Bệnh nhân nữ 75 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, suy thượng thận mạn do thuốc, phẫu thuật bướu giáp.
Sau PT bướu giáp thường xuyên khò khè, thở ngáy khi ngủ.
Thời gian gần đây hay khó thở, nhập viện địa phương điều trị 2 tuần không cải thiện rõ > chuyển viện.
Tình trạng lúc nhập viện có một số rối loạn không liên quan đến vấn đề trình bài nên không nêu chi tiết, với huyết động ổn, không tăng lactate máu.
Kali máu ban đầu 1.0 mmol/L. Thông tin cụ thể của điện giải đồ và khí máu như trong hình 1. Ô màu xanh biểu hiện điện giải đồ và KMĐM làm cách nhau khoảng 8 - 12 giờ. Vị trí màu đỏ là giá trị dự đoán vì không làm xét nghiệm KMĐM. Ở đây tôi dùng tham chiếu anion gap = 10 để tính toán HCO3 dự đoán (AG càng thấp thì HCO3 càng cao).
Khoảng 3 ngày đầu bệnh nhân được bù 15 ống kali clorid 10% 10 ml mỗi ngày (+ uống) nhưng kali máu không tăng lên một cách hợp lý.
Điện giải đồ niệu 24 giờ (17/1) được kiểm tra và kali niệu trong khoảng tham chiếu.
Na 554.7 (BT: 120 - 130)
Clo 596.54 (BT: 120 - 140)
Kali 87.5 (BT: 35 - 120)
*Vấn đề: kiềm chuyển hóa và hạ kali máu nặng dai dẳng - cái nào là trứng, cái nào là gà?
A. Phân tích theo hạ kali máu tiên phát:
Hạ kali máu nặng dai dẳng thường có 3 nguyên nhân chính.
1. Mất qua nước tiểu (thận) > loại trừ.
2. Mất qua dịch tiêu hóa > loại trừ (không có bất thường nào ở hệ thống tiêu hóa).
3. Kali vào tế bào > là nguyên nhân tiềm tàng.
- Xét nghiệm tuyến giáp bình thường.
- Không dùng liều cao đồng vận beta-2.
- Chưa ghi nhận liệt chu kỳ.
- Không truyền Insulin.
> Không thấy rõ nguyên nhân gây hạ kali máu nặng dai dẳng.
B. Phân tích theo kiềm chuyển hóa là tiên phát:
Các nguyên nhân gây kiềm chuyển hóa thường gặp được tóm tắt trong hình 2 (nguồn: The ICU book). Nguyên nhân tiềm tàng trong trường hợp này là:
1. Bệnh nhân có được dùng 1 ít lợi tiểu quai nhưng lượng furosemide và lượng nước tiểu chỉ đảm bảo cân bằng dịch mỗi ngày.
2. Sau tăng thán: sau mổ bướu giáp có tình trạng tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược dẫn đến liệt dây thanh và biểu hiện lâm sàng như bệnh nhân này về triệu chứng hô hấp. Kiềm chuyển hoá nặng và dai dẳng dẫn đến hạ kali máu nghiêm trọng không đáp ứng với bù kali thông thường > Hợp lý để suy luận logic tất cả rối loạn trên ca này.
Bệnh nhân được mở khí quản ngày 21/1. KĐMM sau đó cho thấy CO2 giảm (tự thở qua MKQ), HCO3 giảm, và kali trở nên ổn định hơn.