THEO DÕI MEN CƠ(CK) Ở bệnh nhân đang điều trị thuốc Hạ lipid máu

 1/ Bao lâu thì nên xét nghiệm CK ở BN dùng thuốc hạ lipid?

- Trước điều trị:
+ Trước khi bắt đầu trị liệu.
+ Nếu CK ban đầu >4 lần giới hạn trên bình thường, không bắt đầu điều trị bằng thuốc; kiểm tra lại.

- Theo dõi:
+ Việc theo dõi CK thường xuyên là không cần thiết.
+ Kiểm tra CK nếu BN bị đau cơ.

Cảnh giác về bệnh cơ và tăng CK ở những BN có nguy cơ, chẳng hạn như: bệnh nhân cao tuổi, những người đang điều trị đồng thời nhiều bệnh, dùng nhiều thuốc, bệnh gan hoặc thận, hoặc vận động viên.

2/ Điều gì sẽ xảy ra nếu CK trở nên tăng cao ở một người dùng thuốc hạ lipid?

Đánh giá lại chỉ định điều trị bằng statin.

- Nếu ≥ 4 lần giới hạn trên bình thường:
+ Nếu CK >10 lần giới hạn trên bình thường: ngừng điều trị, kiểm tra chức năng thận, theo dõi CK mỗi 2 tuần.
+ Nếu CK <10 lần giới hạn trên bình thường và có triệu chứng, ngừng statin và theo dõi sự bình thường hóa CK, trước khi điều trị lại bằng liều statin thấp hơn.

* Nếu CK <10 lần giới hạn trên bình thường mà không có triệu chứng, tiếp tục điều trị hạ lipid máu trong khi theo dõi CK từ 2 đến 6 tuần.
+ Xem xét khả năng tăng CK thoáng qua vì các nguyên nhân khác như gắng sức.
+ Xem xét bệnh cơ nếu CK vẫn tăng.
+ Cân nhắc liệu pháp phối hợp hoặc một loại thuốc thay thế.

- Nếu <4 lần giới hạn trên bình thường:
+ Nếu không có triệu chứng về cơ, tiếp tục statin (BN nên được thông báo để báo cáo các triệu chứng; kiểm tra CK).
+ Nếu có các triệu chứng về cơ, hãy theo dõi các triệu chứng và CK thường xuyên.
+ Nếu các triệu chứng vẫn còn, ngừng statin và đánh giá lại các triệu chứng sau 6 tuần; đánh giá lại chỉ định điều trị bằng statin.
+ Cân nhắc sử dụng lại cùng một loại statin hoặc một loại statin khác.
+ Cân nhắc dùng statin liều thấp, cách ngày hoặc chế độ dùng thuốc một lần/hai lần hàng tuần, hoặc liệu pháp phối hợp.

SAMS-CI

Chỉ số lâm sàng triệu chứng cơ liên quan đến Statin (Statin-Associated Muscle Symptom Clinical Index)

Tiêu chí	Điểm
Vị trí và kiểu xuất hiện triệu chứng cơ
Đối xứng, cơ hông hoặc đùi	3
Đối xứng, bắp chân	2
Đối xứng, chi trên phần bắp tay, vai	2
Không đối xứng, không liên tục, hoặc không đau ở khu vực cụ thể	1
Thời gian khởi pháp triệu chứng cơ sau khi sử dụng Statin
< 4 tuần	3
4 - 12 tuần	2
> 12 tuần	1
Thời gian triệu chứng cải thiện sau khi ngừng Statin
< 2 tuần	2
2 - 4 tuần	1
Không cải thiện sau 4 tuần	0
Thời gian phản ứng tương tự tái phát xuất hiện sau khi tái sử dụng Statin Các câu hỏi trước đó áp dụng cho liệu pháp Statin hiện đang sử dụng(đối với áp dụng 1 liệu pháp statin) hoặc áp dụng cho liệu pháp Statin trước đó(đối với áp dụng từ 2 liệu pháp Statin trở lên). Trong câu hỏi dưới đây, áp dụng nếu tái sử dụng Statin(1 liệu pháp Statin) hoặc áp dụng liên quan đến liệu pháp Statin gần nhất(2 liệu pháp Statin trở lên)
< 4 tuần	3
4 - 12 tuần	1
> 12 tuần hoặc triệu chứng tương tự không tái phát	0
Tổng điểm

---

GIỚI THIỆU

Phản ứng có hại liên quan đến cơ của Statin vẫn là phản ứng có hại quan trọng – một trong những nguyên nhân chính dẫn đến không tuân thủ và/hoặc ngừng điều trị Statin, góp phần gây ra biến cố tim mạch. Bệnh nhân sử dụng Statin liều cao có nguy cơ tổn thương cơ, đặc biệt trên mức liều cao được khuyến cáo. Các hội chứng liên quan đến cơ khi sử dụng statin bao gồm: đau cơ, viêm cơ, yếu cơ, tổn thương cơ. Có thể đánh giá mối quan hệ giữa thuốc và phản ứng có hại của Statin dựa vào thang điểm SAMS-CI.

Điểm	Mối liên hệ giữa triệu chứng cơ và Statin
2 - 6	Không chắc chắn
7 - 8	Có thể
9 - 11	Nhiều khả năng

Để xử trí phản ứng cần ngừng sử dụng statin, đánh giá các nguyên nhân khác có thể dẫn tới phản ứng và xem xét thời gian cải thiện phản ứng. Tùy thuộc vào số điểm SAMS-CI và tình trạng hồi phục sau khi ngừng thuốc, có thể khởi đầu lại bằng statin đã sử dụng với liều thấp hơn, sử dụng chế độ liều cách ngày hoặc chuyển sang loại statin khác.

---

HƯỚNG DẪN

Thang  điểm này:

• Áp dụng cho bệnh nhân có triệu chứng trên cơ mới khởi phát hoặc tiến triển nặng hơn sau khi sử dụng Statin.
• Một liệu pháp Statin bao gồm tất cả các loại Statin với các mức liều và tần suất sử dụng khác nhau, trong đó có loại Statin bệnh nhân đã từng sử dụng, với cùng mức liều hoặc chế độ liều khác.
• Các triệu chứng trên cơ có thể bao gồm: đau nhứt cơ, chuột rút, vận động khó khăn, yếu cơ hoặc cứng khớp.

Khi phiên giải kết quả của thang điểm SAMS-CI cần xem xét đến các nguyên nhân khác có thể dẫn đến triệu chứng trên cơ như:

• Gần đây vận động gắng sức
• Thay đổi bài tập thể dục
• Suy giáp
• Tương tác thuốc với Statin
• Có bệnh đồng mắc
• Bệnh liên quan đến cơ

Khuyến cáo liều Statin

Kê đơn Statin đến liều mục tiêu được khuyến cáo mà bệnh nhân có thể dung nạp được, nên cân nhắc khởi động statin ở liều thấp tăng dần đến mục tiêu, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi. Liều đích phụ thuộc vào mục tiêu cần đạt được của LDL-C. Không nên sử dụng liều vượt quá liều cao được khuyến cáo. Động lực học trong các nghiên cứu cho thấy nồng độ thuốc trong máu ở người châu Á cao gấp 2 lần so với người da trắng(phương Tây - Mỹ) khi sử dụng Rosuvastatin.

Liệu pháp Statin	Mục tiêu giảm LDL-C	Liều mg/ngày
Cường độ cao	≥ 50%	Atorvastatin 40 mg
		Rosuvastatin 20 mg
Cường độ trung bình	30% đến < 50%	Atorvastatin 10 - 20 mg
		Rosuvastatin 5 – 10 mg
		Simvastatin 20 – 40 mg
		Pravastatin 40 mg
		Lovastatin 40 mg
		Fluvastatin XL 80 mg
		Fluvastatin 40 mg
		Pitavastatin 2 – 4 mg
Cường độ thấp	< 30%	Simvastatin 10 mg
		Pravastatin 10 – 20 mg
		Lovastatin 20 mg
		Fluvastatin 20 – 40 mg
		Pitavastatin 1 mg

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Statin liều dùng khuyến cáo ở người châu Á. Trung tâm DI&ADR Quốc Gia.
2. The Statin-Associated Muscle Symptom Clinical Index (SAMS-CI): Revision for Clinical Use, Content Validation, and Inter-rater Reliability
3. The Statin-Associated Muscle Symptom Clinical Index (SAMS-CI): Revision for Clinical Use, Content Validation, and Inter-rater Reliability
4. Điều trị tăng LDL-C. Điều trị rối loạn lipid máu. KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID 2015. Hội tim mạch Việt Nam