DIGOXIN
1.Ức chế bơm Na-K ATPase:
Digoxin gắn kết tiểu đơn vị alpha của bơm Na-K ATPase trên màng tế bào (gắn kết chủ yếu tại tế
bào tim và có thể ở cơ trơn mạch máu) làm tăng thoáng qua Na+ trong tế bào, điều này làm ngừng
trao đổi Na+ đi vào và Ca2+ đi ra gây tăng Ca2+ nội bào, tăng sức co bóp cơ tim. Một số ứng
dụng từ cơ chế này:
- Digoxin làm tăng phân suất tống máu, giảm áp lực mao mạch phổi bít khi nghỉ và cả khi gắng
sức ở BN suy tim tâm thu. Tuy nhiên người ta quan sát thấy rằng: khi huyết động BN đã được ổn
định ban đầu với thuốc lợi tiểu và ức chế men chuyển thì việc cho Digoxin khẩn cấp thêm vào
không cho thấy cải thiện cung lượng tim và ALMMPB, nên ít có vai trò trong suy tim cấp. Nhưng
sự cải thiện huyết động sẽ đạt được khi sử dụng Digoxin lâu dài, vì vậy nó có vai trò trong suy tim
mạn.
- Ở người có PXTM bình thường hoặc bị suy tim cung lượng cao, mặc dù có tăng thêm sức co
bóp cơ tim nhưng Digoxin không ảnh hưởng trên CLT vì bị trung hòa bởi tình trạng tăng kháng
lực mạch hệ thống (cơ trơn mạch máu), do vậy không có vai trò Digoxin trong các trường hợp
này.
- Ở người có bệnh tim thiếu máu cục bộ, năng lượng ATP cần cho hoạt động bơm Na trong tế
bào cơ tim suy giảm nên hiệu quả của việc dùng Digoxin sẽ kém hơn. Ngoài ra trên thực nghiệm
người ta còn ghi nhận Digoxin có thể gây co thắt mạch vành (thông qua co thắt cơ trơn mạch
vành), đồng thời việc tăng công cơ tim càng thúc đẩy thiếu máu cục bộ cơ tim.
Khi dùng Digoxin lâu dài (ức chế bơm Na lâu ngày), bằng chứng ghi nhận được từ các nghiên
cứu thực nghiệm cho thấy không có sự điều hòa lên của bơm Na, nên hiệu quả của Digoxin vẫn
đạt được khi dùng lâu dài.
2. Ảnh hưởng trên hệ thần kinh tự động và Renin-Angiotensin:
Digoxin còn hoạt động trên thần kinh-thể dịch chứ không chỉ đơn thuần là tăng co bóp cơ tim
Hoạt hóa phó giao cảm:
- Digoxin làm tăng trương lực phó giao cảm trên nút xoang và nút nhĩ-thất gây giảm tần số tim và
chậm dẫn truyền nhĩ-thất, vì vậy được ứng dụng điều trị làm giảm đáp ứng thất trong rung nhĩ.
- Tác dụng tăng trương lực phó giao cảm không ảnh hưởng trên đường dẫn truyền phụ, nên không
dùng Digoxin ở BN nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền qua đường phụ (vì có thể làm tăng tần số
thất)
- Tính hoạt hóa phó giao cảm này cũng giải thích phần nào triệu chứng ngộ độc Digoxin như: buồn
nôn, nôn, chán ăn...
Ức chế giao cảm:
- Digoxin làm tăng sức co bóp, tác động trên thụ thể áp cảm thụ quan (Baroreceptor) làm ức chế
phát xung động thần kinh giao cảm, giảm nồng độ norepinephrine và hoạt tính rennin trong huyết
thanh.
- Điều này xảy ra trước bất kỳ thay đổi huyết động nào và có thể đóng vai trò quan trọng trong suy
tim. Bằng chứng ghi nhận rằng, tại liều thấp tuy không ảnh hưởng trên co bóp, nhưng Digoxin
cũng làm giảm catecholamine, tuy nhiên việc tăng liều để đạt hiệu quả co bóp cũng ít làm thay đổi
thêm tác động trên thần kinh - thể dịch. Vì vậy nó cũng có tác dụng ức chế giao cảm trực tiếp chứ
không chỉ thông qua Baroreceptor.
- Digoxin có tác dụng ức chế giao cảm không mạnh (không tác dụng trực tiếp trên thụ thể giao
cảm như thuốc ức chế β) mà chủ yếu làm chậm nhịp và chậm dẫn truyền AV qua tăng trương lực
phó giao cảm.
3. Giảm phóng thích rennin:
Digoxin làm giảm hoạt động của bơm Na+ tại thận (bơm bài tiết Na+ tại thận) giảm tái hấp thu
Na+ ống xa và gây giảm tiết rennin từ thận. Sự giảm phóng thích rennin sẽ dẫn đến dãn mạch làm
trung hòa bớt cơ chế gây co mạch trực tiếp của Digoxin.
* Ảnh hưởng trên điện sinh lý tim:
là do tác dụng ức chế bơm Na và trên TK tự động của Digoxin
- Tại liều điều trị: Digoxin làm giảm tần số xoang, kéo dài thời kỳ trơ và chậm dẫn truyền AV, tuy
nhiên không ảnh hưởng trên các sợi Purkinje và cơ thất. Liều điều trị Digoxin không làm tăng RLN
khi không có TMCB cơ tim.
- Tại liều gây độc: do ứ Ca nội bào nhiều làm thúc đẩy cơ chế hậu khử cực muộn gây tăng phát
xung tự động sợi cơ nhĩ (không phụ thuộc vào hệ thống TK tự động). Tăng tái cực tự phát thì tâm
trương dẫn đến RLN tự phát nhanh của các sợi Purkinje. Bên cạnh đó nó còn gây bloc AV cao độ
qua trung gian cholinergic . Vì vậy, rối loạn nhịp điển hình của ngộ độc Digoxin thường là nhịp
nhanh nhĩ kịch phát kèm block AV, ngoại tâm thu thất nhịp đôi.
TỔNG QUAN
dùng canxi tĩnh mạch trước đây là chống chỉ định để điều trị tăng kali máu trong nhiễm độc digoxin.
Điều này được dựa trên lý thuyết của Stone Heart: canxi có thể dẫn đến tình trạng không co bóp
không thể đảo ngược, do giãn thì tâm trương do canxi gắn troponin C. Canxi cũng có thể ảnh
hưởng đến loạn nhịp bằng cách gây chậm khử cực.
CƠ CHẾ TÁC DỤNG
Digoxin là một glycoside tim.
glycosid tim gây ức chế bơm Na / K ATPase trên bề mặt của tế bào cơ tim.
Điều này dẫn đến tăng nội bào Na.
-> Làm giảm vận chuyển canxi natri phụ thuộc sự vào ra ở tế bào cơ
-> Tăng nồng độ canxi trong tế bào
-> Tăng lực co cơ và tính tự động
Điều này cũng giảm K đi vào các tế bào bởi bơm Na / K ATPase gây tăng kali máu
glycosid tim cũng ức chế sự hoạt động tại các nút xoang nhĩ và nhĩ thất gây chậm nhịp tim
Điều thú vị, nhiều bằng chứng thực nghiệm gần đây cho thấy rằng glycosid tim cũng tạo nên các
kênh canxi trong lớp lipid kép, có thể hòa nhập canxi vào các tế bào (Arispe et al, 2008).
CĂN CỨ CỦA LÝ THUYẾT 'STONE HEART'
Cơ sở cho giả thuyết của Stone Heart 'bao gồm:
Tác dụng dựa trên cơ chế mô tả ở trên
Canxi làm tăng độc tính của digoxin trong mô hình thực nghiệm ở động vật.
Có những báo cáo cho thấy thời gian dùng canxi và tử vong ở người.
VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CỦA 'STONE HEART'
Nhiều vấn đề chống lại giả thuyết của Stone Heart ':
Có những báo cáo trường hợp sử dụng canxi ở những bệnh nhân ngộ độc digoxin mà không có
bất kỳ tác động xấu nào.
Levine và cộng sự (2011) cho thấy không có bằng chứng liên quan rối loạn nhịp ác tính hoặc tử
vong tăng lên ở những bệnh nhân nhiễm độc digoxin ở người có tiêm canxi tĩnh mạch
Các chống chỉ định dùng IV canxi khi tăng kali máu có ngộ độc digoxin không phải dựa trên bằng
chứng.
Tăng kali máu trong ngộ độc digoxin có xu hướng cải thiện khi digibind - đây là điều trị ban đầu
được lựa chọn.
Dùng Canxi có vẻ an toàn để điều trị tăng kali máu cấp trong nhiễm độc digoxin mãn tính
Bất kể, trong trường hợp nào có tăng kali máu đe dọa tính mạng mà biểu hiện ngộ độc digoxin là
nghi ngờ nhưng chưa được xác nhận, có khả năng cứu sống nhờ tiêm canxi IV nên được tiến
hành vì nguy cơ gây “Stone heart – tim cứng như đá”.
Digoxin có biết, tâm thất nào cho nó hoạt động ở bệnh tim do phổi
(cor-pulmonale)?
Digoxin là một loại thuốc tim mạch kỳ lạ được sử dụng trong hơn một thế kỷ qua.
Cơ chế tác dụng
Tác dụng có lợi của Digoxin là do
Co cơ dương tính
Tác dụng phế vị
Digoxin chặn kênh Na-K-ATPase ở màng tế bào cơ
Điều này gây ra tích tụ các ion Na + bên trong các tế bào. Sự vƣợt quá nồng độ Na,
tạo thuận lợi cho trao đổi Na-Ca.
Nó sẽ giúp bơm nhiều canxi hơn vào tế bào cơ.
Tăng canxi có nghĩa là sự co thắt mạnh mẽ hơn và đó là tính co cơ tích cực (dương
tính) *.
Đây là mô hình đơn giản hóa tác dụng của digoxin. Nên nhớ sự dư thừa canxi đơn
thuần không thể đảm bảo sự co bóp vì nó đòi hỏi các thụ thể cũng phải đầy đủ
Digoxin được sử dụng trong loại suy tim nào?
Digoxin được sử dụng cho cả suy thất trái và suy 2 thất
Digoxin vẫn thường dùng cho suy thất phải vì bất kỳ nguyên nhân nào (bệnh tim
do phổi, PPH, Eisenmenger vv)
Rối loạn digoxin và RV?
Digoxin có khuynh hướng tác động lên cơ tâm nhĩ gây ra các vòng vào lại nhỏ để
quay về nhịp nút xoang sau các rối loạn nhịp nhĩ phức tạp như MAT.
Nó có gây co cơ RV?
RV là một máy bơm thụ động. nhưng không có nghĩa là co cơ là đặc tính đặc
trưng chỉ của LV.
RV phải tạo ra áp lực khoảng 30mmhg để bơm máu vào phổi.
Trong bệnh tim do phổi, RV phải hoạt động chống lại hậu tải khoảng 50-70 mmhg,
làm cho khái niệm co cơ RV quan trọng hơn nhiều.
Kiểm soát tần số ở bệnh nhân rung nhĩ, Digoxin làm giảm tần số tim bằng tác động
phế vị, chủ yếu ở nút AV và ở mức độ nào đó với nút SA. Giảm tần số thất là mục
tiêu chính trong điều trị rung nhĩ và vinh quang này vẫn thuộc về Digoxin
Mặc dù thuốc chẹn beta và verapamil có thể được sử dụng nhƣ tác nhân kiểm soát
tần số, nhƣng có lực co cơ âm làm digoxin chiếm ƣu thế, đặc biệt là ở bệnh nhân
rối loạn chức năng thất nghiêm trọng.
Tuy nhiên, một trong những bất lợi của Digoxin, ít hiệu quả khi giao cảm bị kích
thích như khi gắng sức
Tác dụng của digoxin đối với sự co vách tâm thất?
Digoxin, đơn giản là không biết nó tác dụng ở đâu khi dùng cho bệnh nhân có bệnh
tim do phổi! theo logic sẽ rối loạn thất trái.
Một số người tin rằng cải thiện rối loạn chức năng thất trái ở bệnh tim do phổi
quan trọng hơn việc làm giảm triệu chứng của bệnh nhân
Các thuốc khác làm co RV là gì?
Doubtamine có gây co cơ RV. Điều này có thể do hiệu ứng từ LV chứ không phải
do kích thích RV
Có lẽ cách tốt nhất để cứu RV là làm giảm áp lực động mạch phổi
(Nitric Oxide, Epo prostenol vv)
Thông điệp cuối cùng
Digoxin, thực sự có vai trò hữu ích trong bệnh tim do phổi.
Tuy nhiên, lợi ích rõ ràng hơn trong suy thất phải RV giai đoạn cuối
Vì có khuynh hướng gây loạn nhịp tim phức tạp, nên thận trọng khi điều trị rung
nhĩ do bệnh tim do phổi (hơn ở các dạng AF khác)