🥇WHEN TO OPEN THE PARACHUTE? 🪂
💡🫀VA-ECMO sau NMCT: Giải pháp cứu cánh hay con dao hai lưỡi? Góc nhìn sau 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline
- Hội chứng vành cấp (Acute Coronary Syndrome - ACS) là bệnh cảnh lâm sàng phức tạp. AHA/ACC 2025 vẫn bao gồm 3 thể chính NMCT (STEMI, NSTEMI) và đau thắt ngực không ổn định (UA), với biểu hiện lâm sàng trải dài từ triệu chứng mơ hồ hoặc không triệu chứng, đến sốc tim và ngừng tim [1]. Đáng chú ý, 4-10% ca nhồi máu cơ tim cấp tiến triển thành sốc tim, trong đó 30-40% xuất hiện ngay khi nhập viện, còn 60-70% xảy ra sau đó. Và dù đã có những tiến bộ trong điều trị, tỉ lệ tử vong của sốc tim sau STEMI vẫn duy trì ở mức 40-50% trong suốt một thập kỷ qua [2] !!!
- Về mặt lý thuyết, VA-ECMO được xem như một cây cầu cứu sinh cho bệnh nhân sốc tim. Hệ thống này hút máu TM trung tâm rồi bơm máu đã được oxy hóa trở lại hệ ĐM, giúp duy trì tưới máu các cơ quan trong khi chờ cơ tim hồi phục. Tuy nhiên, nó lại làm tăng hậu tải thất trái, kéo theo tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, tăng áp nhĩ trái gián tiếp và áp lực hệ tuần hoàn phổi[3]. Trong bối cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim, khi vùng nhồi máu lan rộng, suy tim tiến triển, áp lực đổ đầy tăng, dẫn đến một vòng xoắn bệnh lý làm nặng thêm tình trạng sốc tim. Lúc này, VA-ECMO giúp giảm tải tim, giảm tiêu thụ oxy cơ tim, cải thiện tưới máu và hạn chế vùng nhồi máu lan rộng, tạo điều kiện cho cơ tim hồi phục [3].
Tuy nhiên thực tế thì luôn phũ phàng, các nghiên cứu về VA-ECMO trong sốc tim sau nhồi máu cơ tim vẫn còn đang “nhức đầu”- tôi cũng nhức đầu
⚠️ Nhưng thử nghiệm lâm sàng nói gì?
📌 Thử nghiệm ECMO-CS [4]: RCT trên 117 bệnh nhân Sốc tim sau NMCT- chia thành nhóm VA-ECMO (58 bệnh nhân) và nhóm điều trị bảo tồn (59 bệnh nhân)
Với tỉ lệ tử vong sau 30 ngày:
o 50% nhóm VA-ECMO
o 47.5% nhóm điều trị bảo tồn (HR: 1.11; 95% CI: 0.66–1.87).
Nhóm ECMO có nhiều biến cố bất lợi hơn, như chảy máu (31% vs 20.3%) và thiếu máu cục bộ chi (13.8% vs 5.1%).
Tuy nhiên, tỉ lệ PCI/CABG trong cả hai nhóm chỉ khoảng 50%, nên đặt ra câu hỏi về mức độ tối ưu của chiến lược tái tưới máu. Và có 23 bệnh nhân rescue ECMO là từ nhóm bảo tồn nặng quá phải VA-ECMO!!
📌 Do đó, năm 2024 Thiele báo cáo thử nghiệm ECLS-SHOCK [4]: RCT lớn nhất về ECMO trong sốc tim sau NMCT, thực hiện trên 417 bệnh nhân tại 44 trung tâm. Lần này tác giả thực hiện PCI thường quy với PCI >95% ở cả hai nhóm, giúp loại bỏ yếu tố "thiếu tối ưu hóa tái tưới máu".
Kết quả là:
o Tỉ lệ tử vong sau 30 ngày không khác biệt giữa hai nhóm (RR: 0.98; 95% CI: 0.8-1.19).
o Tỉ lệ chảy máu nặng cao hơn ở nhóm ECMO (23.4% vs 9.6%), biến chứng thiếu máu chi cũng cao hơn (11% vs 3.8%)
Dựa trên các bằng chứng hiện tại, VA-ECMO chưa chứng minh được lợi ích sống còn trong sốc tim sau nhồi máu cơ tim. Do đó, Guideline AHA/ACC/SCAI 2025 mới ra lò khuyến cáo “Không khuyến cáo sử dụng thường quy VA-ECMO hoặc IABP ở bệnh nhân sốc tim do nhồi máu cơ tim (Class 3: No Benefit)” [1]
🌱Vẫn nên cân nhắc trong các trường hợp chọn lọc như biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách liên thất, vỡ thành tự do, đứt cơ nhú) khi cần hỗ trợ huyết động trước khi phẫu thuật (Class 2a) hoặc là sốc tim nặng, không đáp ứng với các biện pháp khác, nhưng cần cân nhắc nguy cơ xuất huyết và tổn thương mạch máu. [1]
💡 Vậy là vẫn có thể ứng dụng VA-ECMO cho bệnh nhân sau NMCT. Vậy thì khi nào là thời điểm tối ưu để đặt ECMO?
Xem hình do tác giả Henry vẽ minh họa.
Bung dù sớm quá thì biến chứng, bung dù muộn quá thì suy đa cơ quan. Nên cân nhắc ở từng bệnh nhân, lâm sàng, tuổi, bệnh nền, thời gian low-flow, can thiệp tái tưới máu, công cụ tiên lượng (SAVE score hay IABP-SHOCK II score) có thể giúp cân nhắc và hướng dẫn quyết định có nên hay không. Nhưng dù ở muộn hay sớm, đều có rủi ro. Do đó, chỉ định phù hợp hơn thay vì "cứ sốc tim là đặt ECMO" nhưng cũng đừng quên là vẫn có “Em” đứng phía sau chờ đợi.
-Dobutamine-
-----
Tài Liệu Tham Khảo
1. Chioncel O, Parissis J, Mebazaa A, Thiele H, Desch S, Bauersachs J, et al. Epidemiology, pathophysiology and contemporary management of cardiogenic shock - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2020;22(8):1315-41.
2. Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation.0(0).
3. Fresiello L, Hermens JAJ, Pladet L, Meuwese CL, Donker DW. The physiology of venoarterial extracorporeal membrane oxygenation - A comprehensive clinical perspective. Perfusion. 2024;39(1_suppl):5S-12S.
4. Ostadal P, Rokyta R, Karasek J, Kruger A, Vondrakova D, Janotka M, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock: Results of the ECMO-CS Randomized Clinical Trial. Circulation. 2023;147(6):454-64.
5. Thiele H, Desch S, Zeymer U. Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock. Reply. N Engl J Med. 2024;390(2):190-1.
6. Henry, Timothy D et al. “Extracorporeal Membrane Oxygenation for Cardiogenic Shock: When to Open the Parachute?.” Circulation vol. 147,6 (2023): 465-468. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.063190