Nhiễm khuẩn catheter

 

Sinh lý bệnh

Các cơ chế nhiễm khuẩn khác nhau:

• [1] Nhiễm khuẩn catheter tại vị trí đặt (lây lan vi khuẩn ngoài lòng catheter).
• Thường xuất hiện tại thời điểm đặt catheter.
• Nhiễm khuẩn thường xảy ra nhất trong tuần đầu tiên sau khi đặt catheter. (37733310)
• [2] Nhiễm khuẩn trục catheter (catheter hub) với sự lây lan trong lòng ống.
• Thường xảy ra sau 1 tuần đặt catheter. (37733310)
• [3] Nhiễm khuẩn catheter thứ phát.
• [4] Nhiễm khuẩn dịch truyền vào catheter (contaminated infusate).

Yếu tố nguy cơ & Dự phòng

Yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn catheter trung tâm

• Suy giảm miễn dịch (vd: giảm bạch cầu hạt).
• Chỉ số khối cơ thể (BMI) >40. (37733310)
• Vị trí đặt catheter không phải ở tĩnh mạch dưới đòn (vd: tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch đùi).
• Nhiều thao tác với catheter (vd: chỉnh lại vị trí).
• Catheter lọc máu.
• Thời gian lưu catheter kéo dài.

Dự phòng nhiễm khuẩn catheter trung tâm

[1] Tránh sử dụng catheter trung tâm nếu được

• Sử dụng thuốc vận mạch qua đường ngoại vi: Epinephrine và phenylephrine có thể được sử dụng an toàn qua đường ngoại vi. Norepinephrine có thể gây thoát mạch, nhưng sẽ an toàn nếu theo dõi cẩn thận. Những bệnh nhân cần sử dụng vận mạch liều thấp trong một khoảng thời gian ngắn không nhất thiết phải được đặt catheter trung tâm.
• Catheter tĩnh mạch đường giữa (midline catheters): Có thể sử dụng để truyền thuốc vận mạch mà không có bất kỳ nguy cơ nào của catheter trung tâm.

[2] Đặt catheter trung tâm khẩn cấp (catheter “bẩn”)

• Khi cấp cứu, có thể đặt catheter trung tâm nhanh mà không cần phải vô khuẩn hoàn toàn, nhưng phải loại bỏ catheter này trong vòng <48 giờ.
• Nếu một catheter được đặt “bẩn” và bị loại bỏ trong vòng <48 giờ thì điều này sẽ không gây ra CLABSI (nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter trung tâm).

[3] Đặt catheter trung tâm một cách sạch sẽ và tỉ mỉ

• Cân nhắc trì hoãn đặt catheter: Có thể ổn định bệnh nhân ngay lập tức bằng đường truyền vận mạch ngoại vi và/hoặc đường truyền trong xương. Sau đó, có thể đặt catheter trung tâm một cách cẩn thận và gọn gàng.
• Đặt catheter trung tâm với quy trình vô khuẩn hoàn toàn: Sử dụng mũ, khẩu trang, găng tay, phủ săng toàn thân, v.v.
• Sử dụng chlorhexidine: Được chứng minh có hiệu quả hơn povidone iodine trong nhiều tình huống khác nhau.
• Khi đặt catheter trung tâm, đừng rạch một đường lớn bằng dao mổ: Nên tạo một lỗ nhỏ, để vết cắt được đẹp và kín (điều này khiến việc đẩy ống nong cần được mạnh tay hơn một chút). Sử dụng một vết rạch nhỏ sẽ tạo ra vị trí đặt catheter luôn sạch sẽ và khô ráo.
• Sử dụng tĩnh mạch dưới đòn: So với tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn có nguy cơ hình thành huyết khối và nhiễm khuẩn thấp hơn. Vị trí này được khuyến cáo bởi các Hướng dẫn của Hoa Kỳ. (21460264)
• Tránh thao tác hoặc chỉnh sửa catheter quá nhiều: Nếu vị trí catheter không được hoàn hảo nhưng vẫn an toàn, hãy cân nhắc sử dụng nó mà đừng cố gắng sửa chữa nó.

[4] Ngưng sử dụng catheter trung tâm

• Ngưng sử dụng catheter trung tâm ngay khi có thể: Đánh giá và cân nhắc vấn đề này mỗi ngày.
• Chuyển qua sử dụng đường PICC (catheter trung tâm đặt từ đường ngoại vi) đối với trường hợp cần sử dụng dài hạn. PICC có tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp hơn so với catheter trung tâm truyền thống, vì vậy hãy cân nhắc chuyển sang đường PICC sớm hơn.
• Xem xét đặt catheter đường hầm sớm: Đối với những bệnh nhân cần lọc máu dài hạn, nên đặt một catheter lọc máu đường hầm sớm hơn (cho phép loại bỏ catheter lọc máu tạm thời).

Đặc điểm lâm sàng

Thời điểm nhiễm khuẩn catheter

• Nhiễm khuẩn catheter cực kỳ hiếm xảy ra trong vòng <48 giờ sau đặt. Nhiễm khuẩn trước 48 giờ không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán CLABSI (nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm). (37733310)
• Nhiễm khuẩn ít xảy ra trong tuần đầu tiên sau khi đặt đường truyền.

[#1/3] Biểu hiện toàn thân

• Sốt.
• Sốc nhiễm khuẩn.

[#2/3] Triệu chứng tại chỗ

• Có thể bao gồm:
• Đau.
• Đỏ da.
• Mưng mủ (nên nhuộm gram và cấy). (37014953)
• Những dấu hiệu này thường vắng mặt, chúng có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp. (30241718)

[#3/3] Rối loạn chức năng catheter khởi phát muộn

• Rối loạn chức năng catheter ngay sau khi đặt thường phản ánh một biến chứng cơ học (ví dụ: catheter bị xoắn hoặc một số cổng truyền hóa trị bị ép lên thành mạch).
• Nếu catheter trung tâm hoạt động tốt ban đầu, nhưng sau đó bị tắc, điều này có thể củng cố chẩn đoán nhiễm trùng đường truyền. Rối loạn chức năng catheter khởi phát muộn thường phản ánh tình trạng huyết khối, liên quan đến nhiễm trùng.

Chẩn đoán

Cấy máu

• Lấy 2 bộ cấy máu ngoại vi (từ những vị trí khác nhau) và một bộ cấy khác để cấy máu ở cổng xa của catheter.
• Một số bằng chứng cho thấy rằng lấy 2 bộ cấy máu từ 2 lòng khác nhau của catheter có thể làm tăng độ nhạy của chẩn đoán (20455693). Tuy nhiên, việc thu thập nhiều mẫu cấy cũng sẽ làm tăng khả năng dương tính giả do ngoại nhiễm.
• Bốn tình huống có thể xảy ra:
• (1) Cấy máu ngoại vi và trung tâm đều cho kết quả dương tính với thời gian ủ cách nhau <2 giờ: điều này gợi ý vãng khuẩn huyết do nguyên nhân khác (ví dụ, viêm nội tâm mạc). Tuy nhiên, trường hợp này hoàn toàn có thể xảy ra đối với nhiễm khuẩn catheter, vì vậy cần phải đánh giá lâm sàng. Nếu không có tiêu điểm nhiễm khuẩn rõ ràng thì khả năng cao bị nhiễm khuẩn catheter. (29432818)
• (2) Cấy máu catheter trung tâm dương tính đầu tiên, sau đó cấy máu ngoại vi mới dương tính với thời gian ủ cách nhau >2 giờ (DTP). Đây là chẩn đoán khá chính xác về nhiễm khuẩn catheter trung tâm, (~85%) nhưng vẫn cần rà soát các tiêu điểm khác. (15767623)
• (3) Một mẫu cấy máu ngoại vi dương tính, nhưng các mẫu khác âm tính. Trường hợp này gợi ý ngoại nhiễm mẫu cấy máu. ⚠️ Tuy nhiên, các tác nhân gram âm hoặc nấm men cần được giả định là có thật, ngay cả khi chúng chỉ dương tính trong một lần nuôi cấy.
• (4) Cấy đầu catheter dương tính, nhưng cấy máu ngoại vi thì không. Trường hợp này gây ra đôi chút khó khăn. Nó có thể đại diện cho sự ngoại nhiễm, nhưng cũng có thể đại diện cho sự quần cư sớm hoặc nhiễm khuẩn catheter. Cần loại bỏ catheter. Không phải lúc nào cũng cần sử dụng kháng sinh trong tình huống này, cần có sự đánh giá dựa trên bối cảnh lâm sàng (ví dụ: sự hiện diện của thiết bị nội mạch). Nếu tác nhân cấy được là Staph. aureus, Candida spp., Pseudomonas spp., hoặc Acinetobacter spp. thì nên dùng kháng sinh.
• Cấy được các vi khuẩn ở da có độc lực thấp có thể gợi ý nhiễm khuẩn catheter nếu dương tính ở 2 vị trí khác nhau (là chỉ điểm của nhiễm khuẩn huyết hơn là ngoại nhiễm). Các vi khuẩn này bao gồm:
• Tụ cầu coagulase âm tính.
• Coagulase negative staphylococci.
• Corynebacterium spp.
• Bacillus spp.
• Malassezia furfur
• Micrococcus spp.
• Cutibacterium spp. (trước đây: Propionibacterium spp.).
• Kỹ thuật nuôi cấy định lượng cũng có thể được sử dụng để so sánh tải lượng vi khuẩn ở môi trường nuôi cấy ngoại vi và nuôi cấy trung tâm. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh viện đều thiếu những kỹ thuật này. Ngoài ra, DTP (”differential time to positivity” - thời gian chênh lệch dương tính, được định nghĩa là vi khuẩn dương tính ở mẫu cấy máu catheter tối thiểu sớm hơn 2 giờ so với mẫu cấy máu ngoại vi) có thể chính xác hơn so với nuôi cấy định lượng. (17304454)

Cấy đầu catheter

• Cắt đầu catheter và gửi nó đi cấy (sau khi rút catheter).
• Hạn chế của kỹ thuật này:
• i) Cần phải rút catheter.
• ii) Phần đầu catheter có thể bị ngoại nhiễm trong quá trình rút, dẫn đến kết quả “dương tính giả”.
• Cách tiếp cận hợp lý?
• Nhìn chung, không nên cấy đầu catheter (kỹ thuật ưu tiên để chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter là DTP, như đã thảo luận ở trên).
• Đôi khi, có thể cấy đầu catheter trong một số tình huống đặc biệt (vd: không thể cấy máu ngoại vi, không thể rút máu từ catheter do huyết khối).

Procalcitonin

• Các dữ liệu hiện có được tóm tắt ở bảng trên.
• Nồng độ procalcitonin rất thấp có thể hỗ trợ loại trừ vãng khuẩn huyết (vd: procalcitonin <0.3 ng/ml).
• Procalcitonin tăng là dấu hiệu không đặc hiệu (nó có thể đại diện cho nhiễm khuẩn catheter, nhiễm khuẩn ở vị trí khác, hoặc suy thận).
• Sử dụng procalcitonin trong tình huống nghi ngờ nhiễm khuẩn catheter?
• Không nên sử dụng procaltonin để hướng dẫn quyết định khởi trị kháng sinh.
• Procalcitonin thấp có thể được sử dụng để quyết định ngưng kháng sinh (kết hợp với đánh giá lâm sàng).
• Cơ sở bằng chứng ủng hộ procalcitonin hiện nay còn yếu, vì vậy cần diễn giải một cách cẩn thận. Ví dụ, ở một bệnh nhân bị viêm phổi đã biết, procalcitonin sẽ tăng bất kể có nhiễm khuẩn catheter hay không.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Các tiêu chuẩn chẩn đoán không thật sự hữu ích trong quản lý lâm sàng, nhưng sẽ trở nên có ý nghĩa trong việc báo cáo các ca bệnh nhiễm khuẩn.

CLABSI (central line associated bloodstream infection)

• Tiêu chuẩn:
• [1] Đã đặt catheter trung tâm >48 giờ trước khi cấy máu dương tính.
• [2] Không có tiêu điểm khác gây vãng khuẩn huyết hay nấm huyết.
• Đây là một công cụ giám sát dịch tễ học, nó sẽ ước tính quá mức tỷ lệ mới mắc thực thụ.

CRBSI (catheter-related bloodstream infection)

• CRBSI là một tập hợp con của CLABSI.
• Tiêu chuẩn:
• [1] Cần có tiêu chuẩn CLABSI ở trên.
• [2] Có bằng chứng nhiễm khuẩn catheter trên lâm sàng (vd: sốt, tăng bạch cầu, đỏ da tại vị trí đặt catheter, thời gian chênh lệch dương tính).
• Tỷ lệ CRBSI thường không được báo cáo vì tiêu chuẩn này quá phức tạp để có thể dễ dàng áp dụng một cách rộng rãi.

Quản lý

Chiến lược chung

Chỉ định loại bỏ catheter và sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm

• [1] Nhiễm khuẩn catheter xác định:
• Nhiễm khuẩn tại chỗ rõ ràng (vd: mưng mủ).
• Cấy máu dương tính từ vị trí catheter.
• [2] Nghi ngờ nhiễm khuẩn catheter + tăng nguy cơ gây hại khi giữ nguyên catheter tại chỗ, vì:
• Sốc nhiễm khuẩn.
• Có thiết bị nội mạch (vd: máy tạo nhịp, van nhân tạo), hoặc mảnh ghép động mạch mới. Điều này làm tăng nguy cơ lây lan nhiễm khuẩn đến một vị trí khó loại trừ.

Có trường hợp nào có thể giữ nguyên catheter dù bị nhiễm khuẩn không?

• Thỉnh thoảng, ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn cổng hóa chất hoặc catheter lọc máu đường hầm, có thể quản lý bằng kháng sinh (mà không cần loại bỏ catheter). Chỉ nên cân nhắc việc làm này nếu thỏa các điều kiện sau:
• (1) Bệnh nhân không bị sốc nhiễm khuẩn.
• (2) Tác nhân không phải là Staphylococcus, Pseudomonas, một vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc, Candida, Acinetobacter, Micrococcus spp., hoặc Propionibacterium spp.
• (3) Chuyên gia truyền nhiễm đồng ý với chiến lược này.

Có thể thay catheter mới bằng cách luồn guidewire vào catheter cũ hay không?

• Thay catheter bằng cách này đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn về sau (so với đặt một catheter mới). (9267959)
• Lý do việc này làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn:
• i) Gần như không thể vô khuẩn 100%.
• ii) Đường đi từ da vào có thể đã bị nhiễm khuẩn, vì vậy ngay cả khi đạt được quy trình vô khuẩn hoàn hảo, catheter mới có thể bị nhiễm bẩn ngay lập tức bởi vi khuẩn tồn dư.
• Trong kỷ nguyên hiện đại của việc đặt catheter dưới hướng dẫn siêu âm, thay catheter mới thông qua việc luồn wire qua catheter cũ là phương pháp rất đáng dè chừng (việc đặt catheter mới ở vị trí khác nhìn chung có thể được thực hiện một cách an toàn).

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

Các tác nhân gây nhiễm khuẩn catheter

• Vi khuẩn gram dương là phổ biến nhất (~75%):
• Tụ cầu coagulase âm tính (~17-37%).
• Staphylococcus aureus (13%).
• Enterococcus spp. (~14%).
• Trực khuẩn gram âm (~14-20%):
• Klebsiella spp. (8%).
• Escherichia coli (5%).
• Enterobacter spp. (4%).
• Pseudomonas spp. (4%).
• Serratia spp.
• Acinetobacter spp.
• Candida (6-12%). (27573805, 37014953)

Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm thường sẽ bao gồm 2 kháng sinh, với mục tiêu bao phủ MRSA và Pseudomonas:

[#1] Kháng sinh bao phủ tác nhân gram dương kháng thuốc (MRSA)

• Lựa chọn thường dùng:
• Vancomycin 💉
• Daptomycin 💉
• Xem thêm về việc lựa chọn các kháng sinh “đánh” gram dương tại đây.

[#2] Beta-lactam chống Pseudomonas

• Lựa chọn bao gồm:
• Piperacillin-tazobactam 💉
• Cefepime 💉
• Meropenem 💉

[#3] Đôi khi có thể xem xét bao phủ Candida

• Nhìn chung, không khuyến cáo bao phủ Candida theo kinh nghiệm. (32894389)
• Thử nghiệm EMPIRICUS đã cho thấy micafungin theo kinh nghiệm không giúp cải thiện kết cục ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết mắc phải tại ICU, có catheter trung tâm, quần cư Candida, suy đa tạng, và tiếp xúc với nhiều kháng sinh phổ rộng. (27706483)
• Có thể sử dụng một thuốc echinocandin đối với bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ mắc Candida cũng như sốc nhiễm khuẩn nặng. Bao gồm:
• Quần cư Candida ở nhiều vị trí.
• Tiếp xúc kháng sinh phổ rộng kéo dài.
• Nằm ICU >1 tuần.
• Dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch.
• Suy giảm miễn dịch (hóa trị, giảm bạch cầu hạt, ghép tạng, bệnh máu ác tính).
• Loét thủng / dò dạ dày ruột.
• Kháng nấm được lựa chọn ban đầu thường là echinocandin (vd: caspofungin hoặc micafungin).
• Khi nghi ngờ nhiễm Candida máu, xem xét xét nghiệm Beta-D-Glucan.

Thời gian điều trị

Dưới đây là một hướng dẫn sơ bộ về thời gian điều trị nhiễm khuẩn catheter không biến chứng. (32894389)

Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis (SLUG), hoặc Candida spp.

• Quần cư catheter (cấy máu từ catheter dương tính, nhưng cấy máu ngoại vi âm tính): 3-5 ngày.
• Nhiễm khuẩn catheter, không có biến chứng xa: 14 ngày.
• Nhiễm khuẩn catheter, có biến chứng xa: 4-6 tuần.

Enterobacteriaceae, Enterococci, CoNS (tụ cầu coagulase âm tính)

• Quần cư catheter (cấy máu từ catheter dương tính, nhưng cấy máu ngoại vi âm tính): Có thể không cần sử dụng kháng sinh.
• Nhiễm khuẩn catheter, không có biến chứng xa: 7 ngày.
• Nhiễm khuẩn catheter, có biến chứng xa: 4-6 tuần.

Pseudomonas aeruginosa hoặc Acinetobacter baumannii

• Quần cư catheter (cấy máu từ catheter dương tính, nhưng cấy máu ngoại vi âm tính): 3-5 ngày.
• Nhiễm khuẩn catheter, không có biến chứng xa: 7 ngày.
• Nhiễm khuẩn catheter, có biến chứng xa: 4-6 tuần.

Vãng khuẩn huyết kéo dài

(quay lại mục lục)

Kiểm tra khả năng loại bỏ vãng khuẩn huyết

• Kháng sinh kết hợp với rút bỏ catheter thường “làm sạch” máu trong vòng <72 giờ.
• Nên cấy máu lại sau >72 giờ. Kiểm tra khả năng loại bỏ vãng khuẩn huyết đặc biệt quan trọng đối với tụ cầu vàng và enterococcus. Lên đến 1/2 số bệnh nhân bị vãng khuẩn huyết tụ cầu vàng không có sốt. (16338832)

Chẩn đoán phân biệt của vãng khuẩn huyết kéo dài

• Sử dụng không đúng kháng sinh, hoặc không đủ liều kháng sinh.
• Viêm nội tâm mạc.
• Nhiễm khuẩn thiết bị nội mạch (vd: stent tĩnh mạch).
• Viêm tĩnh mạch huyết khối do nhiễm khuẩn huyết.
• Thuyên tắc phổi do nhiễm khuẩn huyết.
• Nhiễm khuẩn thứ phát, ví dụ:
• Nhiễm trùng khớp.
• Viêm tủy xương đốt sống.
• Áp xe lách.
• Nhiễm khuẩn vật liệu cơ học thứ phát.

Thăm dò

• Siêu âm mạch máu để đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu (gợi ý viêm tĩnh mạch huyết khối do nhiễm khuẩn huyết).
• Siêu âm tim qua thành ngực (TTE). Nên cân nhắc siêu âm tim qua thực quản (TEE) nếu: (32894389)
• Tác nhân có xu hướng gây viêm nội tâm mạc (vd: tụ cầu vàng, Enterococcus, Candida).
• Có van cơ học hoặc máy tạo nhịp.
• Bệnh tim cấu trúc hoặc bệnh van tim.
• Tiền sử viêm nội tâm mạc.
• Thăm dò bất kỳ ổ nhiễm khuẩn thứ phát nào.

Điều trị

• Viêm nội tâm mạc cần có liệu pháp cụ thể: 📖
• Viêm tĩnh mạch huyết khối do nhiễm khuẩn huyết có thể hưởng lợi từ heparin kết hợp kháng sinh. (30377625)
• Ổ nhiễm khuẩn thứ phát có thể cần dẫn lưu hoặc loại bỏ.
• Thời gian điều trị kháng sinh thường cần kéo dài đến 4-6 tuần.

Các tình huống cụ thể

Viêm tĩnh mạch huyết khối do nhiễm khuẩn huyết

Chẩn đoán

• Viêm tĩnh mạch huyết khối do nhiễm khuẩn huyết được gợi ý bởi:
• Dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch sâu (vd: đỏ da / sưng nề chi, nổi tĩnh mạch nông).
• Tắc catheter (do huyết khối).
• Nhiễm trùng huyết kéo dài, sốt, hoặc cấy máu dương tính >72 giờ sau khi loại bỏ catheter.
• Thuyên tắc phổi do nhiễm khuẩn huyết (thường gây viêm phổi dạng nốt đa ổ có tạo hang).
• Chẩn đoán phần lớn dựa vào siêu âm thấy huyết khối, kết hợp với cấy máu dương tính kéo dài >72 giờ.

Điều trị

• Phải loại bỏ catheter.
• Có thể có lo ngại rằng việc rút bỏ catheter sẽ làm bong cục máu đông. Tuy nhiên, đây là một nỗi sợ mang tính lý thuyết và không dựa trên bằng chứng. Ưu tiên loại bỏ catheter ngay lập tức để tạo thuận lợi kiểm soát nhiễm khuẩn.
• Liệu pháp kháng sinh cần được kéo dài (vd: 4-6 tuần).
• Có thể chỉ định kháng đông nếu có huyết khối ở tĩnh mạch sâu (tức là DVT).

Nhiễm khuẩn catheter động mạch xâm lấn

Catheter động mạch quay

• Vị trí này dường như có tỷ lệ nhiễm khuẩn cực kỳ thấp.
• Một phân tích gộp cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn là 0.3% (1 trong 333) (24413576). Tuy nhiên, việc xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn thực sự là một thách thức, vì chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter động mạch thường là một chẩn đoán lâm sàng (không có tiêu chuẩn vàng).
• Catheter động mạch quay thường ngừng hoạt động sau một vài ngày, dẫn đến việc chúng bị loại bỏ. Điều này vô tình giúp hạn chế khả năng nhiễm khuẩn từ catheter động mạch quay.

Catheter động mạch nách và đùi

• Catheter động mạch đùi có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn động mạch quay (24413576). Lý do có thể là:
• Khó giữ catheter tại vùng bẹn sạch và khô trong một vài ngày.
• Catheter động mạch đùi thường được lưu lâu hơn catheter động mạch quay, vì có xu hướng hoạt động tốt trong một khoảng thời gian dài.
• Tỷ lệ nhiễm khuẩn của catheter động mạch nách là không rõ ràng. Các catheter tại vị trí này hoạt động tốt trong một khoảng thời gian dài, có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
• Nên đặt catheter động mạch nách và đùi theo quy trình vô khuẩn hoàn toàn, tương tự như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

Nhiễm khuẩn cổng hóa trị

• Điều này không phổ biến nhưng vẫn xuất hiện. Đảm bảo luôn xem xét mọi vật liệu cơ học trong cơ thể bệnh nhân khi đánh giá tiêu điểm gây nhiễm khuẩn huyết.
• Có thể xảy ra ngay cả khi cổng hóa trị chưa được sử dụng.
• Chẩn đoán tương tự như nhiễm khuẩn catheter trung tâm, dựa vào các dấu hiệu sau:
• (1) Nhiễm khuẩn tại chỗ (đỏ, nóng da, đau).
• (2) Cấy máu dương tính (đặc biệt là tác nhân gram dương, nhưng cũng có thể liên quan đến tác nhân gram âm).
• (3) Không có tiêu điểm nhiễm khuẩn khác.
• Đối với những bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn, cần loại bỏ cổng hóa trị ngay để kiểm soát ổ nhiễm:
• Đây là một thủ thuật tại giường tương đối nhỏ, có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ (+/- an thần thức tỉnh).
• Cả phẫu thuật viên và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp hoàn toàn có khả năng thực hiện thủ thuật này. Nếu bệnh nhân đang nặng lên nhanh chóng và cả hai chuyên khoa trên đều không có mặt thì thủ thuật này có thể được thực hiện bởi bất kỳ ai có kỹ năng thực hiện thủ thuật cơ bản.

Các sai lầm cần tránh

• Đừng ngó lơ các kết quả cấy máu cho thấy tác nhân thường gây nhiễm khuẩn catheter (ví dụ: tụ cầu coagulase âm tính hoặc bacillus spp.). Nếu nhiều mẫu cấy dương tính với một trong những vi khuẩn này, điều đó có thể gợi ý nhiễm khuẩn catheter.
• Khi điều trị nhiễm khuẩn catheter, lặp lại cấy máu sau 72 giờ để đảm bảo máu đã được “làm sạch”. Không thể loại bỏ tình trạng vãng khuẩn huyết có thể gợi ý có viêm nội tâm mạc hoặc viêm tĩnh mạch huyết khối do nhiễm khuẩn huyết.

Tài liệu tham khảo

• 15767623 Safdar N, Fine JP, Maki DG. Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection. Ann Intern Med. 2005 Mar 15;142(6):451-66. doi: 10.7326/0003-4819-142-6-200503150-00011 [PubMed]
• 20455693 Guembe M, Rodríguez-Créixems M, Sánchez-Carrillo C, Pérez-Parra A, Martín-Rabadán P, Bouza E. How many lumens should be cultured in the conservative diagnosis of catheter-related bloodstream infections? Clin Infect Dis. 2010 Jun 15;50(12):1575-9. doi: 10.1086/652766 [PubMed]
• 21460264 O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al.; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2011 May;52(9):e162-93. doi: 10.1093/cid/cir257 [PubMed]
• 24413576 O'Horo JC, Maki DG, Krupp AE, Safdar N. Arterial catheters as a source of bloodstream infection: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2014 Jun;42(6):1334-9. doi: 10.1097/CCM.0000000000000166 [PubMed]
• 29432818 Bouzidi H, Emirian A, Marty A, Chachaty E, Laplanche A, Gachot B, Blot F. Differential time to positivity of central and peripheral blood cultures is inaccurate for the diagnosis of Staphylococcus aureus long-term catheter-related sepsis. J Hosp Infect. 2018 Jun;99(2):192-199. doi: 10.1016/j.jhin.2018.01.010 [PubMed]
• 30241718 Rupp ME, Karnatak R. Intravascular Catheter-Related Bloodstream Infections. Infect Dis Clin North Am. 2018 Dec;32(4):765-787. doi: 10.1016/j.idc.2018.06.002 [PubMed]
• 32894389 Timsit JF, Baleine J, Bernard L, et al. Expert consensus-based clinical practice guidelines management of intravascular catheters in the intensive care unit. Ann Intensive Care. 2020 Sep 7;10(1):118. doi: 10.1186/s13613-020-00713-4 [PubMed]
• 35852791 San-Juan R, Ruiz-Ruigómez M, Aguado JM. How to manage central venous catheter-related bloodstream infections due to Gram-negative bacilli? Curr Opin Infect Dis. 2022 Dec 1;35(6):583-588. doi: 10.1097/QCO.0000000000000855 [PubMed]
• 37014953 Baang JH, Inagaki K, Nagel J, Ramani K, Stillwell TL, Mack M, Wesorick D, Mack M, Wesorick D, Proudlock A. Inpatient Diagnosis and Treatment of Catheter-Related Bloodstream Infection [Internet]. Ann Arbor (MI): Michigan Medicine University of Michigan; 2023 Jan. [PubMed]
• 37641510 Stewart AG, Laupland KB, Tabah A. Central line associated and primary bloodstream infections. Curr Opin Crit Care. 2023 Oct 1;29(5):423-429. doi: 10.1097/MCC.0000000000001082 [PubMed]
• 37733310 O'Grady NP. Prevention of Central Line-Associated Bloodstream Infections. N Engl J Med. 2023 Sep 21;389(12):1121-1131. doi: 10.1056/NEJMra2213296 [PubMed]