NEW 2024: CẬP NHẬT QUẢN LÝ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN- AGA 2024
Nguồn: Published by Elsevier Inc. on behalf of the AGA Institute. 0016-5085/$36.00 https://doi.org/10.1053/j.gastro.2024.10.038
11 ĐỒNG THUẬN ĐÁNG CHÚ Ý
• ĐỒNG THUẬN 1: không cần thiết tầm soát thường quy huyết khối tĩnh mạch cửa (portal vein thrombosis- PVT) ở bệnh nhân xơ gan còn bù không triệu chứng
• ĐỒNG THUẬN 2: bệnh nhân xơ gan ghi nhận huyết khối tĩnh mạch cửa (PVT) qua siêu âm doppler mạch máu sẽ được chụp CT Scan hoặc MRI để khẳng định chẩn đoán, đánh giá tình trạng ác tính, tình trạng mạn tính, mức độ tắc nghẽn và mức độ lan rộng
• Đồng thuận 3: không cần thiết đánh giá tình trạng tăng đông ở bệnh nhân xơ gan với huyết khối tĩnh mạch cửa nếu không kèm theo thuyên tắc huyết khối nơi khác hoặc bất thường đông máu kèm theo hoặc tiền căn gia đình gợi ý bệnh đông máu
• Đồng thuận 4: bệnh nhân xơ gan với PVT có bằng chứng thiếu máu ruột => khởi động kháng đông sớm nhằm giảm tối đa tổn thương do thiếu máu ruột. Bệnh nhân nên được đánh giá toàn diện bởi các chuyên khoa như tiêu hoá, gan mật, huyết học, hình ảnh can thiệp và ngoại khoa nhằm quản lý tốt nhất.
• Đồng thuận 5: bệnh nhân xơ gan với PVT không gây thiếu máu ruột hoặc PVT gần đây (<6 tháng) ở nhánh tĩnh mạch cửa trong gan, hoặc huyết khối gây tắc nghẽn <50% tĩnh mạch cửa nhánh chính, tĩnh mạch lách hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng => Chụp CT scan theo dõi mỗi 3 tháng cho đến khi huyết khối thuyên giảm
• Đồng thuận 6: bệnh nhân xơ gan với PVT không gây thiếu máu ruột nhưng nếu huyết khối mới phát triển gần đây (<6 tháng) và gây hẹp >50% liên quan nhánh chính tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng => XEM XÉT KHỞI ĐỘNG KHÁNG ĐÔNG. Ở những bệnh nhân có huyết khối ở nhiều hơn 1 mạch máu hoặc huyết khối tiến triển hoặc những người đợi ghép gan hoặc những nguời có tiền căn gia đình có bệnh lý huyết khối sẽ có hiệu quả tái thông cao
• Đồng thuận 7: kháng đông không được khuyến khích ở bệnh nhân xơ gan với PVT mạn tính (> 6 tháng) có tắc nghẽn hoàn toàn và có tuần hoàn bàng hệ
• Đồng thuận 8: bệnh nhân xơ gan với PVT sẽ được nội soi tầm soát dãn tĩnh mạch thực quản nếu không được phòng ngừa bằng ức chế beta trước đó. Việc khởi động kháng đông sớm giúp tăng khả năng tái thông ở bệnh nhân PVT có chỉ định
- Các hướng dẫn quốc tế hiện nay chưa có sự thống nhất về thời gian khởi động kháng đông ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản.
- Hội gan mật Châu Âu (EASL) khuyến cáo trì hoãn khởi động cho đến khi dự phòng (thắt/chích xơ) giãn tĩnh mạch do tăng áp cửa.
- Hội gan mật Hoa Kỳ (AASLD) đưa ra khuyến cáo rất chung chung, khởi động kháng đông càng sớm càng tốt
- BAVENO VII khuyến cáo thắt tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân đang được điều trị với kháng vitamin K
• Đồng thuận 9: kháng vitamin K, heparin trọng lượng phân tử thấp hay thuốc kháng đông đường uống mới (Vitamin K antagonists, low-molecular weight heparin, and direct oral anticoagulants) đều là lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân xơ gan với PVT có chỉ định điều trị. Lựa chọn loại kháng đông được cá thể hoá từng bệnh nhân và dựa vào mức độ xơ gan.
- VKAs, LMHW, hoặc DOACs có thể được xem xét cho bệnh nhân xơ gan CTP A và class B. Trong khi đó LMWH phù hợp ở bệnh nhân xơ gan CTP class C và bệnh nhân với MELD score cao cần ghép gan.
- Kháng đông đường uống trực tiếp đặc biệt apixaban có thể được xem xét ở bệnh nhân xơ gan child A, child B, liều lượng không phụ thuộc INR nên dễ dàng theo dõi.
• Đồng thuận 10: đánh giá tình trạng tái thông bằng CT scan hoặc MRI mỗi 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan với PVT được điều trị kháng đông. Nếu huyết khối cải thiện => tiếp tục cho đến khi ghép gan, nếu không ghép gan tiếp tục cho đến khi tái thông hiệu quả
- Xem xét ngưng kháng đông nếu không tái thông sau 6 tháng. Tỉ lệ tái phát huyết khối sau tái thông hoặc sau ngưng điều trị chiếm # 38% sau 2-5 tháng
- Tiểu cầu <50.000/mm3 tăng nguy cơ chảy máu khi sử dụng kháng đông, cần thận trọng và cá thể hoá từng bệnh nhân
• Đồng thuận 11: tái thông mạch máu tĩnh mạch cửa bằng TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunting) được xem xét ở bệnh nhân xơ gan với PVT có thêm chỉ định cho đặt TIPS như báng bụng kháng trị hoặc vỡ giãn tĩnh mạch chảy máu
