Siêu âm hướng dẫn đặt catheter TM trung tâm

Đặt catheter TM trung tâm (CVC) là một thủ thuật rất cần thiết trong điều trị bệnh nhân nặng. Sử dụng siêu âm để hướng dẫn thủ thuật sẽ giúp giảm thời gian thực hiện, nguy cơ biến chứng cơ học và số catheter đặt hỏng.

Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định

Một số chỉ định đặt CVC gồm (Smith, R., Nolan, J.):

• Khó đặt đường truyền TM ngoại biên

• Cần dùng vận mạch

• Nuôi dưỡng bằng đường truyền TM

• Lọc máu (liệu pháp thay thế thận)

• Lấy máu xét nghiệm thường xuyên

• Theo dõi huyết động

Nên đặt CVC ở vị trí nào?

Bạn thường sẽ đặt CVC ở tĩnh mạch cảnh trong trong phần lớn các trường hợp. Tuy nhiên, chúng ta còn có vài lựa chọn khác. Bài này chủ yếu tập trung vào đặt CVC tại TM cảnh trong bên phải, nhưng chúng tôi cũng sẽ nói sơ lược thủ thuật này tại những vị trí khác. Bạn nên đặt CVC tại các vị trí khác, nếu tại TM cảnh trong có huyết khối, nhiễm trùng, bất thường giải phẫu hoặc sẹo lớn (Schmidt, G. et al.).

	Ưu điểm	Nhược điểm
TM cảnh trong	Dễ thấy trên siêu âm	Khó thực hiện ở bệnh nhân quá béo phì Nguy cơ cao tổn thương động mạch
TM dưới đòn	Nguy cơ huyết khối TM sâu thấp Thường ít bị tắc nghẽn Vị trí giải phẫu thường cố định	Nguy cơ TKMP cao hơn do gần màng phổi Xương đòn có thể cản trở tầm nhìn khi siêu âm
TM đùi	Nhanh	Nguy cơ biến chứng cơ học cao Nguy cơ nhiễm trùng cao Nguy cơ huyết khối cao

Bảng 1: Ưu điểm và nhược điểm của các vị trí đặt CVC

Chống chỉ định

Có một số chống chỉ định đặt CVC gồm:

• Huyết khối*

• TM hẹp*

• Nhiễm trùng tại chỗ

• Bệnh lý rối loạn đông máu (chống chỉ định tương đối)

*Siêu âm sẽ cho ta lợi thế là nhìn thấy mạch máu để loại trừ tình trạng huyết khối hay hẹp trước khi tiến hành thủ thuật.

Bảng kiểm trước thủ thuật

Chuẩn bị bệnh nhân

Đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg: bệnh nhân nằm ngữa và chân cao hơn đầu hoảng 15-20 độ. Nghiêng đầu bệnh nhân một chút về bên đối diện với bên bạn định tiến hành thủ thuật.

Chuẩn bị máy siêu âm

• Đầu dò: đầu dò thẳng (Linear)

• Preset: mạch máu/tĩnh mạch

• Đặt máy siêu âm: cùng bên với bên làm thủ thuật. Màn hình đối diện với bạn khi bạn ở phía sau bệnh nhân. Bằng cách này, mắt và tay của bạn, các mốc giải phẫu của bệnh nhân, đầu dò và màn hình siêu âm sẽ đều ở cùng một trục.

• Gờ đánh dấu của đầu dò sẽ quay về bên trái người thực hiện. Điều này sẽ đảm bảo rằng, chiều di chuyển đầu dò sẽ cùng chiều với sự di chuyển của hình ảnh trên màn hình.

• Cầm đầu dò bằng tay trái, và hãy dùng tay phải để lấy dụng cụ cũng như điều chỉnh máy siêu âm.

Dụng cụ đặt CVC

Đây là danh sách dụng cụ cần có. Nếu bạn bận, có thể yêu cầu điều dưỡng hoặc kĩ thuật viên chuẩn bị:

• Bàn thủ thuật

• Thùng rác

• 3 nắp đậy catheter (clave)

• 3 ống NaCl 0,9% 10mL

• Bọc đầu dò siêu âm vô khuẩn

• Mũ, khẩu trang, găng tay

• Áo choàng vô khuẩn

• ChloraPrep/chlorhexidine (nếu không trong bộ kit)

• Biopatch (nếu không trong bộ kit)

• Lidocaine (nếu không trong bộ kit)

• Ga vô khuẩn/ Tegaderm dressing (nếu không có trong kit)

Kit đặt CVC (nên có):

• Chlorhexidine

• Ga vô khuẩn

• Lidocaine 1% không có epinephrine

• Bơm tiêm 5mL

• Kim 18G

• Guidewire (dây luồn)

• Dao 11

• Dụng cụ nong (dialator)

• Catheter 3 nòng (hoặc catheter introducer/ Cordis)*

• Chỉ khâu da

• Kìm kẹp kim

• Tegaderm dressing (một loại băng dán trong suốt)

*Chiều dài cần thiết của catheter cần dựa trên vị trí đặt CVC. Với TM cảnh trong bên phải, chiều dài hợp lý nhất là 16cm.

Hoàn thành thiết lập trước khi bắt đầu

Đặt bàn thủ thuật giữa bạn và máy siêu âm, nhờ đó bạn có thể lấy dụng cụ nhanh chóng và thoải mái. Đừng mở bộ kit đặt CVC cho đến khi chuẩn bị xong khu vực vô khuẩn. Hãy đảm bảo là bạn đã có đầy đủ dụng cụ cần thiết.

Nếu đặt TM cảnh trong, máy siêu âm sẽ ở cùng bên với bên sẽ đặt CVC. Bằng cách này, bạn sẽ đối diện với màn hình siêu âm; mắt và tay của bạn, các mốc giải phẫu của bệnh nhân, đầu dò siêu âm và màn hình siêu âm sẽ nằm cùng một phía.

Vị trí của bệnh nhân, máy siêu âm, người làm thủ thuật khi tiến hành đặt catheter TM cảnh trong.

Siêu âm đánh giá trước thủ thuật

Kĩ thuật siêu âm đánh giá trước thủ thuật

• Bôi gel lên đầu dò.

• Đặt đầu dò lên các mốc giải phẫu thường quy, chính là vùng được giới hạn bở đầu ức, đầu xương đòn của cơ ức đòn chũm và xương đòn. Đây chính là tam giác Sidelloot.

• Đặt đầu dò lên cổ từ nơi cao nhất có thể, trong khi giữ đầu dò vuông góc với da. Việc này đảm bảo ta sẽ khảo sát được đỉnh của tam giác Sidellot.

• Điều chỉnh đầu dò sao cho vuông góc với trục dài của mạch máu, vị trí này sẽ cho hình ảnh mặt cắt ngang của mạch máu, hay còn được gọi là mặt cắt trục ngắn. Lúc này, bạn sẽ thấy được hai cấu trúc đen (giảm âm) gần như tròn trên màn hình. Đây chính là TM cảnh trong và ĐM cảnh chung.

Giải phẫu sơ lược của TM cảnh trong và ĐM cảnh chung.

Giải phẫu siêu âm - TM cảnh trong (IJ) và ĐM cảnh trong (CCA).

Khi thực hiện siêu âm đánh giá trước thủ thuật, bạn muốn chắc chắn rằng sẽ chọn được mạch máu lí tưởng để đặt catheter. Sau đây sẽ là 3 yếu tố bạn nên đánh giá để đạt được điều đó: (1) kích thước và khả năng đè xẹp; (2) vị trí; (3) sự hiện diện của huyết khối.

Kích thước và khả năng xẹp của TM cảnh trong

Điều đầu tiên bạn nên thực hiện khi đánh giá TM cảnh trong là kích thước và khả năng đè xẹp. Đôi khi, ở những bệnh nhân mất nước nặng, TM cảnh trong có thể nhỏ và dễ xẹp, khiến chúng ta gặp khó khăn khi đặt catheter.

TM cảnh trong có thể bị đè xẹp.

Đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg hoặc bolus lượng nhỏ dịch có thể giúp tăng kích thước TM cảnh trong.

Với bệnh nhân đã đặt CVC trước đây, TM cảnh trong có nguy cơ sẽ hẹp hoặc xơ cứng. Nếu gặp phải tình trạng này, bạn hãy đặt CVC ở vị trí khác.

Tối ưu hóa vị trí TM cảnh trong

Vị trí tốt nhất để đặt CVC tại TM cảnh trong là đưa nó ra phía ngoại vi nhất có thể so với ĐM cảnh chung. Nếu TM cảnh trong nằm ngay trên ĐM cảnh chung, nguy cơ tổn thương ĐM sẽ tăng, do chúng ta có thể vô tình đâm xuyên qua thành sau của TM. Lưu ý rằng, nếu bạn quay đầu bệnh nhân về bên đối diện quá mức, nó có thể đưa TM cảnh trong lên nằm ngay trên ĐM cảnh chung (Maecken, T., et. al.; Lamperti, M., et. al.).

Thông thường, TM cảnh trong sẽ ở phía trước ngoài so với ĐM cảnh chung. Tuy nhiên, không phải là tất cả bệnh nhân. Nếu bạn không thể tìm thấy TM cảnh trong, bệnh nhân có lẽ có bất thường về giải phẫu, lúc này bạn nên cân nhắc vị trí khác thay thế (Maecken, T., et. al.; Lamperti, M., et. al.).

Vị trí tương đối của TM cảnh trong và ĐM cảnh chung khi quay đầu.

Loại trừ huyết TM cảnh trong

Một điều cần thiết nữa là bạn cần đảm bảo là TM thông thoáng và không có huyết khối. Thứ nhất, lòng TM thông thoáng trên siêu âm sẽ là hình ảnh trống âm (màu đen); trong khi huyết khối sẽ có hồi âm nhất định. Thứ hai, huyết khối sẽ làm mất/giảm khả năng đè xẹp TM. Và cuối cùng, chúng ta có thể phát hiện huyết khối bằng siêu âm doppler màu. Một khi đã phát hiện huyết khối, ta phải đổi vị trí đặt CVC, có thể là qua bên dối diện hoặc chuyển hẳn sang TM trung tâm khác.

Huyết khối tại TM cảnh trong.

Hình ảnh siêu âm doppler màu bình thường.

Các bước đặt CVC dưới hướng dẫn siêu âm

Bước 1: Chuẩn bị trước thủ thuật

Trước khi tiến hành thủ thuật, bạn cần đảm bảo:

1. Mang mũ, mask và găng tay sạch.

2. Quay đầu bệnh nhân về bên đối diện và sát khuẩn (chloraPep).

3. Mở  bộ kit thủ thuật và đặt tất cả các dụng cụ không đi kèm (Biopath, săng vô khuẩn, kìm kẹp kim và bọc đầu dò) vào cùng bộ kit (khu vực vô khuẩn).

4. Tháo bỏ găng tay không vô khuẩn.

5. Mang áo choàng và găng tay vô khuẩn.

6. Trải săng vô khuẩn lên phần trên của bệnh nhân.

Bước 2: Sắp đặt các dụng cụ đặt CVC

Bây giờ, bệnh nhân đã được trải săng và bạn đã mang trang bị vô khuẩn, hãy nhớ là chỉ thao tác với các dụng cụ trên bàn thủ thuật.  Hãy đặt các dụng cụ theo thứ tự sử dụng từ trái sang phải, điều này sẽ giúp bạn thực hiện thủ thuật nhanh nhất, an toàn và hiệu quả nhất.

Đây là một cách sắp xếp các dụng cụ để đặt CVC từ trái sang phải theo thứ tự:

1. Bọc đầu dò siêu âm và gel siêu âm vô khuẩn

2. Lidocaine và bơm tiêm

3. Kim dẫn (introducer needle) 18G gắn với bơm tiêm 5mL

4. Guidewire

5. Gạc (để cầm máu sau khi luồn guidewire)

6. Dao (số 11)

7. Dụng cụ nong

8. Catheter TM trung tâm (trong hình là loại 3 nòng)

9. Nút đậy đầu catheter (Lưu ý: trong bài gốc, thiết bị được sử dụng là CLAVE  - a needleless closed system device; nó không đơn thuần là nút đậy catheter và ta có thể gắn bơm tiêm vào để để bơm thuốc mà không cần kim; nhưng hiện tại chúng ta chưa có nên mình tạm dịch tương đương là nút đậy catheter).

10. Bơm tiêm chứa NaCl 0,9% (Sterile flushes)

11. Dụng cụ cố định catheter (catherte clamp)

12. Chỉ khâu và kìm kẹp kim

13. Biopatch

14. Tegaderm dressing

15. Sắp xếp các dụng cụ để đặt CVC (Lưu ý: trong hình không có nút đậy đầu catheter và bơm tiêm chứa NaCl 0,9%.

Dưới đây là vị trí của bạn, bộ dụng cụ đặt CVC và bệnh nhân (Lưu ý rằng, trong hình ảnh dưới chỉ là minh họa nên người thực hiện không đảm bảo vô khuẩn cũng như không mặc áo choàng và găng tay trước khi tiến hành thủ thuật).

Vị trí của người thực hiện, bệnh nhân và máy siêu âm khi đặt catheter TM cảnh trong bên phải.

Bước 3: Bọc đầu dò siêu âm

• Mở bọc đầu dò siêu âm vô khuẩn.

• Luồn tay không thuận từ đầu hở của bọc đầu dò rồi lộn ngược nó tới phía tay thuận.

• Lúc này, tay thuận đã được bao bởi bọc đầu dò, dùng tay thuận nắm lấy đầu dò tại mặt sẽ tiếp xúc với bệnh nhân.

• Rồi dùng tay không thuận để tuốt phần còn lại của bọc đầu dò về phía đuôi đầu dò tương tự như lúc ta mang vớ chân.

• Nhẹ nhàng loại bỏ các bong bóng khí còn sót lại giữa bao đầu dò và mặt tiếp xúc với bệnh nhân của đầu dò.

• Sử dụng dây thun để cố định bao đầu dò. Dùng một dây để cố định đoạn cổ đầu dò và một dây để cố định ở đuôi đầu dò (chỗ tiếp giáp với dây dẫn). Dây thun thứ 2 sẽ giúp bọc đầu dò không trượt quanh.

• Sau khi đã hoàn thành tất cả các bước, thành quả sẽ như hình dưới đây:

Đầu dò được bọc và cố định bằng 2 dây thun.

Bước 4: Xác định TM

• Phủ gel vô khuẩn lên da bệnh nhân tại vùng chuẩn bị siêu âm.

• Một lần nữa xác định mạch máu bạn chuẩn bị can thiệp trước khi tiến hành thủ thuật.

• Hãy nhìn cho quen giải phẫu của bệnh nhân và phân biệt TM với ĐM bằng cách ấn đầu dò.

• Đưa đầu dò lên xuống để xác định đường đi của TM. Hãy điều chỉnh sao cho TM luôn ở chính giữa màn hình. Điều này rất quan trọng để đảm bảo bạn đưa đầu dò đi đúng hướng (cả trên trục dài và trục ngắn) và đường đi của kim là đúng vào TM.

Đưa đầu dò đúng hướng đi của TM.

Lưu ý: Nếu bạn không đưa đầu dò đi theo đúng đường đi của TM, việc di chuyển đầu dò lên xuống sẽ trông như hình minh họa dưới đây.

Đưa đầu dò không đúng hướng đi của TM.

Bước 5: Luồn kim dẫn dưới hướng dẫn của siêu âm

Trước tiên, hãy gây tê vùng sẽ tiến hành thủ thuật bằng lidocaine đã chuẩn bị (bằng bơm và kim tiêm nhỏ hơn).

• Sau khi đã gây tê và trước khi tiến hành đâm kim, bạn cần phải cầm bơm tiêm thật chính xác.

• Cầm lấy bơm đã gắn sẵn kim tiêm lớn hơn.

• Xoay sao cho mặt vát của kim cùng hướng với mặt đánh số trên bơm tiêm. Bằng cách này, khi kim đã vào trong mạch máu, bạn sẽ biết được mặt vát của kim đang ở đâu.

• Giữ bơm tiêm bằng ngón trỏ và ngón giữa.

• Đặt ngón cái giữa hai ngón này và sẵn sàng tư thế để đẩy phần gốc của bơm tiêm, cùng lúc đó sẽ kéo piston (bít tông) ra khỏi bơm tiêm để tạo nên lực hút.

• Ngay từ lúc bạn đâm kim vào da, hãy duy trì động tác này để tạo lực hút liên tục, cho đến khi thấy máu chảy vào bơm tiêm.

Cách cầm bơm tiêm đúng.

Tiếp theo bạn có thể lựa chọn siêu âm trên mặt cắt ngang hay dọc:

	Ưu điểm	Nhược điểm
Mặt cắt ngang	Dễ đưa mạch máu vào giữa màn hình Dễ phối hợp tay-mắt hơn Đánh giá các mô lân cận tốt hơn	Khó để nhìn thấy đầu kim.
Mặt cắt dọc	Có thể nhìn thấy toàn bộ chiều dài của kim Xác nhận kim đã vào lòng mạch một cách nhanh chóng.	Có thể là thách thức về mặt kĩ thuật cho người mới bắt đầu.

Chúng ta có thể sử dụng cả mặt cắt dọc và ngang để hướng dẫn đặt catheter, tuy nhiên mặt cắt dọc khó thực hiện hơn. Vì vậy, chúng tôi khuyến cáo là bạn nên tiếp cận bằng mặt cắt ngang khi mới bắt đầu. Tuy nhiên, khi bạn đã thuần thục với cả hai, mặt cắt dọc sẽ hiệu quả hơn và ít cần phải điều chỉnh đầu kim hơn so với tiếp cận bằng mặt cắt ngang (Vogel, J., et. al., Stone, M., et. al.)

Bước 5a: Tiếp cận bằng mặt cắt ngang

1. Định vị mạch máu sẽ luồn kim bằng siêu âm. Quét dọc mạch máu và tìm vị trí bạn thấy hợp lý để đâm kim. Đo độ sâucủa mạch máu từ bề mặt da.

2. Xác định vị trí sẽ đâm kim qua da. Vị trí đâm kim qua da chính là điểm cách điểm giữa của đầu dò một khoảng bằng chính độ sâu của mạch máu vừa đo ở trên. Ví dụ, nếu mạch máu sâu 2cm, vị trí đâm kim sẽ cách điểm giữa của đầu dò 2cm.

3. Đặt kim một góc 45 độ.

4. Tịnh tiến đầu dò về phía vị trí dự định sẽ đâm kim.

5. Đâm kim qua da ngay dưới điểm giữa của đầu dò.

6. Tiến kim bằng “phương pháp Creep” (trườn/bò). Với cách tiếp cận này, bạn không bao giờ được để mất dấu đầu kim. Đầu kim trên siêu âm sẽ là một chấm tăng âm (màu trắng). Và bởi vì chúng ta đang nhìn trên mặt cắt ngang nên khi cắt ngang thân kim, hình ảnh trông cũng giống như khi cắt qua đầu kim. Sau khi tiến kim một chút, hãy quét đầu dò về phía đầu xa của kim cho đến khi chấm trắng biến mất. Điều này sẽ cho phép bạn xác định vị trí thật sự của đầu kim. Và chỉ khi bạn đã xác định vị trí của đầu kim, bạn mới được phép tiến kim tiếp. Cứ mỗi lần tiến kim, bạn sẽ lại quét đầu dò về phía xa của kim và quét ngược trở lại cho đến khi thấy lại được đầu kim. Nếu bạn quét đầu dò mà không làm chấm trắng biến mất; hãy tịnh tiến đầu dò ra xa đầu kim cho đến khi chấm trắng biến mất và lặp lại động tác quét đầu dò cho đến khi tìm lại được đầu kim.

7. Tìm kiếm dấu hiệu “dựng lều” (Tenting) thành trước mạch máu. Khi bạn đã tiến kim đủ xa, đầu kim sẽ nhấn vào thành trước mạch máu như hình dưới đây. Khi đã thấy được dấu hiệu này, hãy thực hiện bước tiếp theo. Bạn đang đi đúng đường rồi đấy.

8. Đưa kim về góc 20-30 độ so với bề mặt da. Việc này sẽ giúp giảm nguy cơ đâm xuyên qua thành sau mạch  máu.

9. Tiến kim tiếp cho đến khi bạn thấy những tia máu xuất hiện.

10. Đảm bảo là đầu kim đã ở giữa lòng mạch máu. Điều này giúp chúng ta có thể luồn guidewire một cách trơn tru.

11. 

12. Dấu hiệu “dựng lều” thành trước mạch máu.

13. Kim ở giữa lòng mạch.

Bước 5b: Tiếp cận bằng mặt cắt dọc

1. Với cách tiếp cận này, hãy xoay đầu dò 90 độ theo chiều kim đồng hồ. Như vậy, gờ đánh dấu của đầu dò sẽ hướng về phía bơm tiêm.

2. Đâm kim qua da ngay dưới đầu dò một góc 45 độ.

3. Giữ vững đầu dò và đừng để mất dấu kim dẫn.

4. Tiến kim chậm rãi và dừng lại ngay nếu không thấy đầu kim.

5. Tiến kim tiếp tục cho đến khi thấy tia máu xuất hiện.

6. Cần đảm bảo là đầu kim ở giữa lòng mạch.

Tiếp cận bằng mặt cắt dọc.

Hướng dẫn đặt CVC bằng siêu âm trên mặt cắt dọc với hình ảnh đầu kim trong lòng mạch.

Lỗi có thể gặp: Luồn guidewire khi đầu vát của kim mới đi qua một phần thành mạch. Điều này cũng có thể xảy ra kể cả khi bạn đã thấy tia máu xuất hiện trong bơm tiêm. Luồn guidewire lúc này sẽ có nguy cơ hình thành khối máu tụ.

Tips: Để tránh điều này, hãy dùng siêu âm để đảm bảo là đầu kim đã ở trung tâm lòng mạch.

Bước 6: Luồn guidewire và xác nhận vị trí

Giữ chặt kim. Đặt đầu dò trong vùng vô khuẩn. Dùng tay cầm đầu dò để giữ đốc kim bằng ngón cái và ngón trỏ; cùng lúc đó hãy dùng ngón út để tì lên da bệnh nhân. Tháo bỏ bơm tiêm trong khi vẫn đảm bảo cố định kim.

Luồn guidewire vào đốc kim và đẩy guidewire tiến tới từ từ. Nếu thực hiện đúng, guidewire sẽ đi vào lòng mạch một cách trơn tru và không có lực cản nào.

Lỗi có thể gặp: Đưa guidewire vào quá xa có thể kích thích tim và dẫn đến rối loạn nhịp.

Lấy đầu dò một lần nữa để xác nhận vị trí guidewire đã ở trong lòng mạch (Saugel, B., et. al.). Bạn nên xác nhận trên cả mặt cắt ngang và mặt cắt dọc.

Lỗi có thể gặp: Tuột mất guidewire.

Tips: Trong suốt quá trình thực hiện, hãy luôn luôn dùng một tay để giữ chắc guidewire.

Bước 7: Nong mạch máu

• Rút bỏ kim dẫn. Dùng dao rạch da ngay cạnh guidewire một đường khoảng 0,5cm. Hãy chuẩn bị gạc để cầm máu.

• Luồn dụng cụ nong vào guidewire với một góc 5-10 độ so với da. (Luồn vào với góc nhỏ như vậy để tránh guidewire gập góc).

• Đưa dụng cụ nong xuyên qua da và thành mạch bằng cách xoay nó theo chiều kim đồng hồ. Nếu đúng, ta có thể đưa dụng cụ nong vào một cách nhẹ nhàng với rất ít lực cản.

• Đưa dụng cụ nong vào đến khoảng 2/3 chiều dài của nó rồi rút ra.

Tips: Luôn sẵn sàng gạc để cầm máu trong bước này.

Bước 8: Luồn catheter TM trung tâm

• Luồn CVC vào mạch máu thông qua guidewire, và giữ chặt guidewire để nó không tiến sâu hơn.

• Nếu dùng catheter 3 nòng, hãy kẹp lỗ gần và lỗ giữa lại. Guidewire sẽ chui ra từ lỗ xa.

• Đưa catheter vào sâu đến mức bạn mong muốn. Về nguyên tắc, nên đưa catheter vào sâu đến mốc 15 được đánh dấu trên catheter nếu bạn đặt TM cảnh trong. Tức là bạn đã đưa catheter vào sâu 15cm.

• Rút bỏ guidewire, bolus NaCl 0,9% vào cả 3 nòng, gắn nút đậy catheter.

Bước 9: Cố định và băng lại

• Đặt dụng cụ cố định catheter tại vị trí catheter đi vào da.

• Khâu dụng cụ cố định catheter vào da.

• Dán Biopath bao phủ vùng da xung quanh catheter.

• Cuối cùng, băng Tegaderm lên trên.

Bước 10: Xác định vị trí chính xác của catheter TM trung tâm

Trên lâm sàng, chúng ta thường dùng xquang để xác định vị trí đầu catheter.

Một phương tiện thay thế xquang là siêu âm, đã cho thấy sự hiệu quả, hiệu suất cao, an toàn và đặc hiệu trong việc xác định vị trí đầu catheter. Để đảm bảo vô khuẩn, việc này nên được thực hiện bởi một người thứ 2 (người này sẽ cầm đầu dò tim). Nếu không có sẵn người thứ 2, hãy dùng xquang để xác định và chuyển đến bước 11.

• Sử dụng đầu dò tim, siêu âm tim qua mặt cắt dưới sườn hoặc mặt cắt 4 buồng qua mỏm.

• Bơm nhanh 5mL NaCl 0,9% chưa được khuấy động trước đó qua lỗ màu nâu của catheter. Nếu catheter đặt đúng vị trí, chúng ta sẽ thấy hình ảnh dòng tăng âm hỗn loạn trong nhĩ phải (Wilson, S., et. al.).

• Siêu âm tim qua mặt cắt dưới sườn khi bơm nhanh NaCl 0,9%. Chúng ta sẽ thấy dòng chảy hỗn loạn trong tim phải.

Bước 11: Kiểm tra có hay không TKMP

Bước cuối cùng cũng không kém quan trọng là kiểm tra có tràn khí màng phổi hay không. Chi tiết cách phát hiện dấu hiệu này mời các bạn đọc bài siêu âm phổi.

• Kiểm tra dấu phổi trượt tại gian sườn 2 và 3. Đường màng phổi tăng âm trông sẽ giống như một đàn kiến đang bò.

• Để chắc chắn hơn nữa, bạn có thể chuyển qua M mode tại cùng mặt cắt. Nếu bình thường ta sẽ thấy dấu bờ biển.

Dấu phổi trượt (bình thường).

Dấu bờ biển (bình thường).

Video minh họa từng bước

Đây là video minh họa toàn bộ các bước đặt CVC.

Biến chứng của đặt CVC

• Các biến chứng cơ học có thể xảy ra khi đặt CVC gồm: đâm vào ĐM, tạo khối máu tụ, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi và kích thích tim (Ortega, R., et. al.).  Ngoài ra, bệnh nhân còn có nguy cơ bị nhiễm trùng, tắc mạch khí và huyết khối. Việc sử dụng siêu âm sẽ làm giảm nguy cơ các biến chứng này (McGee, D., Gould, M.).

• Siêu âm sẽ giúp chúng ta nhận biết được đặc điểm giải phẫu của bệnh nhân, nhờ đó giảm nguy cơ đặt nhầm vào ĐM cảnh chung, nếu xảy ra, nó có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng như khối máu tụ; nếu khối máu tụ đủ lớn, sẽ có nguy cơ dẫn đến tắc nghẽn đường thở, giả phình ĐM, hoặc đột quỵ (Guilbert, M., et. al.).

• TM dưới đòn và TM đùi có thể được dùng để thay thế cho TM cảnh trong. TM dưới đòn có ưu thế là giảm nguy cơ huyết khối liên quan đến catheter so với hai vị trí còn lại. Giải phẫu ĐM dưới đòn phần nào đó đem lại lợi thế, bởi chúng thường thông thoáng và đường đi khá hằng định. Tuy nhiên, nhược điểm là nó rất gần màng phổi; tỉ lệ TKMP khi đặt catheter TM dưới đòn cao hơn so với TM cảnh trong và TM đùi (Parienti, J., et. al.).

• So với TM cảnh trong và TM dưới đòn, TM đùi có nguy cơ biến chứng cơ học, nhiễm trùng và huyết khối cao hơn (McGee, D., Gould, M.; Deshpande, K., et. al.). VÌ vậy, hãy cân nhắc tất cả các yếu tố này khi quyết định vị trí đặt CVC.

Các vị trí đặt CVC khác

TM dưới đòn

Tiếp cận đường dưới xương đòn

• Trước tiên, đánh giá sơ bộ vùng bên dưới 1/2 ngoài xương đòn, là khu vực TM dưới đòn sẽ đi qua.

• 

• Sử dụng đầu dò thẳng đề nhận diện TM dưới đòn. Với cách tiếp cận này, sử dụng mặt cắt dọc sẽ ưu thế hơn. Có thể phát hiện TM bằng cách nhấn đầu dò xuống, tương tự như khi đánh giá TM cảnh trong. Chúng ta cũng có thể sử dụng mặt cắt ngang, tuy nhiên sẽ khó để có hình ảnh rõ ràng do sự cản trở của xương đòn. Bởi xương đòn sẽ tạo bóng và cản trở tầm nhìn, bạn thường phải tịnh tiến và quét đầu dò mới có thể xác định đường đi của TM dưới đòn (Davies, T., et. al.).

Tư thế siêu bệnh nhân khi siêu âm TM dưới đòn.

SÂ quá trình đâm kim vào TM dưới đòn trên mặt cắt dọc bằng đường tiếp cận dưới xương đòn.

Tiếp cận đường trên xương đòn

• Siêu âm đánh giá vùng mô mềm bên cạnh bờ ngoài của đầu xương đòn thuộc cơ ức đòn chẩm.

• Hố trên đòn thường nhỏ. Do đó, nếu đầu dò thẳng không thể cho chúng ta hình ảnh rõ như mong muốn, có thể cân nhắc đầu dò nội khoang (Mallin, M., et. al.). TM dưới đòn có xu hướng nằm ở nông hơn và về phía chân hơn so với ĐM dưới đòn; nhưng cũng như những cách tiếp cận trước đó, chúng ta có thể phân biệt ĐM và TM bằng cách ấn đầu dò và Doppler màu. Bên cạnh xác định mạch máu, hãy tìm thêm đường màng phổi, thường ở sâu hơn mạch máu. Điều này cực kì quan trọng, vì sẽ giúp ta tránh đâm kim vào cấu trúc này.

Hướng dẫn đâm kim TM dưới đòn qua đường tiếp cận trên xương đòn bằng mặt cắt dọc.

Tiếp cận TM dưới đòn bằng đường trên xương đòn, với hình ảnh guidewire trong TM dưới đòn và TM chủ trên.

TM đùi

• Siêu âm phần mô mềm ngay dưới phần giữa của dây chẳng bẹn. TM đùi thường nằm phía trong và dưới so với ĐM đùi. Ta cũng thường nhìn thấy TM hiển lớn nằm phía trong so với TM đùi, với kích thước nhỏ hơn; cũng như chỗ chia đôi của ĐM đùi ở phía ngoài so với TM đùi. Cũng tương tự cách tiếp cận ở trên, có thể dùng cách ấn đầu dò và siêu âm doppler màu để phân biệt chúng. Ở vị trí này, bạn đặt CVC bằng mặt cắt dọc hoặc ngang đều được.

Tư thế bệnh nhân khi siêu âm TM đùi.

Vị trí của ĐM đùi và TM đùi.

Tài liệu tham khảo

1. McGee, D., Gould, M. (2003). Preventing Complications of Central Venous Catheterization New England Journal of Medicine 348(12), 1123-1133. https://dx.doi.org/10.1056/nejmra011883

2. Saugel, B., Scheeren, T., Teboul, J. (2017). Ultrasound-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice Critical Care 21(1), 225. https://dx.doi.org/10.1186/s13054-017-1814-y

3. Jenssen, C., Brkljacic, B., Hocke, M., Ignee, A., Piscaglia, F., Radzina, M., Sidhu, P., Dietrich, C. (2015). EFSUMB Guidelines on Interventional Ultrasound (INVUS), Part VI – Ultrasound-Guided Vascular Interventions Ultraschall in der Medizin – European Journal of Ultrasound 37(05), 473-476. https://dx.doi.org/10.1055/s-0035-1553450

4. Smit, J., Raadsen, R., Blans, M., Petjak, M., Ven, P., Tuinman, P. (2018). Bedside ultrasound to detect central venous catheter misplacement and associated iatrogenic complications: a systematic review and meta-analysis Critical Care 22(1), 65. https://dx.doi.org/10.1186/s13054-018-1989-x

5. Brass, P., Hellmich, M., Kolodziej, L., Schick, G., Smith, A. (2015). Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization Cochrane Database of Systematic Reviews 1(1), CD006962. https://dx.doi.org/10.1002/14651858.cd006962.pub2

6. Denys, B., Uretsky, B., Reddy, P. (1993). Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein. A prospective comparison to the external landmark-guided technique. Circulation 87(5), 1557-1562. https://dx.doi.org/10.1161/01.cir.87.5.1557

7. Smith, R., Nolan, J. (2013). Central venous catheters BMJ 347(nov11 4), f6570-f6570. https://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6570

8. Schmidt, G., Blaivas, M., Conrad, S., Corradi, F., Koenig, S., Lamperti, M., Saugel, B., Schummer, W., Slama, M. (2019). Ultrasound-guided vascular access in critical illness. Intensive care medicine 45(4), 434-446. https://dx.doi.org/10.1007/s00134-019-05564-7

9. Maecken, T., Marcon, C., Bomas, S., Zenz, M., Grau, T. (2011). Relationship of the internal jugular vein to the common carotid artery: implications for ultrasound-guided vascular access European Journal of Anaesthesiology 28(5), 351-355. https://dx.doi.org/10.1097/eja.0b013e328341a492

10. Lamperti, M., Biasucci, D., Disma, N., Pittiruti, M., Breschan, C., Vailati, D., Subert, M., Traškaitė, V., Macas, A., Estebe, J., Fuzier, R., Boselli, E., Hopkins, P. (2020). European Society of Anaesthesiology guidelines on peri-operative use of ultrasound-guided for vascular access (PERSEUS vascular access) European Journal of Anaesthesiology 37(5), 344-376. https://dx.doi.org/10.1097/eja.0000000000001180

11. Vogel, J., Haukoos, J., Erickson, C., Liao, M., Theoret, J., Sanz, G., Kendall, J. (2015). Is long-axis view superior to short-axis view in ultrasound-guided central venous catheterization? Critical care medicine 43(4), 832-9. https://dx.doi.org/10.1097/ccm.0000000000000823

12. Stone, M., Moon, C., Sutijono, D., Blaivas, M. (2010). Needle tip visualization during ultrasound-guided vascular access: short-axis vs long-axis approach The American Journal of Emergency Medicine 28(3), 343-347. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2008.11.02

13. Wilson, S., Assaf, S., Lahham, S., Subeh, M., Chiem, A., Anderson, C., Shwe, S., Nguyen, R., Fox, J. (2017). Simplified point-of-care ultrasound protocol to confirm central venous catheter placement: A prospective study World Journal of Emergency Medicine 8(1), 25. https://dx.doi.org/10.5847/wjem.j.1920-8642.2017.01.004

14. Ortega, R., Song, M., Hansen, C., Barash, P. (2010). Ultrasound-Guided Internal Jugular Vein Cannulation New England Journal of Medicine 362(16), e57. https://dx.doi.org/10.1056/nejmvcm0810156

15. Guilbert, M., Elkouri, S., Bracco, D., Corriveau, M., Beaudoin, N., Dubois, M., Bruneau, L., Blair, J. (2008). Arterial trauma during central venous catheter insertion: Case series, review and proposed algorithm Journal of Vascular Surgery 48(4), 918-925. https://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.04.046

16. Parienti, J., Mongardon, N., Mégarbane, B., Mira, J., Kalfon, P., Gros, A., Marqué, S., Thuong, M., Pottier, V., Ramakers, M., Savary, B., Seguin, A., Valette, X., Terzi, N., Sauneuf, B., Cattoir, V., Mermel, L., Cheyron, D., Group, 3. (2015). Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site New England Journal of Medicine 373(13), 1220-1229. https://dx.doi.org/10.1056/nejmoa1500964

17. Deshpande, K., Hatem, C., Ulrich, H., Currie, B., Aldrich, T., Bryan-Brown, C., Kvetan, V. (2005). The incidence of infectious complications of central venous catheters at the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit population* Critical Care Medicine 33(1), 13-20. https://dx.doi.org/10.1097/01.ccm.0000149838.47048.60

18. Davies, T., Montgomery, H., Gilbert-Kawai, E. (2020). Cannulation of the subclavian vein using real-time ultrasound guidance Journal of the Intensive Care Society https://dx.doi.org/10.1177/1751143720901403

19. Mallin, M., Louis, H., Madsen, T. (2010). A novel technique for ultrasound-guided supraclavicular subclavian cannulation The American Journal of Emergency Medicine 28(8), 966-969. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2009.07.019

20. Duran-Gehring, P. E. et al. The bubble study: ultrasound confirmation of central venous catheter placement. Am J Emerg Medicine 33, 315–319 (2015).