Tăng natri máu
Source: The Internet Book of Critical Care
Kiểm soát tăng natri máu thường quy tại ICU
(#0) Nếu bệnh nhân tỉnh táo, khát, và có thể uống được — động viên bệnh nhân tự uống nước. Nếu không:
(#1) Xác định nồng độ natri mục tiêu trong 24 giờ tới:
Nếu nồng độ natri ở khoảng 140-152 mM: nhắm mục tiêu 140 mM.
Nếu nồng độ natri >152 mM: nhắm mục tiêu làm giảm 12 mM từ giá trị hiện tại.
(#2) Tính toán lượng nước tự do cần thiết để đạt được nồng độ natri mục tiêu:
Sử dụng MDCalc hoặc một ứng dụng tương tự.
(#3) Truyền toàn bộ lượng nước trong 24 giờ:
Nếu được, cung cấp nước qua đường tiêu hóa.
Nếu không, cung cấp nước ở dạng Dextrose 5% hoặc Dextrose 2.5% tĩnh mạch. Theo dõi nồng độ gluocse máu và điều trị tăng đường huyết khi cần.
(#4) Kiểm tra điện giải đồ mỗi 12 giờ để đảm bảo nồng độ natri giảm đủ.
Tại sao tăng natri máu lại quan trọng ở ICU
Tăng natri máu rất phổ biến tại ICU (22762930). Nó thường tiến triển trong quá trình nằm ICU do cung cấp nước tự do không đủ (có thể xem là một tai biến y tế trong môi trường chăm sóc tích cực).
Tăng natri máu không hề lành tính:
Tăng natri máu gây khát nghiêm trọng. Đặc biệt ở những bệnh nhân thở máy, trạng thái khát có thể khiến bệnh nhân kích động và “đau khổ” (và được điều trị không thích hợp bằng thuốc an thần hoặc chống loạn thần).
Tăng natri máu có thể gây mê sảng, từ đó làm kéo dài thời gian thở máy và thời gian nằm ICU.
Tăng natri máu phải luôn được kiểm soát kịp thời.
Tăng natri máu không được điều trị là dấu hiệu đặc trưng của việc chăm sóc ICU nghiệp dư, kém chất lượng (10397213).
Tăng natri máu thường sẽ không tự cải thiện (nó đại diện cho sự thiếu hụt nước có xu hướng “tệ” hơn theo thời gian).
Thậm chí tăng natri máu mức độ nhẹ (vd: 146-148 mEq/L) cũng có thể khiến bệnh nhân “không thoải mái” và không được phép “ngó lơ”.
Nguyên nhân gây tăng natri máu
Lượng nước tự do nạp vào không đủ
Mỗi người đều cần ~1 lít nước/ngày (nhiều hơn nếu sốt, thở nhanh).
Các nguyên nhân phổ biến khiến lượng nước uống không đủ:
Không thể tiếp cận và uống nước (vd: bệnh nhân suy nhược hoặc mê sảng).
Không thể cung cấp đủ lượng nước tự do cho bệnh nhân thở máy.
Mất nước qua đường tiêu hóa
Thường gặp nhất là tiêu chảy.
Nôn hoặc mất qua các đường khác (vd: qua sonde dạ dày, lỗ dò tiêu hóa).
Sử dụng các thuốc nhuận tràng thẩm thấu (vd: lactulose đối với bệnh não gan).
Mất nước qua thận
Lợi niệu:
Lợi tiểu quai (vd: furosemide).
Lợi niệu thẩm thấu: tăng đường huyết, mannitol.
Đái tháo nhạt trung ương:
Xuất huyết nội sọ.
Chấn thương não, u, hoặc phẫu thuật.
Viêm màng não.
Thoát vị não, chết não.
Đái tháo nhạt do thận:
Sử dụng lithium dài hạn.
Amphotericin.
Tăng canxi máu, hạ kali máu.
Đa niệu sau hoại tử ống thận cấp hoặc sau tắc nghẽn đường niệu.
Suy thận mạn.
Ngộ độc natri (không phổ biến)
Truyền quá nhiều ống bicarbonate ưu trương khi cấp cứu.
Sử dụng NaCl ưu trương quá mức.
Uống natri (vd: uống nước tương hoặc nước biển).
Đánh giá nguyên nhân
Kiểm tra bệnh án hoặc bệnh sử có thể tiết lộ nguyên nhân
Xem lại bilan dịch vào/ra: Có tiểu nhiều hoặc mất dịch qua đường tiêu hóa không?
Bệnh nhân có đang được cung cấp đủ nước không?
Có loại thuốc nào gây tăng natri máu không? (vd: lactulose, mannitol, bicarbonate)
Có bệnh lý nào cụ thể gây tăng natri máu không? (vd: tăng đường huyết đáng kể, chết não)
Bệnh nhân có sử dụng lithium dài hạn trong quá khứ? Một số bệnh nhân bị đái tháo nhạt một phần mạn tính (chronic partial diabetes insipidus), họ bù trừ bằng cách uống rất nhiều nước tại nhà. Nếu bệnh nhân bị đặt NKQ và thở máy, họ sẽ mất khả năng bù trừ này và tiến triển tăng natri máu.
Xét nghiệm & Đáp ứng với DDAVP
(1) Áp lực thẩm thấu niệu đôi khi giúp xác định chẩn đoán đái tháo nhạt:
Đáp ứng bình thường của thận đối với tăng natri máu và bảo tồn nước và sản xuất nước tiểu cô đặc (vd: >>300 mOsm).
Không có nước tiểu cô đặc gợi ý đái tháo nhạt (vd: ALTT niệu <300 mOsm, hoặc tỷ trọng nước tiểu <1.010).
(2) DDAVP (desmopressin) ngoại sinh sẽ làm giảm lượng nước tiểu và làm tăng ALTT niệu ở những bệnh nhân bị đái tháo nhạt trung ương. Ngoài ra, DDAVP ngoại sinh có rất ít tác động ở những bệnh nhân bị đái tháo nhạt do thận.
Điều trị
Giải quyết nguyên nhân đặc hiệu
Điều trị hầu hết các nguyên nhân gây tăng natri máu bao gồm điều trị tổng quát (các rối loạn tiềm ẩn) và chăm sóc hỗ trợ (vd: bù nước và chất điện giải bị mất). Các tình huống sau đây yêu cầu sự quản lý nâng cao hơn.
Đái tháo nhạt trung ương
Phương pháp điều trị đơn giản nhất có lẽ là desmopressin (DDAVP) 2 mcg tĩnh mạch mỗi 8 giờ. Đây là cách làm hiệu quả giúp thận giữ nước tự do. Tuy nhiên, lưu ý rằng nếu dịch được cung cấp quá mức, bệnh nhân sẽ tiến triển hạ natri máu.
Phương pháp thay thế: Truyền vasopressin 0.001-0.01 UI/ph, chuẩn độ cho đến khi lượng nước tiểu giảm xuống mức tương đối bình thường. Cách làm này có ưu điểm là chuẩn độ được, vì vậy có thể ngưng nếu hạ natri máu xảy ra. Tuy nhiên, sử dụng vasopressin cần một catheter trung tâm và việc định liều có thể khó khăn.
Đái tháo nhạt do thận
Bệnh nhân có thể có nhu cầu nước tự do cao mạn tính (vd: đái tháo nhạt do thận mạn tính do lithium). Thành tố quan trọng nhất trong điều trị chỉ đơn giản là cung cấp đủ nước tự do để bù đắp cho lượng mất.
Lợi tiểu thiazide có thể hữu ích thông qua việc gây giảm thể tích tuần hoàn nhẹ, từ đó kích thích sự tái hấp thu nước ở ống lượn gần.
Tốc độ giảm natri máu tối ưu
Tăng natri máu mạn tính
Nhu mô não sẽ thích ứng với tình trạng tăng natri máu trong khoảng 2 ngày. Việc làm hạ natri máu quá nhanh về mặt lý thuyết có thể gây phù não và tụt kẹt.
Cách tiếp cận truyền thống là nhắm mục tiêu hạ natri xuống 12 mEq/L trên ngày (0.5 mEq/L/giờ). Tuy nhiên, một số tác giả khuyến cáo gấp đôi tốc độ trên (1 mEq/L/giờ) (24559470). Cả 2 lựa chọn đều có vẻ tùy tiện như nhau.
Ở những bệnh nhân trên ~40 tuổi, không có bằng chứng chắc chắn nào cho thấy việc điều chỉnh natri nhanh chóng sẽ gây hại.
Các nghiên cứu hồi cứu thật ra cho thấy mối liên quan giữa việc điều chỉnh natri chậm với kết cục xấu (24559470, 21358313).
Dường như không có nghiên cứu ca lâm sàng nào về những bệnh nhân bị thoát vị não do điều chỉnh natri quá mức (không giống như điều chỉnh quá mức tình trạng hạ natri máu, trong đó có nhiều nghiên cứu ghi nhận tác hại từ quá trình hủy myelin do thẩm thấu). Một nghiên cứu ca lâm sàng đã mô tả một bệnh nhân có nồng độ natri giảm 20 mEq/L trong hai giờ nhờ lọc máu mà không gặp bất kỳ vấn đề gì (25431600).
Những bệnh nhân có nguy cơ cao bị phù não:
Những bệnh nhân trẻ tuổi hơn (đặc biệt là phụ nữ tiền mãn kinh), nhóm bệnh nhân này có rất ít không gian trống trong hộp sọ.
Những bệnh nhân đang có bệnh lý thần kinh và phù não trước đó.
Kết luận?
Nhắm mục tiêu giảm nồng độ natri 12 mM mỗi ngày ở hầu hết bệnh nhân bị tăng natri máu mạn có vẻ hợp lý.
Đối với những bệnh nhân >>40 tuổi không có bệnh lý thần kinh, đừng lo lắng về việc vượt quá con số 12 mM/ngày. Cho đến hiện nay, vấn đề phổ biến nhất là giảm natri quá chậm.
Tăng natri máu cấp
Tăng natri máu cấp là sự tiến triển tăng natri máu trong <<48 giờ, nên được điều trị nhanh chóng (nhu mô não sẽ không có thời gian để thích ứng nên không có nguy cơ phù não).
Tốc độ điều chỉnh an toàn chưa được biết rõ. Đối với những bệnh nhân biểu hiện rối loạn thần kinh do tăng natri máu cấp, điều chỉnh natri nhanh chóng có lẽ an toàn hơn (để bệnh nhân tăng natri máu trong thời gian dài có thể gây nguy cơ hủy myelin do thẩm thấu!).
Trong một nghiên cứu ca lâm sàng “hoành tráng”, một bệnh nhân nam 19 tuổi uống một lít nước tương và tiến triển tăng natri máu cấp với natri 196 mM, co giật và hôn mê. Bệnh nhân được điều trị bằng 6 lít nước tự do trong 30 phút và hồi phục tốt sau đó (23735849).
Đối với những bệnh nhân bị tăng natri máu cấp và thiểu niệu, có thể cần lọc máu để điều chỉnh nhanh nồng độ natri (mà không “ép” bệnh nhân phải nhận một lượng lớn nước tự do).
Bồi phụ nước tự do
Liệu pháp tùy ý vs. Liệu pháp hướng mục tiêu
Nền tảng trong kiểm soát tăng natri máu là bồi phụ nước tự do. Có 2 chiến lược giúp đạt được điều này:
Chiến lược tùy ý (ad librium): Đối với những bệnh nhân tỉnh táo bị tăng natri máu nhẹ - trung bình, biểu hiện khát và có thể uống được, cách điều trị tốt nhất là cho bệnh nhân thoải mái uống nước. Cách làm này rất dễ dàng và hiệu quả.
Chiến lược hướng mục tiêu (goal-directed): Đối với những bệnh nhân hôn mê hoặc hạ natri máu nặng, tính toán lượng nước cần và theo dõi. Phần còn lại của chương này mô tả cách thực hiện chiến lược này.
Tính toán lượng nước cần trong 24 giờ
(1) Tính toán lượng nước tự do cần thiết để giảm nồng độ natri hiện tại của bệnh nhân xuống mức natri mục tiêu mong muốn vào ngày hôm sau. Natri mục tiêu thường là giảm 12 mM so với natri hiện tại. Nếu natri của bệnh nhân hiện tại là 145-152 mM thì mục tiêu có thể là 140 mM.
Đừng cố tính tổng lượng nước thiếu hụt ở đây, mà chỉ tính lượng nước cần cung cấp cho bệnh nhân trong 24 giờ tới. Ví dụ: hình ảnh bên dưới cho thấy cách tính lượng nước cần thiết để giảm natri của bệnh nhân từ 160 mEq/L xuống 148 mEq/L (sử dụng MDCalc).
(2) Hãy cân nhắc bổ sung thêm khoảng một lít nước ngoài lượng nước đã tính toán để “cover” lượng nước tự do đang bị thất thoát.
Ví dụ, trong trường hợp bên dưới, chúng tôi đã bổ sung 1 lít vào 2.9 lít: bệnh nhân cần truyền 3.9 lít nước trong 24 giờ tới.
Truyền nước tự do
Đường truyền nước tự do tốt nhất thường là đường ruột.
Thông thường, nước sẽ được chia thành nhiều liều nhỏ (vd: 400 ml mỗi 4 giờ). Ngoài ra, có thể truyền nước liên tục thông qua một bơm tiêm điện.
Nếu không thể sử dụng đường ruột, có thể truyền tĩnh mạch dưới dạng dung dịch Dextrose 2.5% (D2.5W)hoặc Dextrose 5% (D5W).
Tốt nhất nên cung cấp nước cất qua đường truyền trung tâm hoặc cung cấp Dextrose 2.5% qua đường truyền ngoại vi để tránh tăng đường huyết (22762930). Thật không may, hầu hết các bệnh viện thiếu các lựa chọn này.
🛑 Đừng cố gắng cung cấp nước bằng cách sử dụng NaCl 0.45% hoặc các loại dịch chứa natri khác:
Đây là một chiến lược rất kém hiệu quả để cung cấp nước.
Chỉ nên cung cấp nước tự do dưới dạng nước cất qua đường ruột, hoặc D2.5W/D5W qua đường tĩnh mạch.
Nếu bệnh nhân cần hồi sức dịch bổ sung thì hãy cung cấp loại dịch đó riêng biệt (ví dụ: sử dụng đồng thời Ringer lactate). Sử dụng hai đường truyền cho phép chuẩn độ riêng lượng nước và lượng dịch bạn đang cung cấp.
Bổ sung lợi tiểu nếu bệnh nhân bị quá tải dịch
Không có gì lạ khi gặp một bệnh nhân vừa bị quá tải dịch vừa bị tăng natri máu. Khi điều này xảy ra, cả hai vấn đề phải được xử lý đồng thời và tích cực như sau:
(1) Nên truyền nước tự do như được mô tả ở phần trên.
(2) Nên sử dụng lợi tiểu để thúc đẩy sự đào thải natri và duy trì một bilan dịch âm. Nếu chỉ sử dụng furosemide, điều này sẽ kích thích sản xuất nước tiểu hòa loãng, làm hạn chế khả năng điều trị tình trạng tăng natri máu. Vì vậy, phải sử dụng kết hợp furosemide và thiazide liều cao (vd: indapamide hoặc metalazone). Nên tăng liều lợi tiểu khi cần để duy trì bilan dịch âm.
(3) Theo dõi điện giải đồ thường xuyên. Thường cần bổ sung thêm kali. Có thể phải bổ sung thêm nước tự do để khắc phục tình trạng mất nước qua thận.
Việc làm này không hề dễ dàng. Chiến lược này đòi hỏi nhiều nước tự do, thuốc lợi tiểu liều khá cao và phải bổ sung nhiều kali. Tuy nhiên, mục tiêu thường đạt được theo thời gian. Việc quản lý tích cực rất quan trọng vì đây là những vấn đề không thể tự hồi phục.
⚠️ Một quan niệm sai lầm phổ biến là tình trạng quá tải dịch cộng với tăng natri máu không thể điều trị được. Điều này hoàn toàn sai — những vấn đề này rất cần việc kiểm soát tích cực!
Nếu bệnh nhân có bilan dịch dương nhẹ trong quá trình bù nước tự do, không sao cả. Vì nước phân bố giữa các khoang nội bào và ngoại bào, nó ít có xu hướng gây phù hơn so với dịch đẳng trương (chỉ phân bố trong khoang ngoại bào).
Cách theo dõi và điều chỉnh khi cần
Nên theo dõi điện giải đồ thường xuyên (vd: mỗi 8-12 giờ).
Khác với hạ natri máu, điều chỉnh nồng độ natri quá mức trong tăng natri máu hiếm khi gây ra vấn đề (xem thêm ở phần dưới).
Việc điều chỉnh natri không được tối ưu sẽ xảy ra nếu tình trạng mất nước tự do vẫn tiếp diễn.
Thường gặp ở những bệnh nhân đang bị mất nước (vd: tiếp tục sử dụng lactulose để điều trị bệnh não gan).
Tăng lượng nước tự do khi cần để đạt được nồng độ natri mục tiêu. Đừng sợ - nếu bạn làm hạ natri “quá tay” một chút vẫn không sao.
Bệnh nhân lớn tuổi bị hạ natri máu nặng có cần nhập ICU?
Nguyên nhân phổ biến nhất của tăng natri máu nặng ở khoa cấp cứu là bệnh nhân lớn tuổi mắc chứng sa sút trí tuệ, khó ăn uống. Những bệnh nhân này có thể tiến triển tình trạng tăng natri máu nặng dần dần (ví dụ: natri >170 mEq/L). Điều này sẽ khiến BS cấp cứu lo lắng và mong muốn đưa bệnh nhân vào ICU. Tuy nhiên, việc nhập ICU thường không cần thiết đối với những bệnh nhân này vì những lý do sau.
(1) Việc tự điều chỉnh quá mức (over-correction) tình trạng tăng natri máu cực kỳ khó xảy ra
Tăng natri máu trong bối cảnh này đại diện cho sự thiếu hụt nước tự do.
Vì con người không có khả năng tạo ra nước nên bệnh nhân không thể đột ngột tự ‘sửa chữa’ quá mức và giảm natri xuống đột ngột.
Cách duy nhất mà ‘over-correction’ có thể xảy ra là bệnh nhân đột ngột tỉnh dậy và bắt đầu uống hàng tấn nước.
Tự điều chỉnh natri quá mức thường gặp trong hạ natri máu, do sự đào thải nước tự do nhanh chóng qua thận. Cơ chế này không thể xảy ra ở những bệnh nhân bị tăng natri máu do thiếu hụt nước (xem thêm về hạ natri máu tại đây).
(2) Điều chỉnh natri quá mức (over-correction) vẫn an toàn
Nếu ‘over-correction’ xảy ra (vd: nồng độ natri tụt >12 mEq/L), điều này có lẽ vẫn an toàn.
Như đã thảo luận ở trên, không có bằng chứng nào cho thấy việc giảm nhanh natri có thể gây hại ở bệnh nhân lớn tuổi. Điều này đặc biệt chính xác vì nhóm bệnh nhân này thường có kích thước não giảm và do đó có nhiều không gian trong hộp sọ hơn để thích ứng với sự phù nề (nếu phù não xảy ra).
Chiến lược điều trị hợp lý:
(1) Tính toán thể tích nước tự do thích hợp để đạt mục tiêu giảm natri 12 mEq/ngày (như mô tả ở trên). Trong tăng natri máu nặng, cách an toàn nhất để cung cấp nước là truyền liên tục D5W hoặc bù nước qua sonde dạ dày.
(2) Kiểm tra nồng độ natri mỗi 6-8 giờ và điều chỉnh lượng nước nhập phù hợp.
(3) Hạn chế lượng nước nhập theo chủ ý của bệnh nhân <1 lít mỗi ngày, để tránh sự thay đổi natri đột ngột.
Cân nhắc chăm sóc giảm nhẹ
Mất nước đôi khi là cơ chế gây ra cái chết tự nhiên, không đau đớn ở người già mắc chứng sa sút trí tuệ nặng.
Trước khi hồi sức, hãy cân nhắc mong muốn của bệnh nhân và chất lượng sống của họ.
Các sai lầm cần tránh
Tăng natri máu khiến bệnh nhân ICU mê sảng, khát nước, kích động và đau khổ. Nó đòi hỏi sự kiểm soát nhanh chóng, chính xác và dứt khoát. Đây là năng lực cốt lõi của bất cứ ai quản lý bệnh nhân nguy kịch.
Tăng natri máu nên được tiếp cận với mức độ khẩn cấp tương tự như khi chúng ta điều trị tăng kali máu.
Nếu bạn thấy natri của bệnh nhân có xu hướng tăng dần lên, đừng đợi cho đến khi nó tăng cao nghiêm trọng. Nên cung cấp nước để đề phòng tình trạng thiếu nước tự do trầm trọng hơn và ngăn ngừa tăng natri máu.
Nếu bỏ qua, tăng natri máu gần như không bao giờ cải thiện, thay vào đó sẽ càng nặng dần.
Việc không tính toán nhu cầu nước tự do thường sẽ dẫn đến lượng nước được cung cấp không đủ. Nhu cầu về nước thường cao một cách đáng ngạc nhiên.
Thường xuyên cung cấp cho bệnh nhân đủ lượng nước tự do qua đường ruột cùng với việc nuôi ăn bằng sonde có thể tránh được các vấn đề về tăng natri máu.
Nếu một bệnh nhân bị tổn thương não bắt đầu tạo ra một lượng lớn nước tiểu loãng, đừng bỏ qua — hãy kiểm tra điện giải đồ và xem xét nguy cơ mắc đái tháo nhạt trung ương.
Tài liệu tham khảo
10397213 Polderman KH, Schreuder WO, Strack van Schijndel RJ, Thijs LG. Hypernatremia in the intensive care unit: an indicator of quality of care? Crit Care Med. 1999 Jun;27(6):1105-8. doi: 10.1097/00003246-199906000-00029 [PubMed]
21358313 Alshayeb HM, Showkat A, Babar F, Mangold T, Wall BM. Severe hypernatremia correction rate and mortality in hospitalized patients. Am J Med Sci. 2011 May;341(5):356-60. doi: 10.1097/MAJ.0b013e31820a3a90 [PubMed]
22762930 Lindner G, Funk GC. Hypernatremia in critically ill patients. J Crit Care. 2013 Apr;28(2):216.e11-20. doi: 10.1016/j.jcrc.2012.05.001 [PubMed]
23735849 Carlberg DJ, Borek HA, Syverud SA, Holstege CP. Survival of acute hypernatremia due to massive soy sauce ingestion. J Emerg Med. 2013 Aug;45(2):228-31. doi: 10.1016/j.jemermed.2012.11.109 [PubMed]
24559470 Bataille S, Baralla C, Torro D, Buffat C, Berland Y, Alazia M, Loundou A, Michelet P, Vacher-Coponat H. Undercorrection of hypernatremia is frequent and associated with mortality. BMC Nephrol. 2014 Feb 21;15:37. doi: 10.1186/1471-2369-15-37 [PubMed]
25431600 Nur S, Khan Y, Nur S, Boroujerdi H. Hypernatremia: correction rate and hemodialysis. Case Rep Med. 2014;2014:736073. doi: 10.1155/2014/736073 [PubMed]
31606238 Seay NW, Lehrich RW, Greenberg A. Diagnosis and Management of Disorders of Body Tonicity-Hyponatremia and Hypernatremia: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis. 2020 Feb;75(2):272-286. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014 [PubMed]