Định nghĩa và phân loại

Định nghĩa suy gan cấp

(1) Suy chức năng tổng hợp của gan (INR > 1.5) kèm bệnh não gan
(2) Không có bệnh lý gan nền
(3) Bệnh não gan khởi phát trong vòng <26 tuần

Phân loại suy gan cấp

Suy gan tối cấp

Thời gian từ khi có triệu chứng (thường là vàng da) đến khi khởi phát bệnh não gan < 1 tuần
Nguyên nhân thường gặp là do acteminophen hoặc viêm gan virus.
Nguy cơ cao bị diễn tiến nặng nhanh do phù não.
Nếu bệnh nhân có thể sống sót qua được đợt cấp, nhiều khả năng chức năng gan của bệnh nhân sẽ hồi phục và do đó không cần ghép gan.

“ALF bán cấp”: Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi khởi phát bệnh não gan dài hơn. (ví dụ:> 4-6 tuần),

Suy gan ít gây phù não hoặc tử vong ngay lập tức.
Biểu hiện lâm sàng có vẻ hơi giống xơ gan (ví dụ, diễn tiến từ từ và có báng kèm theo).
Khả năng chức năng gan hồi phục thấp hơn, vì vậy nhiều khả năng bệnh nhân sẽ phải ghép gan

Chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng

Vàng da, mặc dù có thể không nhìn thấy quá rõ ràng.
Bệnh não gan, được phân loại như sau:

Độ I: Bệnh nhân có biểu hiện thay đổi hành vi nhưng ý thức còn bình thường, kèm giảm khả năng chú ý.
Độ II: Bệnh nhân có biểu hiện thay đổi hành vi, mất định hướng không gian thời gian, buồn ngủ.
Độ III: Bệnh nhân lú lẫn, ý thức rời rạc, ngủ nhiều nhưng kích thích đau còn đáp ứng.
Độ IV: Bệnh nhân hôn mê và kích thích đau không đáp ứng.

Các biểu hiện khác có thể bao gồm mệt mỏi, buồn nôn / nôn, đau hạ sườn phải, chán ăn, ngứa và báng căng.

Xét nghiệm gợi ý suy gan

Các xét nghiệm gợi ý suy gan tiến triển hoặc chuẩn bị suy gan, bao gồm:

INR> 1,5
Bilirubin máu tăng cao
Transaminase tăng rất cao.

Rối loạn chuyển hoá rõ trong bối cảnh xơ gan:

Nhiễm toan lactic (mặc dù có nhiều nguyên nhân khác gây ra nhiễm toan lactic, xem thêm ở đây).
Hạ đường huyết.
Tăng đường huyết.

Hình ảnh học trong bệnh não gan cấp do tăng NH3

(1) Dấu hiệu điển hình là tổn thương tăng tín hiệu trên T2 / FLAIR với hạn chế khuếch tán, các vị trí tổn thương bao gồm rãnh thuỳ đảo (insular gyri) và rãnh đai (cingulate gyri) (Thường ít tổn thương thùy chẩm và quanh rãnh rolando; hình bên dưới). Có thể tổn thương các hạch nền và đồi thị kèm theo. (31589567)
(2) Các trường hợp ít nghiêm trọng hơn có thể không tổn thương vỏ não. Có thể chỉ tổn thương đồi thị, cánh tay sau của bao trong, phần lưng thân não và có thể kèm theo tổn thương chất trắng quanh não thất. (31589567)
(3) Bệnh não nhiễm độc cấp có thể chỉ biểu hiện trên hình ảnh. (31589567)

Nguyên nhân

Các nguyên nhân thường gặp

Acetaminophen.
Các loại thuốc & độc chất khác:

Thuốc giao cảm, bao gồm cocaine và MDMA (“thuốc lắc”).
Nhiều loại thuốc có liên quan (xem heptox.nih.gov). Nhìn chung, tổn thương gan do thuốc không phải acetaminophen có thể ít được giải quyết hơn, vì vậy chỉ định ghép gan nên được cân nhắc sớm hơn. (31885843)
Ngộ độc nấm amanita phalloides.
Luôn phải hỏi bệnh nhân về thuốc không kê đơn (OTC) và thảo dược hoặc các các thuốc thực phẩm chức năng khác, cũng như tiếp xúc với các hóa chất độc hại khác. (Lưu ý: Rượu không gây suy gan cấp tính; đúng hơn, đây được xếp vào loại suy gan cấp tính-mãn tính).

Viêm gan siêu vi:

Chủ yếu là HBV & HAV (đặc biệt là đợt tái hoạt của HBV ở những bệnh nhân bắt đầu điều trị hóa chất hoặc ức chế miễn dịch).
HEV phổ biến ở một số khu vực
Herpesvirus

HSV có thể xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch
CMV, EBV, hoặc VZV trong sử dụng thuốc ức chế miễn dịch.

Viêm gan tự miễn.

Các nguyên nhân ít gặp hơn

Bệnh Wilson.
Hội chứng Budd-Chiari (huyết khối tĩnh mạch trên gan).
Các bệnh lý gan trong thai kỳ

Gan nhiễm mỡ cấp trong thai kỳ
Tiền sản giật / hội chứng HELLP.

Viêm gan do thiếu máu cục bộ (đặc biệt có thể xảy ra khi có rối loạn chức năng hai thất, gây suy tim sung huyết và giảm tưới máu; tuy nhiên không phải lúc nào bệnh nhân cũng có biểu hiện hạ huyết áp rõ).
Tăng thân nhiệt bao gồm cả say nóng.
Các bệnh lý ác tính thâm nhiễm ở gan

(ví dụ, ung thư hạch hoặc ung thư biểu mô tuyến di căn).

Bệnh tắc tĩnh mạch sau khi cấy ghép tủy xương.
Hội chứng hoạt hoá đại thực bào (HLH).
Hội chứng Reye.

Xét nghiệm đánh giá bệnh nhân suy gan cấp

Phòng thí nghiệm cơ bản:

Công thức máu
Sinh hoá, bao gồm magie và phosphat
Xét nghiệm chức năng gan.
Chức năng đông máu (bao gồm INR, PTT, fibrinogen, đo đàn hồi cục máu đông).
Lactate.
Amoniac (> 150 uMol /L tương quan với tăng nguy cơ lọt cực). (17685471)

Bộ xét nghiệm virus

HIV.
HAV IgM.
Bộ xét nghiệm HBV (HBsAg, antiHBs, anti HBc-IgM).
anti-HCV (HCV hiếm khi gây suy gan cấp, nhưng có thể nguyên nhân nền). Nếu vẫn nghi ngờ viêm gan C cấp thì xét nghiệm thêm HCV RNA.
HSV IgM, HSV-1 và HSV-2 PCR.
Các xét nghiệm khác:

Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch: xét nghiệm VZV, CMV và EBV.
Nếu gần đây bệnh nhân có đi đến vùng dịch lưu hành hoặc mang thai: kháng thể IgM HEV.

Các marker tự miễn: ANA, kháng thể chống cơ trơn (anti SMA), nồng độ globulin miễn dịch.
Các xét nghiệm độc chất:

Nồng độ acetaminophen huyết thanh (Tuy nhiên, lưu ý rằng nồng độ thường trở về bằng 0 vào thời điểm bệnh nhân suy gan cấp)
Nồng độ etanol trong huyết thanh.
Có thể sàng lọc độc chất trong nước tiểu.

Bệnh Wilson: nghi ngờ nếu ALP (tính bằng IU / L) nhỏ hơn gấp 4 lần so với nồng độ bilirubin (tính bằng mg / dL), hoặc có biểu hiện thiếu máu tán huyết nhưng test Coombs (-).
Beta-HCG nếu nghi ngờ có thai.
Hình ảnh:

Điện tâm đồ, Xquang phổi.
Siêu âm vùng hạ sườn phải (bao gồm đánh giá bằng đầu dò Doppler để loại trừ Budd-Chiari).

Ghép gan

Cân nhắc chuyển bệnh nhân đến trung tâm ghép gan

Bệnh nhân suy gan cấp có thể diễn tiến nặng lên nhanh. Đặc biệt nếu bệnh nhân là một ứng viên có thể được đưa vào danh sách ghép gan, thì nên chuyển đến trung tâm ghép gan sớm.
Tiêu chuẩn ghép gan rất khác nhau. Quan trọng nhất là liên lạc sớm và có quy trình rõ ràng giữa các trung tâm về điều kiện và thời gian chuyển bệnh nhân.

Điều trị nguyên nhân và N-acetylcysteine

Điều trị bất kỳ nguyên nhân có thể xác định được của suy gan

Điều trị các trường hợp sử dụng thuốc độc gan/ tiếp xúc các độc tố khác:

Cần xem xét, đánh giá tất cả các loại thuốc có khả năng gây độc cho gan (so sánh với heptox.nih.gov).
Ngừng sử dụng bất kỳ loại thuốc nào có khả năng gây độc cho gan.
⚠️ Đảm bảo ngừng sử dụng acetaminophen khi cần (PRN acetaminophen)

Liệu pháp steroid: có thể chỉ định trong 1 vài trường hợp

Viêm gan tự miễn (1 mg / kg IBW prednisone mỗi ngày) (32334790)
Viêm gan do rượu (đọc thêm ở đây).
Một vài dạng tổn thương gan do thuốc.

Liệu pháp kháng virút đối với viêm gan B cấp, HSV, VZV hoặc CMV.

N-acetylcysteine

N-acetylcysteine nên được dùng cho cả suy gan cấp do acetaminophen và cả suy gan cấp không do acetaminophen. (32068578)

Ngộ độc acetaminophen là nguyên nhân số 1 gây suy gan ở nhiều quốc gia phát triển. Điều này có thể là do bệnh nhân có ý định tự sát hoặc do bệnh nhân dùng nhầm thuốc (ví dụ: sử dụng đồng thời nhiều loại “thuốc cảm” có chứa acetaminophen).
N-acetylcysteine cải thiện tỷ lệ tử vong mà không cần ghép gan, ngay cả khi suy gan không phải do ngộ độc acetaminophen. (19524577, 23325162)

Nhìn chung, chế độ điều trị cũng giống như đối với nhiễm độc acetaminophen:

Đường sử dụng N-acetylcysteine dễ dàng nhất là tĩnh mạch. Sử dụng MDCalc để tính liều lượng.
Lặp lại liều thứ ba (truyền tĩnh mạch liên tục) cho đến khi bệnh nhân cải thiện (và, nếu bệnh nhân đã dùng acetaminophen, cho đến khi nồng độ acetaminophen huyết thanh về 0). Nếu bệnh nhân vẫn không cải thiện, có thể kéo dài tối đa đến 5 ngày rồi ngưng. (32068578)

Tim mạch

Suy gan cấp có xu hướng gây ra trạng thái sốc giãn mạch. Trên lâm sàng gần như không thể phân biệt được với sốc nhiễm trùng (nếu nghi ngờ sốc nhiễm trùng, cần cấy máu và các bệnh phẩm khác cũng như dùng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm).

Norepinephrine thường là thuốc vận mạch đầu tay
Có thể có lợi nếu duy trì mục tiêu huyết áp tương đối cao 1 chút (ví dụ: MAP> 75 mm). Điều này giúp tăng khả năng tưới máu não khi bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ kèm theo, và cũng có thể có lợi vì tăng tưới máu thận ở những bệnh nhân hội chứng gan thận (31915608, 30694840)
Suy gan cấp có thể gây suy thượng thận tương đối, vì vậy có thể cân nhắc sử dụng steroid với liều stress. (28131021)

Nếu giảm thể tích, albumin 5% có thể là dịch truyền được ưu tiên. (31394283, 33205036)
Nên theo dõi sát và cân nhắc ngừng sớm các thuốc hạ huyết áp và thuốc lợi tiểu.

Hô hấp

Ở những trường hợp bệnh não gan tiến triển nặng, có thể cân nhắc đặt nội khí quản. Mục tiêu là:

Bảo vệ đường thở → tránh viêm phổi do hít.
Tránh tăng CO2 máu (có thể làm nặng thêm tình trạng tăng áp lực nội sọ); đối với bệnh nhân đã được đặt nội khí quản, cần duy trì PaCO2 ở ngưỡng bình thường thấp. (28417882)
Propofol có thể làm giảm áp lực nội sọ.

Đối với những trường hợp bệnh não gan nặng và chức năng gan ngày càng xấu đi, vai trò của BiPAP là không rõ ràng (do nguy cơ diễn tiến nặng lên và viêm phổi hít cao).

Tiêu hoá

Cân nhắc điều trị dự phòng loét do stress, ngay cả ở những bệnh nhân không được đặt nội khí quản.
Tránh táo bón, cần theo dõi và chỉ định thuốc nhuận tràng sớm. Ưu tiên sử dụng lactulose

Hỗ trợ dinh dưỡng

Mục tiêu protein: 1,2-2 gam / kg IBW / ngày. (32058375)
Theo dõi NH3: giúp tránh tăng nồng độ NH3 máu. Đối với trường hợp tăng NH3 máu rõ (ví dụ:> 150 uM / L) và bệnh não gan nặng, có thể tạm ngừng cho ăn bằng đường miệng cho đến khi kiểm soát được nồng độ NH3. (32068578)

Thận

Tránh các thuốc độc thận.
Điều chỉnh các điện giải (đặc biệt là hạ kali máu hoặc tăng/hạ natri, đặc biệt nếu các rối loạn này làm nặng thêm bệnh não gan).

Hạ kali máu có thể làm tăng ammoniac ở thận, do đó cần được điều trị kịp thời.

Điều trị sớm tổn thương thận cấp (khi nồng độ creatinin tăng 0,3 mg / dL hoặc 1,5 lần mức creatinin nền):

Cân nhắc điều trị hội chứng gan thận theo kinh nghiệm: albumin và thuốc vận mạch (đọc thêm tại đây).
Guideline của châu Âu và SCCM khuyến cáo nên bắt đầu lọc máu sớm vì giúp hỗ trợ đào thải NH3. (28417882, 32058375) Bắt đầu điều trị thay thế thận sớm duy trì mức NH3 mục tiêu <100 uM / L. CRRT thường được ưu tiên hơn so với lọc máu ngắt quãng, để tránh việc thay đổi điện giải quá nhanh có thể gây ra dao động áp lực nội sọ. Bệnh nhân thường rơi vào trạng thái tăng thẩm thấu do tích tụ các chất hòa tan (ví dụ, urê), vì vậy cân nhắc sử dụng dung dịch muối ưu trương để tránh làm giảm áp lực thẩm thấu quá nhanh khi bắt đầu lọc máu.(32487902) Nếu trong quá trình lọc có sử dụng citrate để dự phòng huyết khối trong bộ lọc, cần xét nghiệm theo dõi nồng độ canxi ion hóa (do gan chuyển hoá citrate kém, gây tích tụ citrate và gắn với canxi).

Nhiễm khuẩn

Bội nhiễm vi khuẩn là một vấn đề đáng quan ngại. Tuy nhiên, bội nhiễm thường xảy ra muộn sau khi nhập ICU (ví dụ: sau > 1 tuần).
Cần cảnh giác bội nhiễm, khi nghi ngờ thì nên tiến hành cấy máu và các bệnh phẩm khác cũng như bắt đầu sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm (đặc biệt nếu nghi ngờ sốc nhiễm khuẩn).

Huyết học

Vitamin K theo kinh nghiệm

Cân nhắc sử dụng 10 mg vitamin K tiêm tĩnh mạch mỗi ngày trong ba ngày (để loại trừ tình trạng thiếu vitamin K và do đó thúc đẩy tiên lượng chính xác dựa trên giá trị INR).
Trên thực tế, vitamin K thường rất ít có tác dụng ở những bệnh nhân bị suy gan cấp (hiếm khi bị thiếu vitamin K).

Dự phòng DVT thường được chỉ định

Mặc dù INR tăng cao, bệnh nhân suy gan cấp vẫn có nguy cơ tăng đông (nguy cơ cao hơn so với bệnh gan mạn). (32334790)
Khi nghi ngờ (ví dụ, ở những bệnh nhân có INR tăng cao), thì nên đo thời gian cục máu đông (thromboelastography) để đánh giá cân bằng đông máu. Nếu thời gian R bình thường hoặc thấp, thì nên điều trị dự phòng DVT.

Tránh sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (FFP), vì những lý do sau:

(1) Sử dụng FFP sẽ làm việc đánh giá chức năng tổng hợp của gan dựa vào INR không chính xác.
(2) Hầu hết bệnh nhân có INR cao không thực sự có bệnh lý đông cầm máu.
(3) Đối với bệnh nhân rối loạn chức năng gan đang chảy máu, truyền FFP hiếm khi giúp cầm máu (thay vào đo, truyền các chế phẩm fibrinogen hoặc truyền tiểu cầu có nhiều lợi ích hơn, chỉ định tùy thuộc vào tình trạng đông máu của bệnh nhân)

Nội tiết

Tránh hạ đường huyết

Hạ đường huyết có thể do gan không có khả năng tổng hợp glucose.
Theo dõi đường máu thường xuyên, đặc biệt nếu bệnh nhân đang nhịn ăn (NPO).
Không nên kiểm soát đường máu quá chặt.
Lý tưởng nhất là bệnh nhân được đặt nội khí quản và được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ (xem ở trên).
Một số bệnh nhân cần phải truyền dextrose để tránh hạ đường huyết (ví dụ, D10W qua đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc dextrose nồng độ cao hơn qua CVP).

Thần kinh

Mối đe dọa tính mạng lớn nhất thường là bệnh não gan cấp, thường liên quan đến tăng áp lực nội sọ và thoát vị não. Điều này nguy hiểm hơn nhiều so với bệnh não gan gặp ở bệnh xơ gan mạn (không liên quan đến phù não hoặc thoát vị).

Các biện pháp cơ bản

Hạn chế tối đa có thể việc sử dụng các loại thuốc an thần vì nguy cơ làm nhiễu các triệu chứng lâm sàng hoặc làm nặng thêm bệnh não gan.
Điều chỉnh các rối loạn điện giải.
Lactulose: Các bằng chứng hiện tại chưa chứng minh lactulose làm giảm tỷ lệ tử vong, nhưng lactulose có thể làm giảm nồng độ amoniac và vẫn là một lựa chọn điều trị hợp lý (nếu bệnh nhân có thể dung nạp an toàn).

Tăng áp lực nội sọ (ICP): Chẩn đoán

Yếu tố nguy cơ của tăng áp lực nội sọ

Nồng độ amoniac là yếu tố nguy cơ cao nhất, vì NH3 dường như là nguyên nhân chính gây ra phù não:

>100 uM/L dự báo khởi phát bệnh não gan nặng.
>150-200 uM/L tương quan với nguy cơ thoát vị não. (30694840)

Điều trị thay thế thận (tổn thương thận cấp nặng dẫn đến ứ đọng amoniac nhiều hơn).
Hạ huyết áp phụ thuộc vận mạch.
Tuổi trẻ hơn.
Diễn tiến lâm sàng tối cấp (thời gian từ vàng da đến bệnh não gan ngắn hơn).

Các biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện chính của tăng áp lực nội sọ là bệnh não nặng.
Tăng huyết áp, nhịp tim chậm và rối loạn nhịp thở (Tam chứng Cushing).
Giãn đồng tử. (28417882)
Tư thế mất não.

Chẩn đoán hình ảnh

CT thường không nhạy. Tuy nhiên, khi ở giai đoạn nặng thì các dấu hiệu hình ảnh trên CTScan tương đối rõ: phù lan toả gây hẹp các rãnh cuộn não thất, đè đẩy và xoá mờ các não thất . (Shutter 2019)
Siêu âm thần kinh thị: có thể hữu ích.
Doppler xuyên sọ: là một lựa chọn thay thế, nhưng cần bác sĩ có trình độ kỹ thuật rất cao.

Theo dõi áp lực nội sọ xâm nhập

Đây là 1 phương pháp đang còn gây tranh cãi. Có thể được cân nhắc rất chọn lọc ở 1 số bệnh nhân - những bệnh nhân có nguy cơ tăng áp lực nội sọ cao nhất.
Có lẽ vai trò hữu ích nhất của theo dõi ICP xâm nhập là đóng vai trò làm công cụ tiên lượng trong khi chờ ghép gan (áp lực tưới máu não <40 mm trong > 4 giờ → dự đoán tổn thương não không hồi phục).

Tăng áp lực nội sọ (ICP): Điều trị