Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

 GIỚI THIỆU

Từ viết tắt: KC (khuyến cáo), CLBC (chất lượng bằng chứng)

Nhiễm trùng huyết là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra bởi mất điều hòa đáp ứng cơ thể với nhiễm trùng.  

Thống nhất định nghĩa nhiễm trùng huyết (SEPSIS)
Nhiễm trùng huyết (Sepsis) Rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra bởi sự mất kiểm soát của cơ thể đáp ứng với nhiễm trùng
Rối loạn chức năng cơ quan Tăng lên của điểm đánh giá suy đa cơ quan(Sequential Organ Failure Assessment [SOFA]) ≥ 2 điểm
Sốc nhiễm trùng (Septic Shock) Dùng vận mạch để duy trì HA trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và Lactate > 2 mmol/L trong trường hợp không bị giảm thể tích(đã hồi sức truyền dịch đủ)
Kết quả xấu cho nhiễm trùng huyết (ít nhất 2 trong số sau) quick SOFA ≥ 2 điểm

• Mặc dù phức tạp, sinh lý bệnh của nhiễm trùng huyết liên quan đến một chuỗi các con đường tương tác liên quan đến kích thích miễn dịch,  ức chế miễn dịch, tăng đông máu, và giảm tan cục máu đông. 
• Kiểm soát tim mạch đóng vai trò quan trọng trong điều trị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Hạ huyết áp xảy ra bởi sự suy yếu co mạch của cơ trơn mạch máu dẫn đến dãn mạch ngoại vi. Hồi sức tim mạch đã được chứng tỏ là một yếu tố quan trọng quyết định sự sống còn ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng. 
• Ngoài kiểm soát tim mạch, điều trị nhiễm trùng ban đầu thích hợp cho những bệnh nhân nhiễm trùng huyết cũng thể hiện là một yếu tố quan trọng quyết định đến kết quả điều trị bệnh nhân. 
• Kinh nghiệm lâm sàng đề nghị rằng việc đạt được sự cân bằng dịch âm  sau giai đoạn hồi sức ban đầu và sự ổn định của bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, mang lại lợi ích sống sót thêm.

---

CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết:

• Tiêu điểm: ổ nhiễm trùng, đường vào vi khuẩn
• Yếu tố nguy cơ: già yếu, SGMD, dùng Corticoid, suy cơ quan, ung thư, nghiện rượu,..

Tại khoa cấp cứu: sử dụng thang điểm qSOFA ≥ 2 điểm để kích hoạt sớm gói 1 giờ để điều trị nhiễm trùng huyết. Trường hợp qSOFA < 2 điểm mà SIRS ≥ 2 điểm cần tiếp tục quan sát và đánh giá lại qSOFA.

Tại khoa ICU: thang điểm SOFA tăng lên ≥ 2 điểm giúp xác định cũng như đánh giá mức độ nặng của bệnh.

Thang điểm

Chúng tôi khuyến cáo không nên sử dụng qSOFA so với SIRS, NEWS hoặc MEWS như một công cụ sàng lọc duy nhất cho nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng.

CLBC: trung bìnhKC: mạnh

 SIRS

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) rất có ý nghĩa trong gợi ý tình trạng nhiễm trùng. Tuy nhiên, độ nhạy không cao, đòi hỏi cần dựa vào cả giá trị xét nghiệm nên có thể gây chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị sớm.

 Thang điểm SIRS trong ứng dụng

• Nhiệt độ > 38oC hoặc < 36oC (1đ)
• Nhịp tim > 90 lần/phút (1đ)
• Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg (1đ)
• BC > 12.0 G/L hoặc < 4.0 G/L hoặc BC non > 10% (1đ)

 qSOFA

Thang điểm qSOFA ≥ 2 điểm hiện nay được áp dụng để chẩn đoán nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng đối với bệnh nhân tại phòng cấp cứu giúp triển khai nhanh gói 1 giờ.

 Thang điểm qSOFA trong ứng dụng

• Thay đổi ý thức Glasgow < 15đ (1đ).
  
• Nhịp thở ≥ 22 lần/phút (1đ).
• HA tâm thu ≤ 100 mmHg (1đ).

 SOFA

Thang điểm SOFA ≥ 2 điểm được áp dụng để chẩn đoán nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng đối với bệnh nhân tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). Để sử dụng thang điểm này cần lấy các thông tin: 

• Lâm sàng: Glasgow, MAP, lượng nước tiểu 24 giờ.
• Xét nghiệm: KMĐM (P/F), CTM (TC), Bilirubin TP, Creatinin. 

 Thang điểm SOFA trong ứng dụng

 NEWS và MEWS

Là các thang điểm phát hiện các dấu hiệu cảnh báo sớm được sử dụng trong hệ thống phản ứng nhanh (RRS) và là công cụ chính của đội phản ứng nhanh (RRT), trong thanh điểm này chứa một số chỉ số tương đồng để phát hiện nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. NEWS được áp dụng sàng lọc chung, riêng MEWS là thang điểm được sửa đổi để áp dụng dành riêng cho người lớn.
 Thang điểm NEWS
 Thang điểm MEWS

Cấy máu

Chúng tôi khuyến cáo rằng nên lấy mẫu cấy vi sinh thường quy thích hợp (bao gồm cả máu) trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh ở những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng nếu làm như vậy không gây chậm trễ đáng kể trong việc bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh.

KC: Thực hành tốt nhất

• Cấy máu mọc vi khuẩn là tác nhân gây bệnh giúp chẩn đoán xác định và kháng sinh đồ giúp điều chỉnh kháng sinh trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, tỷ lệ cấy mọc vi khuẩn không cao. 
  
• Kỹ thuật: Lấy máu ở 2 vị trí khác nhau(trong đó 1 vị trí là catheter nội mạch nếu lưu > 48 giờ), cấy: vi khuẩn, nấm. Định danh và làm kháng sinh đồ. 
• Ngoài ra, cần lấy bệnh phẩm là dịch/mủ/phân/ nước tiểu.. của tiêu điểm nhiễm trùng nghi ngờ.
  
• Cấy vi sinh thường quy thích hợp luôn bao gồm ít nhất hai bộ cấy máu (hiếu khí và kỵ khí)

Marker nhiễm trùng

Công thức máu(chỉ số và công thức bạch cầu), CRP hs (mức độ phản ứng viêm toàn thân) và Pro-calcitonin (tăng trong nhiễm: phế cầu, HI, nấm, ký sinh trùng [sốt rét], sốc, chấn thương, phẫu thuật, bỏng, suy thận mạn) là những chỉ số hiện nay vẫn đang được sử dụng phổ biến để theo dõi tình trạng nhiễm trùng.

Pro-calcitonin còn giúp định hướng sử dụng kháng sinh với chỉ số (tham khảo):

• Pro-calcitonin > 5 ng/mL: tiếp tục dùng kháng sinh. 
• Pro-calcitonin < 0,25 ng/L (≤ 0,1 ng/L là tối ưu): ngừng kháng sinh.

Đối với người lớn nghi ngờ nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng procalcitonin cộng với đánh giá lâm sàng để quyết định thời điểm bắt đầu dùng kháng sinh, so với đánh giá lâm sàng đơn thuần.

CLBC: rất thấpKC: yếu

Đối với người lớn được chẩn đoán ban đầu là nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng và kiểm soát nguồn bệnh đầy đủ khi thời gian điều trị tối ưu không rõ ràng, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng procalcitonin VÀ đánh giá lâm sàng để quyết định khi nào nên ngừng kháng sinh so với chỉ đánh giá lâm sàng đơn thuần.

CLBC: thấpKC: yếu

Xem thêm:  ý nghĩa xét nghiệm Procalcitonin (PCT)

---

ĐIỀU TRỊ

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng cần nhập ICU, chúng tôi đề nghị đưa bệnh nhân vào ICU trong vòng 6 giờ

CLBC: thấpKC: yếu

Gói 1 giờ

Hồi sức ban đầu cho nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng:

1. Đo nồng độ Lactate (*).
2. Cấy máu trước khi cho kháng sinh.
3. Cho kháng sinh phổ rộng.
4. Bắt đầu truyền nhanh dịch tinh thể 30ml/kg nếu huyết áp thấp hoặc latate ≥ 4 mmol/L.
5. Thêm thuốc vận mạch nếu trong khi hoặc sau khi hồi sức dịch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg.

(*) đo lại nồng độ Lactate nếu ban đầu cao > 2 mmol/L.

 Checklist gói 1 giờ - Sepsis Bundle (Hour-1 Bundle)

Hồi sức ban đầu

Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng là những trường hợp cấp cứu y tế và chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu điều trị và hồi sức ngay lập tức.

KC: thực hành tốt nhất

Đối với những bệnh nhân bị giảm tưới máu do nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị truyền ít nhất 30 mL / kg dịch tinh thể IV trong vòng 3 giờ đầu của hồi sức.

CLBC: thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị sử dụng các chỉ số động để hướng dẫn hồi sức dịch hơn là khám lâm sàng hoặc chỉ sử dụng thông số tĩnh đơn thuần.

CLBC: rất thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị hướng dẫn hồi sức để giảm lactate huyết thanh ở những bệnh nhân có nồng độ lactate cao hơn là không sử dụng lactate huyết thanh.

CLBC: thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị sử dụng thời gian đổ đầy mao mạch để hướng dẫn hồi sức như một biện pháp bổ sung cho các biện pháp khác của truyền dịch.

CLBC: thấpKC: yếu

Việc sử dụng CVP đơn thuần để hướng dẫn hồi sức bằng dịch truyền không còn có thể hợp lý được nữa bởi vì khả năng dự đoán đáp ứng với tình trạng thiếu dịch khi CVP nằm trong giới hạn tương đối bình thường (8–12 mm Hg) bị hạn chế.
Nhắm đến mục tiêu MAP 85 mmHg dẫn đến nguy cơ loạn nhịp tim cao hơn đáng kể (trừ bệnh nhân THA mãn tính trước đó, nhằm giảm nhu cầu liệu pháp thay thế thận).

Kháng sinh

Đối với người lớn nghi ngờ nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng nhưng nhiễm trùng chưa được xác nhận, chúng tôi khuyên bạn nên tiếp tục đánh giá lại và tìm kiếm các chẩn đoán thay thế và ngừng sử dụng thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm nếu một nguyên nhân thay thế của bệnh được chứng minh hoặc nghi ngờ mạnh mẽ.

KC: thực hành tốt nhất

Đối với người lớn có thể bị sốc nhiễm trùng hoặc khả năng nhiễm trùng huyết cao, chúng tôi khuyến nghị sử dụng thuốc kháng sinh ngay lập tức, lý tưởng nhất là trong vòng 1 giờ sau khi nhận biết.

CLBC: thấpKC: mạnh

Đối với người lớn có khả năng nhiễm trùng huyết mà không bị sốc, chúng tôi khuyên bạn nên đánh giá nhanh khả năng nhiễm trùng so với nguyên nhân không nhiễm trùng của bệnh cấp tính.

KC: thực hành tốt nhất

Đối với người lớn có khả năng nhiễm trùng huyết mà không bị sốc, chúng tôi đề nghị một cuộc thăm dò nhanh chóng có giới hạn thời gian và nếu vẫn còn lo ngại về nhiễm trùng, cho thuốc kháng sinh trong vòng 3 giờ kể từ thời điểm nhiễm trùng huyết lần đầu tiên được phát hiện.

CLBC: rất thấpKC: yếu

Đối với người lớn có khả năng nhiễm trùng thấp và không bị sốc, chúng tôi đề nghị hoãn việc cho kháng sinh trong khi tiếp tục theo dõi chặt chẽ bệnh nhân.

CLBC: rất thấpKC: yếu

Đối với người lớn nghi ngờ nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng procalcitonin cộng với đánh giá lâm sàng để quyết định thời điểm bắt đầu dùng kháng sinh, so với chỉ đánh giá lâm sàng đơn thuần.

CLBC: rất thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng có nguy cơ cao mắc MRSA, chúng tôi khuyến cáo sử dụng thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm có bao phủ MRSA thay vì sử dụng thuốc kháng sinh không có bao phủ MRSA.

KC: thực hành tốt nhất

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng có nguy cơ mắc MRSA thấp, chúng tôi đề nghị (gợi ý) không nên sử dụng thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm có bao phủ MRSA, so với việc sử dụng thuốc kháng sinh mà không bao phủ MRSA.

CLBC: thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng và có nguy cơ thấp đối với các vi sinh vật đa kháng thuốc (MDR), chúng tôi đề nghị (gợi ý) không nên sử dụng 2 thuốc điều trị gram âm điều trị theo kinh nghiệm, so với thuốc 1 điều trị gram âm.

CLBC: rất thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng và có nguy cơ cao mắc các vi sinh vật đa kháng thuốc (MDR), chúng tôi đề nghị nên sử dụng 2 loại thuốc kháng sinh có độ phủ gram âm để điều trị theo kinh nghiệm, so 1 loại thuốc điều trị gram âm.

CLBC: rất thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị không nên sử dụng bao phủ gram âm kép một khi đã biết rõ tác nhân gây bệnh và tính nhạy cảm.

CLBC: rất thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng có nguy cơ nhiễm nấm cao, chúng tôi đề nghị nên sử dụng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm thay vì không dùng liệu pháp kháng nấm.

CLBC: thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng có nguy cơ nhiễm nấm thấp, chúng tôi đề nghị không nên sử dụng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm.

CLBC: thấpKC: yếu

Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng các thuốc kháng vi-rút.

KC: không có đề xuất

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị nên sử dụng truyền beta-lactam kéo dài để duy trì (sau liều tiêm ban đầu) thay vì truyền bolus thông thường.

CLBC: trung bìnhKC: yếu

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo tối ưu hóa các chiến lược liều thuốc kháng sinh dựa trên các nguyên tắc dược động học / dược lực học được chấp nhận và các đặc tính của thuốc cụ thể.

KC: thực hành tốt nhất

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị nên đánh giá hàng ngày để giảm leo thang kháng sinh hơn là sử dụng thời gian điều trị cố định mà không đánh giá lại hàng ngày để giảm leo thang.

CLBC: rất thấpKC: yếu

Đối với người lớn được chẩn đoán ban đầu là nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng và kiểm soát nguồn lây nhiễm đầy đủ, chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp kháng sinh trong khoảng thời gian ngắn hơn hơn là dài hơn.

CLBC: rất thấpKC: yếu

Đối với người lớn được chẩn đoán ban đầu là nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng và kiểm soát nguồn lây nhiễm đầy đủ khi thời gian điều trị tối ưu không rõ ràng, chúng tôi đề nghị sử dụng procalcitonin VÀ đánh giá lâm sàng để quyết định khi nào nên ngừng kháng sinh hơn là chỉ đánh giá lâm sàng đơn thuần.

CLBC: thấpKC: yếu

Xem thêm:  Kháng sinh kinh nghiệm
Xem thêm: Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn
Xem thêm: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
Xem thêm: Phổ kháng sinh
Xem thêm: Nhiễm nấm xâm lấn

Kiểm soát ổ(nguồn) nhiễm trùng

Chúng tôi đề nghị rằng chẩn đoán về mặc giải phẫu cụ thể của nhiễm trùng, cần kiểm soát nguồn lây nhiễm khẩn cấp được xác định hoặc loại trừ càng nhanh càng tốt ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, và mọi can thiệp kiểm soát nguồn (nhiễm trùng) bắt buộc phải được thực hiện càng sớm càng tốt về mặt y tế và lý luận sau khi chẩn đoán được thực hiện (2016).

KC: thực hành tốt nhất

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị nên nhanh chóng loại bỏ các thiết bị tiếp cận nội mạch có thể là nguồn gây nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng sau khi đã thiết lập được các thiết bị tiếp cận mạch máu khác.

KC: thực hành tốt nhất

Vd: dẫn lưu ổ áp xe, cắt bỏ mô hoại tử nhiễm trùng, loại bỏ thiết bị có khả năng bị nhiễm bệnh... Mục tiêu là không quá 6 - 12 giờ sau khi được chẩn đoán. 
Xem thêm: Kiểm soát nguồn lây nhiễm trong việc quản lý nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Liệu pháp truyền dịch

Đối với những bệnh nhân bị giảm tưới máu do nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị truyền ít nhất 30 mL / kg dịch tinh thể IV trong vòng 3 giờ đầu của hồi sức.

CLBC: thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị nên sử dụng các chỉ số động để hướng dẫn hồi sức dịch hơn là khám lâm sàng hoặc chỉ số tĩnh.

CLBC: rất thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị nên sử dụng dịch tinh thể như là dịch truyền đầu tiên để hồi sức.

CLBC: trung bìnhKC: mạnh

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị nên sử dụng dung dịch tinh thể cân bằng (vd, Ringer fundin) thay vì nước muối thông thường (NaCl 0.9%) để hồi sức.

CLBC: rất thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị nên sử dụng albumin ở những bệnh nhân được một lượng lớn tinh thể.

CLBC: trung bìnhKC: yếu

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo không nên sử dụng các dung dịch cao phân tử để hồi sức.

CLBC: caoKC: mạnh

Không có đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng các chiến lược truyền dịch hạn chế so với tự do trong 24 giờ đầu của hồi sức ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng vẫn có dấu hiệu giảm tưới máu và suy giảm thể tích sau hồi sức ban đầu.

Không có đề xuất

Truyền Albumin (5%) thường nhắm đến mục tiêu Albumin > 30 g/L.

Thuốc vận mạch

Đối với người lớn bị sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng norepinephrine làm thuốc đầu tay thay vì các thuốc vận mạch khác.
Chất lượng bằng chứng:
Dopamine: cao
Vasopressin: trung bình
Epinephrine: thấp
Selepressin: thấp
Angiotensin 2: Rất thấp

KC: mạnh

Đối với người lớn bị sốc nhiễm trùng do dùng norepinephrine với mức huyết áp động mạch trung bình(MAP) không đủ, chúng tôi đề nghị nên bổ sung vasopressin thay vì tăng liều norepinephrine.

CLBC: trung bìnhKC: yếu

Đối với người lớn bị sốc nhiễm trùng và mức huýet áp động mạch trung bình(MAP) không đủ mặc dù có norepinephrine và vasopressin, chúng tôi đề nghị nên bổ sung epinephrine.

CLBC: thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị không nên sử dụng terlipressin.

CLBC: thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị sốc nhiễm trùng và rối loạn chức năng tim với giảm tưới máu kéo dài mặc dù tình trạng thể tích và huyết áp động mạch đầy đủ, chúng tôi đề nghị hoặc là bổ sung dobutamine vào norepinephrine hoặc là sử dụng epinephrine một mình.

CLBC: thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị sốc nhiễm trùng và rối loạn chức năng tim với giảm tưới máu kéo dài mặc dù tình trạng thể tích và huyết áp động mạch đầy đủ, chúng tôi đề nghị không nên sử dụng levosimendan.

CLBC: thấpKC: yếu

Những thuốc thường dùng trong sốc nhiễm trùng
	CO	MAP	SVR
I. VẬN MẠCH (mcg/kg/phút)
Norepinephrine 0.051– 0.5 Tối đa: 3.3	-/+	++	+++
Dopamine 5 - 20 Tối đa: 20 - >50	++	+	++
Epinephrine 0.05 - 2	++	++	+++
Phenylephrine 2–10	0	++	+++
Vasopressin 0.03 UI/phút	0	+++	+++
II. TĂNG CO BÓP CƠ TIM, TĂNG NHỊP TIM (inotrope)
Dobutamine 2.5 - 10 Tối đa: 40	+++	-/+	-/0
III. CORTICOSTEROIDS
Hydrocortisone (+/– fludrocortisone 50 mcg hằng ngày) 50 mg mỗi 6 giờ (hoặc 100 mỗi 8 giờ)

Với CO: cung lượng tim, MAP: huyết áp động mạch trung bình, SVR: sức cản mạch máu hệ thống Xem thêm: mcg/kg/phút >> ml/h tính tốc độ truyền(ml/h) khi pha thuốc trong bơm tiêm điện đủ 50ml

Corticosteroids

Đối với người lớn bị sốc nhiễm trùng và cần đang tiếp tục điều trị bằng thuốc vận mạch, chúng tôi đề nghị nên sử dụng corticosteroid đường tĩnh mạch.

CLBC: trung bìnhKC: yếu

• Xét nghiệm nồng độ Cortisol ngẫu nhiên không được chứng minh tính hữu ích ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng có suy thượng thận
• Dùng cho bệnh nhân sốc kháng trị kéo dài trong hơn 1 giờ sau khi hồi sức dịch và vận mạch đủ.
• Xem xét liều Hydrocortisone 50mg/ mỗi 6 giờ hoặc 100mg mỗi 8 giờ (thuốc thay thế 20 mg Hydrocortisone = 5 mg Prednisolone/ Prenisone = 4mg Methyprednisolone/ Triamcinolone = 0.75mg Dexamethasone = 0.6 mg Betamethasone) thời gian điều trị thường 5 - 7 ngày . Giảm liều Steroid khi không còn dùng vận mạch nữa.
• Steroid có thể được chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử điều trị Steroid hoặc rối loạn chức năng tuyến thượng thận
• Lưu ý tác dụng phụ tăng Glucose máu và Natri máu

Truyền máu và chế phẩm máu

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế thay vì chiến lược truyền máu tự do.

CLBC: trung bìnhKC: mạnh

Xem thêm:  chỉ định truyền máu và chế phẩm máu

Globulins miễn dịch

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị không nên sử dụng các globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch.

CLBC: thấpKC: yếu

Lọc máu phương thức siêu lọc, thay huyết tương, hấp phụ

Chúng tôi không đưa ra khuyến nghị liên quan đến việc sử dụng các kỹ thuật lọc máu.

Lọc máu hấp phụ hoặc lọc máu thay huyết tương (bằng NaCL 0.9% hoặc Albumin hoặc huyết tương tương đông lạnh) hoặc kết hợp nhằm loại bỏ nội độc tố hoặc cytokine, không đủ bằng chứng để ủng hộ hoặc chống lại việc sử dụng liệu pháp này. Nghiên cứu sâu hơn là cần thiết đễ làm rõ lợi ích lâm sàng của kỹ thuật lọc máu.

Chống đông

1. Chúng tôi khuyến cáo không nên sử dụng antithrombin để điều trị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng.
   CLBC: trung bình KC: mạnh
2. Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng thrombomodulin hoặc heparin để điều trị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng.

(2016, hiện chưa có cập nhật mới năm 2022)

Việc điều trị nhắm mục tiêu liên quan đến đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) qua đánh giá tổng thể không cho thấy tác dụng có lợi nào đối với tỷ lệ tử vong nói chung với Antithrombin mà còn tăng nguy cơ chảy máu, các thuốc này không được khuyến cáo cho đến khi các thử nghiệm lâm sàng tiếp theo được thực hiện.

Thở máy

Không có đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng mục tiêu oxy bảo tồn ở người lớn bị suy hô hấp giảm oxy máu do nhiễm trùng huyết.

Không có khuyến cáo

Đối với người lớn bị suy hô hấp giảm oxy máu do nhiễm trùng huyết, chúng tôi đề nghị sử dụng oxy mũi dòng cao (HFNO) hơn là thông khí không xâm lấn (NIV).

CLBC: thấpKC: yếu

Không có đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng thông khí không xâm lấn (NIV) so với thông khí xâm nhập cho người lớn bị suy hô hấp giảm oxy máu do nhiễm trùng huyết.

Không có khuyến cáo

Đối với người lớn bị ARDS do nhiễm trùng huyết, chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng chiến lược thông khí thể tích khí lưu thông (Vt) thấp (6 mL/kg), thay vì chiến lược thông khí thể tích khí lưu thông (Vt) cao (> 10 mL/kg).

CLBC: caoKC: mạnh

Đối với người lớn bị ARDS nặng do nhiễm trùng huyết, chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng mục tiêu giới hạn trên cho áp lực bình nguyên(Pplat) là 30 cm H2O, hơn là áp lực bình nguyên (Pplat) cao hơn.

CLBC: trung bìnhKC: mạnh

Đối với người lớn bị ARDS do nhiễm trùng huyết từ trung bình đến nặng, chúng tôi đề nghị nên sử dụng PEEP cao hơn, hơn là PEEP thấp hơn.

CLBC: trung bìnhKC: yếu

Đối với người lớn bị suy hô hấp do nhiễm trùng huyết (mà không có ARDS), chúng tôi đề nghị sử dụng thông khí theo thể tích khí lưu thông (Vt) thấp so với thể tích khí lưu thông (Vt) cao.

CLBC: thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị ARDS nặng do nhiễm trùng huyết, chúng tôi đề nghị nên sử dụng các thao tác huy động phế nang truyền thống.

CLBC: trung bìnhKC: yếu

Khi sử dụng các thao tác huy động phế nang, chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng chiến lược / chuẩn độ PEEP tăng dần.

CLBC: trung bìnhKC: mạnh

Đối với người lớn bị ARDS mức độ trung bình-nặng do nhiễm trùng huyết, chúng tôi khuyến cáo sử dụng thông khí nằm sấp trong hơn 12 giờ mỗi ngày.

CLBC: trung bìnhKC: mạnh

Đối với người lớn bị ARDS từ trung bình đến nặng do nhiễm trùng huyết, chúng tôi đề nghị nên sử dụng các liều bolus NMBA(thuốc chẹn thần kinh cơ) ngắt quãng thay vì truyền NMBA liên tục.

CLBC: trung bìnhKC: yếu

Đối với người lớn bị ARDS nặng do nhiễm trùng huyết, chúng tôi đề nghị nên sử dụng ECMO tĩnh mạch-tĩnh mạch (V-V ECMO) khi thở máy thông thường thất bại tại các trung tâm có kinh nghiệm với cơ sở hạ tầng hỗ trợ việc sử dụng.

CLBC: thấpKC: yếu

Xem thêm: Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS)
Xem thêm: Cai thở máy

An thần và giảm đau

Chúng tôi khuyến cáo rằng giảm thiểu an thần liên tục hoặc ngắt quãng ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết thở máy, nhắm vào các điểm cuối chuẩn độ cụ thể (Thực hảnh tốt nhất) 2016.

Hạn chế sử dụng thuốc an thần giúp giảm thời gian nằm ICU và nằm viện ở bệnh nhân nặng thở máy. Có thể xem xét áp dụng một số chiến lượt sau:

• Sử dụng phác đồ theo dõi theo các thang điểm đánh giá an thần và giảm đau giúp cải thiện kết quả.
• Nên sử dụng an thần ngắt quãng thay vì liên tục
• Sử dụng Opioid đơn độc và tránh sử dụng thuốc an thần
• Sử dụng thuốc tác dụng ngắn như Propofol hoặc Dexmedetomidine thay vì Bezodiazepine
• Phương pháp không dùng thuốc, tiếp cận quản lý đau, kích động và mê sảng.

Xem thêm: An thần, giảm đau, giãn cơ trong thở máy, ICU

Kiểm soát đường máu

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo nên bắt đầu điều trị bằng insulin ở mức đường huyết ≥ 180 mg/dL (10mmol/L).

CLBC: trung bìnhKC: mạnh

 Glucose Control (kiểm soát đường máu trong ICU)

Liệu pháp thay thế thận

Ở người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng và tổn thương thận cấp (AKI), chúng tôi đề nghị nên sử dụng liệu pháp thay thế thận liên tục(CRRT) hoặc ngắt quãng (IRRT).

CLBC: thấpKC: yếu

Ở người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng và tổn thương thận cấp (AKI) mà không có chỉ định chắc chắn cho liệu pháp thay thế thận, chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng liệu pháp thay thế thận.

CLBC: trung bìnhKC: yếu

Xem thêm:  chỉ định thay thế thận

Liệu pháp Bicarbonate

Đối với người lớn bị sốc nhiễm trùng và tăng acid lactic máu do giảm tưới máu, chúng tôi đề nghị không nên sử dụng liệu pháp natri bicarbonat để cải thiện huyết động hoặc để giảm nhu cầu thuốc vận mạch.

CLBC: thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị sốc nhiễm trùng và toan chuyển hóa nghiêm trọng (pH ≤ 7,2) và tổn thương thận cấp tính (điểm AKIN 2 hoặc 3), chúng tôi đề nghị nên sử dụng liệu pháp natri bicarbonat.

CLBC: thấpKC: yếu

Sử dụng Natri bicarbonat không cho thấy cải thiện huyết động và nhu cầu thuốc vận mạch mà còn liên qua đến quá tải dịch và Natri, tăng Latate, PaCO2 và giảm Caxi ion hóa trong huyết tương, nhưng mức độ thì không chắc chắn. 

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng thuốc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trừ khi có chống chỉ định với liệu pháp này.

CLBC: trung bìnhKC: mạnh

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH, vd: Enoxaparine).

CLBC: trung bìnhKC: mạnh

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị không nên sử dụng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng biện pháp cơ học thêm vào dự phòng bằng thuốc, thay vì chỉ dự phòng bằng thuốc đơn thuần.

CLBC: thấpKC: yếu

Xem thêm: Dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân Nội khoa, ICU
Xem thêm: Dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân Ngoại khoa (theo ACCP)

Dự phòng loét dạ dày do stress

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng và các yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, chúng tôi đề nghị sử dụng dự phòng loét do stress.

CLBC: trung bìnhKC: yếu

Xem thêm: Dự phòng xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân ICU

Dinh dưỡng

Đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng có thể được cho ăn qua đường ruột, chúng tôi đề nghị bắt đầu nuôi dưỡng qua đường ruột sớm (trong vòng 72 giờ).

CLBC: rất thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị không nên sử dụng vitamin C đường tĩnh mạch.

CLBC: thấpKC: yếu

Xem thêm: Dinh dưỡng trong HSCC (ICU)

Thiết lập mục tiêu trong chăm sóc

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo nên thảo luận về các mục tiêu chăm sóc và tiên lượng với bệnh nhân và gia đình hơn là không thảo luận như vậy.

KC: thực hành tốt nhất

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, chúng tôi đề nghị giải quyết các mục tiêu chăm sóc sớm (trong vòng 72 giờ) hơn là muộn (72 giờ hoặc muộn hơn).

CLBC: thấpKC: yếu

Đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, không có đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo về bất kỳ tiêu chí tiêu chuẩn cụ thể nào để kích hoạt thảo luận về mục tiêu chăm sóc.

Không có đề xuất

Các nội dung có thể xem xét thảo luận và thống nhất như: cam kết không cố gắng hồi sinh tim phổi (không đặt nội khí quản, không ép tim), ngừng thiết bị hỗ trợ sự sống (ECMO, thở máy,..)...

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sepsis and Septic Shock. Critical Care 2018
2. Uptodate: Sepsic and Septic Shock Graphic 99963 Version 10.0.
3. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
4. PulmCrit- Metabolic sepsis resuscitation: the evidence behind Vitamin C
5. International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021.