Bệnh nhân có hội chứng vành cấp hay sau PCI theo các guideline quốc tế thường được chỉ định chống ngưng tập tiểu cầu kép, phổ biến nhất là aspirin phối hợp với clopidogrel. Bởi nỗi lo về xuất huyết tiêu hóa nhiều bác sĩ thường kê đơn kèm theo PPI. Tuy nhiên về mặt chuyển hóa, clopidogrel được oxy hóa thông qua nhiều cytochrome trong đó quan trọng nhất CYP2C19 và CYP3A4; nhưng PPI cũng là cơ chất chuyển hóa của CYP2C19 do đó được cho là sẽ cạnh tranh với clopidogrel và làm giảm sản phẩm chuyển hóa của clopidogrel (dạng có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu) dẫn đến tăng biến cố tim mạch.
Trong đo Omeprazole có lẻ là “tội đồ” được nhắc đến nhiều nhất , bệnh nhân điều trị clopidogrel kèm omeprazole cho thấy ngưng tập tiểu cầu cao hơn hẳn khi so sánh với esomeprazole và pantoprazole [1]
Một phân tích gộp năm 2016 cho thấy phối hợp PPI và clopidogrel làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch có ý nghĩa thống kê. Trong đó, biến cố tim mạch chính (major adverse cardiovascular event) (HR 1.28; 95% CI 1.24–1.32); nhồi máu cơ tim (HR 1.51; 95% CI 1.40–1.62) và đột quỵ (stroke (HR 1.46; 95% CI 1.15–1.86) [2]
Một phân tích gộp năm 2018 gồm 27 nghiên cứu (nhiểu loại nghiên cứu) gồm 156283 bệnh nhân cho thấy bệnh nhân dùng PPI với clopidogrel có nguyên cơ biến cố tim mạch chính (RR = 1.22, 95% CI = 1.06–1.396, p = 0.004) và nhồi máu cơ tim (RR = 1.43, 95% CI = 1.24–1.66, p < 0.001) cao hơn khi so với nhóm chỉ sử dụng clopidogrel. Nhưng khi phân tích dưới nhóm chỉ gồm các nghiên cứ RCT cho thấy sử dụng đồng thời PPI và clopidogrel không làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch (RR = 0.99, 95% CI = 0.76–1.28, p = 0.93) [3]. Trong một phân tích gộp năm 2019 gồm 15 RCT với 50366 bệnh nhân; kết quả cho thấy: khi so sánh với nhóm sử dụng PPI với clopidogrel, nhóm sử dụng clopidogrel không kèm PPI có nguy cơ thấp hơn có ý nghĩa về biến cố tim mạch chính (RR = 0.82,95%CI:0.77–0.88); nhồi máu cơ tim (RR = 0.72,95%CI:0.57–0.90), huyết khối tại stent (RR = 0.71,95%CI:0.56–0.92). [4]
Kết luận (của em thông qua những nghiên cứu này): không nên chỉ định thường quy PPI cho bệnh nhân đang sử dụng clopidogrel; nhưng nếu bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, nên chỉ định phối hợp PPI và clopidogrel bởi lợi ích giảm tỷ lệ xuất huyết tiểu hóa cao hơn nguy cơ tăng biến cố tim mạch. Nếu cần phối hợp PPI nên tránh omeprazole và sử dụng easomeprazole hoặc pantoprazole
[1] Sibbing D, et al. 2009, Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel. Thromb Haemost. ; 101: 714–719
[2] Michael A. Serbin et al, 2016, Clopidogrel-Proton Pump Inhibitor Drug-Drug Interaction and Risk of Adverse Clinical Outcomes Among PCI-Treated ACS Patients: A Meta-analysis, Volume 22 Issue (😎
[3] Alexandra Demcsák,, 2018, PPIs Are Not Responsible for Elevating Cardiovascular Risk in Patients on Clopidogrel—A Systematic Review and Meta-Analysis, Front Physiol. 2018; 9: 1550
[4] Jun Pang et al , 2019, Efficacy and safety of clopidogrel only vs. clopidogrel added proton pump inhibitors in the treatment of patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention A systematic review and meta-analysis, Int J Cardiol Heart Vasc. 2019 Jun; 23: 100317