít và thời gian theo dõi còn ngắn và chi phí khá cao.

• Warfarin cần phải xét nghiệm INR thường xuyên, tương tác với thức ăn và khó tuân thủ điều trị. Ở trẻ nhỏ, rất khó để đạt được INR điều trị và NOACs có thể là lựa chọn thay thế phù hợp, trên thực tế, NOACs được sử dụng ngày càng nhiều ở trẻ em.