MỞ ĐẦU
Năm 2022, tại Hoa Kỳ có hơn 3,66 triệu ca sinh, trong đó có tới 32,2% ca mổ bắt con. Chuyển dạ tắc nghẽn là nguyên nhân thường gặp cho chỉ định mổ bắt con. Mặc dù mổ bắt con có thể cứu sống thai nhi, sản phụ, hoặc cả hai trong những trường hợp cụ thể, tuy nhiên dữ liệu cho thấy tỷ lệ mổ bắt con tăng đáng kể từ năm 1996, nhưng tỷ lệ tử vong của sản phụ và trẻ sơ sinh không giảm theo tương ứng. Mổ bắt con là lựa chọn an toàn nhất cho một số tình trạng như nhau tiền đạo hoặc vỡ tử cung, nhưng đối với hầu hết các thai kỳ có nguy cơ thấp, mổ bắt con làm tăng đáng kể gánh nặng bệnh tật và tỷ lệ tử vong của sản phụ so với sinh ngả âm đạo.
Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) đã công bố hướng dẫn kiểm soát chuyển dạ giai đoạn 9 và giai đoạn II năm 2024 nhằm đưa ra các khuyến cáo về quản lý chuyển dạ tắc nghẽn trong giai đoạn I và II để tối ưu hóa quá trình chuyển dạ. Bài viết tóm tắt những điểm quan trọng trong hướng dẫn đến quý vị đồng nghiệp.
KHÁI NIỆM CHUYỂN DẠ VÀ NGƯNG CHUYỂN DẠ
Chuyển dạ bình thường
Sự bắt đầu của quá trình chuyển dạ theo kiểu truyền thống được đánh dấu bằng các cơn co thắt tử cung đều đặn, đau đớn dẫn đến giãn hoặc/và xóa cổ tử cung. Tuy nhiên, có nhiều định nghĩa khởi phát chuyển dạ khác nhau. Một số nghiên cứu sử dụng thời điểm nhập viện hoặc khám cổ tử cung ban đầu làm điểm bắt đầu.
Chuyển dạ được chia thành ba giai đoạn:
- Giai đoạn I kéo dài từ khi khởi phát chuyển dạ đến khi giãn hoàn toàn cổ tử cung (10 cm) và được chia thành hai pha: pha tiềm tàng (giãn cổ tử cung dần dần) và pha tích cực (giãn cổ tử cung nhanh).
- Giai đoạn II bắt đầu khi cổ tử cung giãn hoàn toàn cho đến khi thai nhi chào đời.
- Giai đoạn II là khoảng thời gian sau khi thai nhi chào đời cho đến khi nhau thai cũng được sổ hoàn toàn ra ngoài.
Chuyển dạ tiềm tàng
Pha chuyển dạ tiềm tàng thay đổi giữa các sản phụ, bất kể số lần sinh nở. Có thể mất hơn 6 giờ để giãn cổ tử cung 4 – 5 cm và mất hơn 3 giờ để giãn cổ tử cung 5 – 6 cm. Ở sản phụ chưa từng sinh nở, thời gian chuyển dạ tiềm tàng thay đổi từ 0.6 đến 6.0 giờ, với bách phân vị thứ 95 có thể kéo dài đến 16 giờ. Do vậy, chuyển dạ tiềm tàng kéo dài có thể được xem là khi pha chuyển dạ kéo dài hơn 16 giờ. Mặc dù chuyển dạ tiềm tàng kéo dài liên quan đến các kết cục bất lợi cho sản phụ và trẻ sơ sinh, hầu hết các các sản phụ đều có thể chuyển sang pha tích cực nếu được kiểm soát hợp lý.
Nếu chuyển dạ không tiến triển, phá ối và/hoặc oxytocin có thể hỗ trợ chuyển pha tích cực. Nên tránh mổ bắt con cho sản phụ có pha tiềm tàng kéo dài chỉ để trấn an sản phụ và bình ổn trạng thái của thai nhi vì chưa có bằng chứng. Đối với sản phụ đang trong quá trình khởi phát chuyển dạ, thuật ngữ "khởi phát chuyển dạ thất bại" nên được sử dụng nếu không có tiến triển trong pha tiềm tàng.
Chuyển dạ tích cực
Theo đường cong chuyển dạ Zhang, chuyển dạ chuyển đổi từ pha tiềm tàng sang pha tích cực khi cổ tử cung giãn được khoảng 6 cm. Đây là xuất phát điểm trung bình, nhưng có thể Mặc dù đây là điểm trung bình, nhưng tốc độ thay đổi tử cung có thể thay đổi rất nhanh khi giãn được khoảng 4 – 6 cm. Tuy nhiên, không nên bắt đầu kiểm soát pha tích cực và ngưng pha tích cực cho đến khi cổ tử cung giãn được 6 cm.
Pha tích cực kéo dài và ngưng pha tích cực
Kéo dài chuyển dạ là quá trình chuyển dạ tiến triển chậm hơn bình thường, trong khi ngưng chuyển dạ là sự ngừng tiến triển của chuyển dạ mặc dù đã cố gắng tăng cường kích thích. Các yếu tố nguy cơ của kéo dài và ngưng chuyển dạ bao gồm chưa từng sinh nở, thai to so với tuổi thai, béo phì, sản phụ lớn tuổi, ngôi thai đầu chỏm sau và không cân xứng đầu chậu. Các rối loạn kéo dài và ngưng chuyển dạ làm tăng nguy cơ kết cục xấu cho sản phụ và trẻ sơ sinh, bao gồm mổ bắt con, nhiễm trùng ối, băng huyết sau sinh, nhiễm toan thai nhi và trẻ sơ sinh phải chăm sóc ở đơn vị chăm sóc tích cực trẻ sơ sinh (NICU).
Kéo dài pha tích cực có thể được định nghĩa là giãn cổ tử cung < 1 cm trong 2 giờ, ngưỡng này có thể thay đổi tùy theo khám cổ tử cung ban đầu và số lần sinh.
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng kéo dài thời gian tăng cường oxytocin có thể giảm tỷ lệ mổ bắt con. Ví dụ, bổ sung thêm 4 giờ oxytocin (tổng cộng 8 giờ) có thể giảm tỷ lệ mổ bắt con từ 35.5% xuống 18% ở sản phụ chưa từng sinh con. Ngược lại, giới hạn giờ bổ sung oxytoxin trong 4 giờ làm tăng gần gấp đôi tỷ lệ mổ bắt con.
Giai đoạn II
Giai đoạn IIcủa chuyển dạ có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm số lần sinh, rặn trễ, gây tê ngoài màng cứng, chỉ số BMI của sản phụ, cân nặng sơ sinh, ngôi thai đầu chỏm sau và vị trí thai khi giãn cổ tử cung hoàn toàn. Sản phụ được gây tê ngoài màng cứng thường có giai đoạn II kéo dài hơn, với ngưỡng phân vị thứ 95 dài hơn khoảng 1 giờ so với sản phụ không được gây tê ngoài màng cứng.
Các nghiên cứu chỉ ra rằng giai đoạn II của chuyển dạ kéo dài liên quan đến việc giảm khả năng sinh ngả âm đạo và tăng nguy cơ biến chứng cho sản phụ và trẻ sơ sinh, như băng huyết sau sinh, rách tầng sinh môn độ ba hoặc độ bốn và bệnh tật ở trẻ sơ sinh.
Hướng dẫn của ACOG năm 2014 đề xuất kéo dài giai đoạn II thêm 1 – 2 giờ đối với phụ nữ đã sinh con và tối đa 3 giờ đối với phụ nữ sinh con lần đầu—nếu có sự tiến triển của thai. Cách tiếp cận này có thể giảm tỷ lệ mổ bắt con nhưng cũng có thể làm tăng nhẹ nguy cơ nhiễm toan ở trẻ sơ sinh, nhập viện NICU và rách tầng sinh môn ở sản phụ.
Nhìn chung, quyết định kéo dài giai đoạn II nên được quyết định sau khi đã thảo luận với sản phụ. Xem xét cả lợi ích của sinh ngả âm đạo và những rủi ro của chuyển dạ kéo dài. Bước tiếp theo trong quản lý giai đoạn II của chuyển dạ cần đảm bảo rằng thai xuống, vì vị trí thai duy trì ở mức 0 trong khi sản phụ vẫn gắng sức rặn là không bình thường.
Khởi phát chuyển dạ
Nếu tình trạng của sản phụ và thai nhi ổn định, nên tránh mổ bắt con khi khởi phát chuyển dạ thất bại trong pha tiềm tàng, nhưng tiếp tục dùng oxytocin ít nhất 12–18 giờ sau khi vỡ màng ối trước khi kết luận khởi phát chuyển dạ thực sự không thành công. Tùy thuộc vào đặc tính lâm sàng, sở thích của bệnh nhân, cân nhắc lợi ích/nguy cơ, quyết định tiếp tục sinh nở sau 18 giờ nên được cá nhân hóa.
Gây tê ngoài màng cứng
Gây tê cục bộ là phương pháp giảm đau rất hiệu quả cho quá trình chuyển dạ. Kết quả của một tổng quan hệ thống cho thấy giảm đau cục bộ trong chuyển dạ không ảnh hưởng đến nguy cơ mổ bắt con.
KIỂM SOÁT KHÓ SINH TRONG GIAI ĐOẠN I CỦA CHUYỂN DẠ
Nhiều chiến lược đã được đề xuất để kiểm soát bất thường trong chuyển dạ giai đoạn I. Vào những năm 1960, O'Driscoll và các đồng nghiệp đề xuất chiến lược kiểm soát tích cực chuyển dạ bao gồm chẩn đoán chuyển dạ theo tiêu chí chuẩn hóa, vỡ màng ối sớm, sử dụng oxytocin cho chuyển dạ kéo dài và chăm sóc 1:1. Một thử nghiệm ngẫu nhiên với quy mô lớn cho thấy kiểm soát tích cực chuyển dạ hỗ trợ rút ngắn thời gian chuyển dạ và giảm tỷ lệ sốt ở sản phụ mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ mổ bắt con. Tuy nhiên, một phân tích gộp lại cho thấy quản lý tích cực không làm giảm đáng kể tỷ lệ mổ bắt con.
Phá ối
Bằng chứng cho thấy phá ối sớm rút ngắn thời gian đến khi sinh. Một nghiên cứu hồi cứu trên sản phụ lần đầu sinh con cho thấy phá ối sớm (trong vòng 1 giờ sau khi rút Foley) làm tăng tỷ lệ sinh ngả âm đạo trong vòng 24 giờ và giảm thời gian kích thích chuyển dạ. Một thử nghiệm ngẫu nhiên cũng cho thấy phá ối sớm (khi bắt đầu truyền oxytocin) rút ngắn thời gian chuyển dạ khoảng 3 giờ so với phá ối muộn mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ mổ bắt con. Kết quả của một tổng quan hệ thống cũng cho thấy phá ối sớm làm giảm thời gian từ kích thích đến khi sinh khoảng 5 giờ mà không tăng nguy cơ mổ bắt con hoặc biến chứng khác.
Như vậy, các bằng chứng cho thấy phá ối là biện pháp hỗ trợ kích thích chuyển dạ làm giảm thời chuyển dạ mà không làm tăng tỷ lệ mổ bắt con hay biến chứng ở sản phụ và trẻ sơ sinh.
Nhiều nghiên cứu đã so sánh phác đồ oxytocin liều cao và liều thấp trong kích thích chuyển dạ. Một tổng quan hệ thống cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa liều cao (≥ 100 mU trong 40 phút đầu và 600 mU trong 2 giờ) và liều thấp (< 100 mU trong 40 phút và 600 mU trong 2 giờ) trong việc sinh ngả âm đạo thành công trong vòng 24 giờ, giảm tỷ lệ mổ bắt con, tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng ở sản phụ hoặc cải thiện kết cục ở trẻ sơ sinh.
Một đánh giá năm 2020 cho thấy ở phụ nữ sinh con lần đầu, oxytocin liều cao có liên quan đến tỷ lệ mổ bắt con thấp hơn so với oxytocin liều thấp. Nghiên cứu hiện nay cho thấy cả phác đồ oxytocin liều thấp và liều cao đều là những phương pháp hiệu quả để quản lý chuyển dạ tích cực, vì không có sự khác biệt đáng kể về kết cục lâm sàng cho sản phụ hoặc trẻ sơ sinh giữa hai phác đồ. Liều tối đa an toàn của oxytocin vẫn chưa được nghiên cứu.
Nhiều biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc có thể giúp tiến triển chuyển dạ trong trường sinh khó. Những biện pháp này bao gồm hỗ trợ tinh thần liên tục, bóng đậu phộng, bù nước, massage tầng sinh môn, ngâm nước, châm cứu, đi bộ và thay đổi tư thế. Tuy nhiên, sự đa dạng trong loại hình và thời điểm can thiệp làm cho việc nghiên cứu lợi ích của các biện pháp này đối với chuyển dạ gặp nhiều khó khăn.
KIỂM SOÁT SINH KHÓ TRONG GIAI ĐOẠN II CỦA CHUYỂN DẠ
Rặn trì hoãn hoặc tức thì
Ở sản phụ sinh con lần đầu được gây tê cục bộ, thời điểm bắt đầu rặn đẻ trong giai đoạn II của chuyển dạ rất quan trọng. Việc trì hoãn rặn đẻ hay "chờ rặn" cho phép các cơn co bóp tử cung hỗ trợ đưa thai nhi xuống và có thể giảm nỗ lực của sản phụ. Một phân tích tổng hợp cho thấy việc trì hoãn rặn đẻ tăng nhẹ tỷ lệ sinh ngả âm đạo, rút ngắn thời gian rặn tích cực nhưng làm kéo dài giai đoạn II của chuyển dạ thêm gần 1 giờ. Một thử nghiệm khác tại Hoa Kỳ không cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ sinh ngả âm đạo giữa rặn đẻ ngay lập tức và trì hoãn, nhưng nghiên cứu đã phải ngưng sớm vì tỷ lệ chảy máu sau sinh, nhiễm trùng ối và nhiễm toan sơ sinh tăng cao ở nhóm sản phụ rặn đẻ trì hoãn.
Những phát hiện này ủng hộ việc bắt đầu rặn đẻ ngay sau khi giãn cổ tử cung hoàn toàn để tránh các kết quả bất lợi. Việc trì hoãn rặn chưa được nghiên cứu ở những phụ nữ đã sinh con trước đó hoặc không được gây tê cục bộ.
Thời điểm thực hiện xoay thủ công trong giai đoạn II của chuyển dạ là đề tài gây nhiều tranh cãi. Một số bác sĩ chọn xoay sớm trong khi nhóm bác sĩ khác chờ xem liệu có xảy ra xoay tự nhiên trong quá trình sản phụ rặn đẻ hay không.
Một đánh giá hệ thống cho thấy xoay thủ công sớm hỗ trợ rút ngắn giai đoạn hai nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ sinh ngả âm đạo. Bằng chứng cho thấy xoay thủ công từ vị trí chẩm sau hoặc chẩm ngang sang chẩm trước có thể giảm tỷ lệ mổ bắt con và sinh dụng cụ mà không làm tăng nguy cơ cho sản phụ hoặc trẻ sơ sinh.
KIỂM SOÁT NGƯNG CHUYỂN DẠ
Ngưng pha tích cực của chuyển dạ
Bằng chứng cho thấy mặc dù một số sản phụ có thể sinh ngả âm đạo sau giai đoạn I của chuyển dạ bị kéo dài, nhưng nguy cơ biến chứng cho sản phụ và trẻ sơ sinh lại tăng cao, bất kể sinh ngả âm đạo hay mổ bắt con. Khi chẩn đoán pha tích cực của chuyển dạ kéo dài, quyết định tiếp tục chuyển dạ hoặc tiến hành mổ bắt con nên được đưa ra sau khi thảo luận với bệnh nhân. Nếu sản phụ được chẩn đoán ngừng chuyển dạ trong pha tích cực, mổ bắt con được chỉ định.
Ngưng giai đoạn II của chuyển dạ
Mổ bắt con là một lựa chọn cho sản phụ bị ngưng chuyển dạ giai đoạn II. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu cho thấy tỷ lệ viêm nội mạc tử cung cao hơn hơn sau mổ bắt con trong giai đoạn II so với giai đoạn I (4,25% so với 1,52%). Một nghiên cứu khác cho thấy nguy cơ mở rộng vết mổ tử cung tăng đáng kể khi mổ bắt con trong giai đoạn II. Những phát hiện này rất quan trọng cho việc lên kế hoạch phẫu thuật và huy động nguồn lực cần thiết.
Cả sinh ngả âm đạo có hỗ trợ và mổ bắt con đều là các phương pháp điều trị dựa trên bằng chứng cho các sản phụ bị ngưng chuyển dạ trong giai đoạn II.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bài viết được lược dịch từ nguồn: First and Second Stage Labor Management: ACOG Clinical Practice Guideline No. 8. Obstet Gynecol. 2024 Jan 1;143(1):144-162. doi: 10.1097/AOG.0000000000005447