NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ VMNM THEO KINH NGHIỆM Ở TRẺ EM ?

 NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ VMNM THEO KINH NGHIỆM  Ở TRẺ EM ?

1.Điều trị  kháng sinh theo kinh nghiệm VMNM trước đây như thế nào ?

*Tác nhân thường gặp:

+Nhóm tuổi >3 tháng : 2 tác nhân chiếm tỷ lệ cao nhất là Phế cầu và Não mô cầu

+ Dưới 3 tháng : Tỉ lệ trẻ viêm màng não vi khuẩn vẫn còn cao ở lứa tuổi dưới hai tháng tuổi. GBS chiếm tỉ lệ lên đến 50-60% trong số các trường hợp viêm màng não vi khuẩn ở lứa tuổi sơ sinh, Escherichia coli chiếm khoảng 20% và các trực khuẩn Gram âm khác chiếm khoảng 10% [1]. Các tác nhân gây bệnh này thường có nguồn gốc từ đường niệu dục của mẹ

*Kháng sinh theo kinh nghiệm :

-Từ sơ sinh đến 3 tháng: kết hợp 3 loại kháng sinh cefotaxime (hoặc ceftriaxone) + ampicillin (hoặc amoxicillin) + gentamycin

- Trẻ > 3 tháng: cefotaxime (hoặc ceftriaxone) + vancomycin

2.Tác nhân gây VMNM ngoài giai đoạn sơ sinh ?

-Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) : với sự ra đời của PCV7, PCV10, PCV13 cộng hợp, tỉ lệ nhiễm PC xâm nhập đã giảm đáng kể . Tuy nhiên ở VN vắc-xin phế cầu chỉ có trong tiêm chủng dịch vụ do đó Phế cầu vẫn là 1 tác nhân hàng đầu gây bệnh đặc biệt trẻ <5 tuổi . 

-Não mô cầu (Neisseria meningitidis):  6  serogroups VMN do não mô cầu  (A, B, C, X, Y, và W-135) gây bệnh xâm nhập ở người.

Hiện tại vắc-xin não mô cầu cùng chưa có trong TCMR chỉ có dịch vụ

Tại Việt Nam đã có vắc xin phòng ngừa 5 nhóm huyết thanh gây não mô cầu nguy hiểm A, B, C, Y ,W-135 bao gồm:

+Vắc xin Bexsero (Ý): Phòng viêm màng não mô cầu B.

+Vắc xin VA-Mengoc-BC (Cuba): Phòng viêm màng não mô cầu BC.

+Vắc xin Menactra (Mỹ): Phòng viêm màng não mô cầu A, C, Y, W-135.

-Hib (Haemophilus influenzae Type b): Việc đưa vắc-xin chủng ngừa Hib vào TCMR đã làm giảm đáng kể tỉ lệ mắc bệnh. Tuy nhiên ở những trẻ chủng ngừa không đầy đủ vẫn có nguy cơ VMN do Hib, hoặc VMN do các serotypes khác H. influenzae (a, f).

3.Tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay ?

-Mặc dù có sự khác biệt đáng kể về tần suất Phế cầu kháng kháng sinh nhóm beta-lactam giữa các khu vực, và tỉ lệ đề kháng đang tăng ở khắp nơi. Ở US , 25-50% chủng PC gây viêm màng não có 1 số mức độ đề kháng với penicillin , kháng thuốc tương đối (nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) = 0,1-1,0 μg/mL) phổ biến hơn kháng thuốc ở mức độ cao(MIC = 2.0 μg/mL).

-Đề kháng với cefriaxone và cefepime thay đổi, nhưng 1 vài NC có thể tới 25%. Khả năng đề kháng với cephalosporins đã giảm ở US sau khi đưa vào vắc-xin PCV13 do sự giảm bệnh gây bởi serotype 19A ( thường liên quan tới đề kháng)

-Tuy nghiên các cuộc giám sát hiện nay cho thấy tăng tỉ lệ đề kháng vs cephalosporin ở các serotypes non-PCV13

-Ngược lại hầu hết chủng N. meningitidis nhạy với penicillin và cephalosporins. Khoảng 30-40% Hib được phân lập và 10% HI type a sản xuất β-lactamases và do đó kháng ampicillin . Các chủng sx β-lactamase vẫn nhạy với cephalosporins thế hệ 3 và 4.

4.Khuyến cáo kháng sinh theo kinh nghiệm cho trẻ >1 tháng VMNM ?

 -Khuyến cáo KS theo kinh nghiệm khi nghi ngờ VMNM ngoài giai đoạn sơ sinh là : cephalosporin  thế hệ 3 (cefriaxone) + vancomycin

Vì tính hiệu quả của cephalosporins III trong điều trị VMNM do S. pneumoniae, N. meningitidis, và H. influenzae type b nhạy ,cefriaxone (50 mg/kg/liều mỗi 12h) như là 1 phần của phác đồ điều trị ban đầu.

-Dựa trên tỉ lệ đề kháng Phế cầu với cephalosporin , Vancomycin cũng đk khuyến cáo . Hướng dẫn liều vancomycin đã chuyển từ liều dựa trên nồng độ đáy sang AUC/MIC (area under the curve/minimum inhibitory Concentration)

-Mặc dù những dữ liệu lâm sàng hiện tại còn hạn chế, liều vancomycin trong VMN nên đạt mục tiêu AUC/MIC 400-600 mg*h/L  ( trước khi mục tiêu vancomycin đáy  15-20 mg/L)

BN dị ứng với penicillin và cephalosporin có thể điều trị vs meropenem (40mg/kg/liều mỗi 8h), điều trị thay thế khác như :fluoroquinolones hoặc chloramphenicol.  Ngoài ra BN dị ứng có thể đk giải mẫn cảm (desensitized) vs KS ưa thích.

-Nếu nghi ngờ nhiễm  L. monocytogenes ở trẻ nhũ nhi hoặc trẻ thiếu hụt T-lymphocyte , ampicillin (300 mg/kg/ngày, chia mỗi 6h) nên đk cho vì cephalosporins không có tác dụng với L. monocytogenes.Trimethoprimsulfamethoxazole TM có thể điều trị thay thế cho L. monocytogenes.

-BN suy giảm miễn dịch (immunocompromised) và nghi ngờ VMN do gram âm, điều trị ban đầu có thể bao gồm cefepime hoặc meropenem.

📚Những điều cần ghi nhớ :

•Phác đồ điều trị VMNM theo kinh nghiệm hiện tại không còn phân thành 2 nhóm : dưới 3 tháng và >3 tháng , mà là VMNM giai đoạn sơ sinh và ngoài giai đoạn sơ sinh ( >1 tháng)

•Khi điều trị Vancomycin cần định lượng nồng độ đáy và đỉnh khi nồng độ thuốc đã ổn định (thường 1-2h  sau liều 4 Cmax, và trước liều 5 khoảng  30 phút Cmin), sau đó tính AUC/MIC ( với giả định MIC Vanco là 1 mg/L), chỉnh liều Vanco để đạt đk mục tiêu AUC/MIC 400-600 mg*h/L .

• Cần nhớ rằng đang giả định MIC Vanco là 1 mg/L , do đó cần phải có kết quả cấy vi khuẩn (máu hoặc DNT) và xác định được MIC Vancomycin trên kết quả cấy thì việc điều chỉnh liều Vanco mới chính xác.

•Nên chủng ngừa PCV13 vì bảo vệ được nhiều serotype hơn, ngoài ra PCV13 có chứa serotype 19A ( thường liên quan tới đề kháng) sẽ giảm được tỉ lệ PC đề kháng trong VMNM.

•Trẻ đã chích vắc xin Menactra (Mỹ): Phòng viêm màng não mô cầu A, C, Y, W-135. Nên chích thêm vắc xin phòng viêm màng não mô cầu B để có miễn dịch đầy đủ.

BS.NTH

Tài liệu tham khảo :

1.Nelson Textbook of Pediatrics (2-Volume Set) (2024, Elsevier)

2.Uptodate 2024

3.Bài giảng nhi khoa tập 2, ĐH Y Dược TP.HCM ,2020