Định nghĩa: Phản ứng bất lợi đe dọa đến mạng sống do thuốc tê cục bộ đi vào tuần hoàn đạt mức đáng kể. Ngộ độc thuốc tê cục bộ (LAST) hiếm và hầu như luôn xảy ra trong vòng vài phút sau khi tiêm thuốc gây tê cục bộ.
Nguyên nhân:
• Tiêm thuốc tê vào tuần hoàn (hoặc phong bế vùng theo đường tĩnh mạch- Bier)
• Nhanh chóng hấp thu thuốc gây tê cục bộ vào vùng có nhiều mạch máu
• Sử dụng liều gây tê cục bộ vượt quá liều tối đa (thường xảy ra khi tiêm dưới da nhiều lần)
• Các thủ thuật liên quan thường gặp: nội soi phế quản, cắt bao quy đầu, chọc hút mỡ. Cân nhắc chẩn đoán này với bất cứ bệnh nhân nào đến từ cơ sở phẫu thuật ngoại trú có ngừng tim
Cơ chế tác dụng
• Tất cả các thuốc gây tê tại chỗ là thuốc chẹn kênh natri
• Lidocaine
- Thuốc chống loạn nhịp nhóm IB
- Tăng nhanh sự xâm nhập vào não gây ra các triệu chứng thần kinh trung ương (CNS) sớm
Dấu hiệu + Triệu chứng
• Các triệu chứng CNS
• Dấu hiệu / Triệu chứng khác
- Tê lưỡi và quanh môi
- Dị cảm
- Bồn chồn
- Ù tai
- Co cứng cơ + run
• Các dấu hiệu / triệu chứng chính
- Co giật- tăng trương lực
- Suy giảm tri giác
- Ngưng thở
- Các triệu chứng thần kinh điển hình xuất hiện trước các triệu chứng tim mạch trong ngộ độc lidocaine
• Triệu chứng tim mạch
• Dấu hiệu sớm: Tăng huyết áp và nhịp tim nhanh
• Dấu hiệu muộn
- Giãn mạch ngoại vi + hạ huyết áp nặng
- Mạch chậm + block AV
- Bất thường dẫn truyền (PR kéo dài, QRS rộng)
- Loạn nhịp thất
- Ngừng tim
- Các triệu chứng tim mạch thường xuất hiện đầu tiên trong ngộ độc bupivacaine
Chẩn đoán phân biệt
• Sốc phản vệ (hiếm gặp)
• Tác dụng phụ của các thuộc chẹn kênh natri khác (tức là thuốc kháng histamin, TCA, cocaine, thuốc sốt rét)
• Lo âu
Điều trị
• Ngăn ngừa độc tính
- Biết + tính liều tối đa của thuốc tê trước khi làm
- Luôn luôn hút trước khi tiêm để đảm bảo không tiêm vào động hay tĩnh mạch
- Hỏi bệnh nhân về các triệu chứng sau khi tiêm
- Cân nhắc khâu hàng loạt vết thương lớn hay xử trí nhiều vết thương để giảm thiểu nguy cơ ngộ độc
• Điều trị cơ bản
- Điều trị ngay nếu có dấu hiệu/triệu chứng bất kỳ xuất hiện ngay sau khi sử dụng tê tại chỗ
- Ngừng tiêm
- Lập đường truyền tĩnh mạch nếu chưa có
- Theo dõi tim mạch liên tục
• Điều trị nâng cao
• Đường thở / hô hấp
- Độc tính làm tăng PC02, giảm oxy huyết và nhiễm toan
- Sử dụng 100% FiO2
- Tăng thông khí
• Trụy tim mạch
- Cân nhắc dùng epinephrine để tăng cung lượng tim và cải thiện trương lực mạch máu ngoại vi
- Cân nhắc truyền bicarbonate cho trường hợp nhiễm toan nặng
- CPR nếu ngừng tim
• Xử trí cơn co giật bằng các thuốc benzodiazepine hơn là dùng propofol vì propofol làm giảm chức năng tim (Goldfrank's 2015)
Liệu pháp nhũ tương Lipid (20% Intralipid)
• Cơ chế tác dụng: không rõ ràng. Có thể hoạt động như bồn chứa lipid, tạo điều kiện phân phối lại thuốc tê tới các cơ quan đích
• Liệu pháp này hiệu quả như nào với lidocaine so với bupivacaine
- Do thời gian bán thải lidocaine ngắn, có thể không cần dùng. Chỉ cần CPR
- Bupivacaine thời gian bán thải dài hơn nên cần dùng liệu pháp lipid
• Liều dùng (Neal 2012, Cao 2015)
- Bolus: 1 - 1,5 ml / kg trong 1 phút
+ Có thể lặp lại liều bolus mỗi 3 phút với liều tổng cộng 3 ml / kg
- Truyền: 0.25 ml / kg / phút
+ Tiếp tục truyền cho đến khi ổn định huyết động, ít nhất 10 phút
+ Có thể tăng truyền đến 0,5 ml / kg / phút nếu tình trạng nặng
- Tiếp tục CPR trong quá trình truyền để lưu thông thuốc
Tóm lại
- Điều cần nhớ trong ngộ độc thuốc tê vẫn là phải phòng ngừa. Biết liều dùng, liều tối đa, luôn rút đốc kim trước khi tiêm và hỏi bệnh nhân về các triệu chứng
- Độc tính Lidocaine thường xuất hiện các dấu hiệu thần kinh đầu tiên. Nếu những triệu chứng này tiến triển, ngừng thuốc, theo dõi và chuẩn bị sẵn thuốc giải độc
- Bupivacaine độc tính có thể bất ngờ và dữ dội. Phải tìm ngay thuốc giải độc
- Liệu pháp lipid có hiệu quả trong ngộ độc thuốc tê. Dùng nó bất cứ khi nào có dấu hiệu của rối loạn huyết động
References:
1. Schwartz DR, Kaufman B. Local Anesthetics. In: Hoffman RS, Howland M, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR. eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. Link
2. Neal JM et al, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2012 version. Reg Anesth Pain Med 2012;37:16–8. PMID: 22189574
3. Cao D et al. Intravenous lipid emulsion in the emergency department: a systematic review. J Emerg Med 2015; 48(3): 387-97. PMID: 25534900