1. Đại cương
1.1. Phân loại các thuốc kháng nấm azol
Azol là nhóm các thuốc kháng nấm phổ biến trên lâm sàng, được phát triển từ những năm 1960 và được sử dụng rộng rãi đến hiện nay. Về mặt dược lý, các thuốc kháng nấm azol có thể được chia thành 2 nhóm lớn:
- Nhóm imidazol: fluconazol, miconazol
Phổ kháng nấm hẹp, chỉ tác động trên một số chủng Candida, bao gồm 2 loài C.ablicans và C.tropicalis là 2 loài gây bệnh phổ biến nhất tại Việt nam. Fluconazol có tác động trên Cryptococcus nhưng không tác dụng đối với nấm Asperigullus và các nấm sợi khác.
- Nhóm triazol: itraconazol, voriconazol, posaconazol, isavuconazol
Phổ kháng nấm rộng hơn so với các imidazol trên một số chủng Candida và có tác dụng đối với Aspergillus. Posaconazol có phổ rộng nhất trong các azol, có thể tác dụng trên cả các chủng đã kháng với fluconazol.
1.2. Cơ chế tác dụng:
Các azol có tác dụng kìm nấm bằng cách ức chế CYP450 14α- demethylase của nấm, dẫn đến giảm tổng hợp ergosterol, ngăn chặn tổng hợp màng tế bào nấm. Các azol chỉ có ái lực cao với CYP450 của nấm nhưng ít ảnh hưởng lên CYP450 ở người. Bên cạnh đó, một số azol có thể làm rối loạn tính thấm của màng tế bào nấm và làm tích lũy chất độc 14α-methyl-3,6-diol khiến tế bào nấm ngừng tăng trưởng.
Hình 1. Cơ chế tác động của các nhóm thuốc kháng nấm phổ biến trên lâm sàng
1.3. Chỉ định:
- Điều trị nhiễm nấm Candida xâm lấn hoặc điều trị kinh nghiệm khi nghi ngờ nhiễm nấm Candida xâm lấn trong trường hợp không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với các lựa chọn đầu tay.
- Điều trị nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn (trừ fluconazol).
- Điều trị viêm màng não do Cryptococcus.
- Dự phòng viêm màng não do Cryptococcus ở bệnh nhân có nguy cơ cao tái phát.
- Dự phòng nhiễm nấm Candida xâm lấn ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính kéo dài (bệnh nhân có bệnh máu ác tính điều trị hóa trị liệu hoặc bệnh nhân ghép tế bào gốc)
2. Tương tác thuốc đối với các thuốc kháng nấm azol cần chú ý
Do đặc tính chuyển hóa chủ yếu tại gan thông qua hệ thống cytochrom P450, các thuốc kháng nấm nhóm azol thường chịu ảnh hưởng tương tác với nhiều thuốc khác nhau có liên quan đến hiện tượng cảm ứng hoặc ức chế hệ enzym này.
Fluconazol chuyển hóa ít ở gan và thải trừ chủ yếu qua thận do đó cần lưu ý chức năng thận của bệnh nhân để chỉnh liều. Posaconazol chuyển hóa ít qua gan và thải trừ qua phân. Itraconazol chuyển hóa chủ yếu thông qua CYP3A4 còn voriconazol chuyển hóa mạnh qua hệ CYP2C19 nên có nguy cơ tương tác với rất nhiều thuốc ức chế và cảm ứng enzym này. Ví dụ khi dùng đồng thời rifampicin là chất cảm ứng mạnh hệ CYP, nồng độ các azol có thể rất thấp làm tăng nguy cơ thất bại điều trị. Do hệ enzym CYP2C19 có tính chất đa hình di truyền cao nên nồng độ voriconazol có thể rất khác nhau giữa các bệnh nhân. Do đặc tính chuyển hóa mạnh qua gan, việc thực hiện giám sát nồng độ thuốc trong máu được khuyến cáo với voriconazol và itraconazol để đảm bảo hiệu quả điều trị cũng như hạn chế nguy cơ gặp độc tính. Hầu hết các thuốc kháng nấm azol phổ rộng không hoặc ít thải trừ ở dạng còn hoạt tính qua thận nên không có vai trò trong điều trị Candida đường tiết niệu.
Bảng 1. Tương tác của các thuốc kháng nấm azol với hệ cytochrom P450 gan
