ĐIỀU TRỊ VIÊM NÃO CẤP TÍNH
Viêm não là tình trạng nặng biểu hiện bệnh lý não tiến triển nhanh do tình trạng viêm nhu mô não, biểu hiện kết hợp các triệu chứng sốt, dấu thần kinh khu trú, co giật mới khởi phát, tăng tế bào trong dịch não tủy, thường kèm theo bất thường trên hình ảnh học và điện não đồ. Nguyên nhân thường gặp là do virus và nguyên nhân tự miễn. Các nguyên nhân khác ít gặp hơn bao gồm nhóm nguyên nhân nhiễm trùng (vd, nấm, KST, nhiễm khuẩn bán cấp), sau nhiễm trùng, và trung gian miễn dịch trong nhóm bệnh toàn thân. Người bị suy giảm miễn dịch dễ bị nhạy cảm với tác nhân không thường gặp và biểu hiện lâm sàng không điển hình. Mặc dù đánh giá cẩn thận, nhưng 40-50% các trường hợp viêm não không rõ nguyên nhân.
THUỐC KHÁNG SINH/KHÁNG VIRUS
HSV và Varicella Zoster virus chiếm tỉ lệ 60% các căn nguyên gây viêm não. Do đó, acyclovir TM nên được bắt đầu ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm não bất kể căn nguyên virus, càng sớm càng tốt. PCR HSV-1 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (96-98% và 95-99%, tương ứng), mặc dù có thể âm tính trong tuần đầu biểu hiện lâm sang. Do vậy, nếu vẫn nghi ngờ nhiều, khuyến cáo tiếp tục điều trị acyclovir và làm lại PCR HSV-1 sau 5-7 ngày. Trong tất cả các trường hợp nặng có HSV dương tính, chúng tôi khuyến cáo điều trị bệnh nhân 21 ngày. Viêm màng não nhiễm khuẩn cấp tính và viêm não thường khó phân biệt trong giai đoạn đầu, bác sĩ lâm sàng nên xem xét them kháng sinh theo hướng dẫn điều trị viêm màng não nhiễm khuẩn cho đến khi có kết quả dịch não tủy. Nếu bệnh nhân có các manh mối trên lâm sàng của nhiễm rickettsial hoặc ehrlichial (ban da, hạch to, giảm tiểu cầu, bệnh lý não) nên được điều trị doxycycline theo kinh nghiệm.
DEXAMETHASONE
Corticosteroids đặc biệt là dexamethasone có tác dụng giảm phản ứng viêm nhu mô não và các biến chứng liên quan, hỗ trợ trong điều trị triệu chứng và cải thiện các kết cục thần kinh. Dexamethasone thường được dung trong điều trị hỗ trợ cùng với kháng sinh hoặc thuốc kháng virus. Trong viêm màng não nhiễm khuẩn ở người lớn, các dữ liệu cho thấy corticosteroids giúp giảm đáng kể nguy cơ tàn tật trong viêm màng não do phế cầu, điếc tai và di chứng thần kinh (liệt khu trú, động kinh, thất điều nặng và mất khả năng ghi nhớ), nhưng không có tác động lên tỉ lệ tử vong tổng thể. Ở bệnh nhân viêm màng não do lao, corticosteroid giúp giảm tỉ lệ tử vong ngắn hạn. Mặc dù tác dụng của steroids lên kết cục ở những bệnh nhân nhiễm *Listeria monocytogenes* còn tranh cãi, nhưng các dữ liệu tiến cứu gần đây cho thấy điều trị dexamethasone liên quan đến cải thiện kết cục. Steroids không được khuyến cáo ở những bệnh nhân viêm não do virus. Sau cùng, dexamethasone có thể gây hại trên bệnh nhân viêm màng não do cryptococcus liên quan đến nhiễm virus HIV.
THUỐC ĐIỀU TRỊ CO GIẬT
Co giật được báo cáo ít nhất một trong ba trường hợp nhập viện vì viêm não tại khoa điều trị tích cực (ICU), trong đó 1/10 thỏa mãn tiêu chuẩn của trạng thái động kinh. Trạng thái động kinh khởi phát sớm là yếu tố chỉ điểm kết cục xấu, đặc biệt là khi thấy co giật kháng trị. Viêm não virus tăng nguy cơ động kinh không co giật (non-convulsive seizures), được tìm thấy ở 10-33% bệnh nhân. Những bệnh nhân ngày nguy cơ cao co giật tại ICU và có thể có lợi từ việc theo dõi điện não đồ liên tục. Lợi ích của điều trị dự phòng giật ở bệnh nhân viêm não chưa được phân tích tổng hợp, do đó việc chỉ định thường quy hiện tại chưa được khuyến cáo. Lâm sàng co giật và các yếu tố nguy cơ của trạng thái động kinh (vd, hôn mê, tổn thương vỏ não trên hình ảnh học, suy các tạng ngoài thần kinh), thuốc điều trị co giật có thể được xem xét. Đối với bệnh nhân nghi ngờ/xác định viêm não tự miễn có biểu hiện co giật/trạng thái động kinh, các hướng dẫn khuyến cáo bắt đầu điều trị liệu pháp miễn dịch đầu tay trong 72 giờ đầu khởi phát co giật. Co giật cấp tính và các bất thường trên hình ảnh học liên quan đến động kinh sau viêm não, mặc dù dữ liệu còn hạn chế và cần các nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố dự đoán động kinh trên lâm sàng. Không có hướng dẫn về thời gian dùng thuốc điều trị co giật trong cơn giật của viêm não cấp tính. Do nguy cơ động kinh sau viêm não xuất hiện trong vòng 12 tháng, việc dùng thuốc điều trị co giật trong vài tháng đầu được khuyến cáo, đặc biệt ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của động kinh.
Không có hướng dẫn về thời gian dùng thuốc điều trị co giật trong cơn giật của viêm não cấp tính. Do nguy cơ động kinh sau viêm não xuất hiện trong vòng 12 tháng, việc dùng thuốc điều trị co giật trong vài tháng đầu được khuyến cáo, đặc biệt ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của động kinh.
CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN
Đánh giá các nguyên nhân với xét nghiệm dịch não tủy và xét nghiệm bổ trợ là quan trọng trong những trường hợp nghi ngờ viêm não, bên cạnh việc bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm ngay lập tức. Một trong những yếu tố chính làm trì hoãn việc chọc dịch não tủy là chờ chụp CT sọ não để loại trừ khối choáng chỗ. Bằng chứng các hướng dẫn Châu Âu gần đây chỉ định chụp CT sọ não nếu có triệu chứng thần kinh hoặc dấu thần kinh khu trú quá 4 ngày và nếu có triệu chứng thoát vị bao gồm hôn mê với đồng tử giãn không phản xạ ánh sáng. Còn lại, chọc dịch não tủy mà không cần chụp CT sọ não được khuyến cáo. Xét nghiệm DNT thường quy bao gồm cấy và nhuộm gram, cũng như PCR đơn mồi. Đánh giá kĩ xét nghiệm, bao gồm xét nghiệm máu cho phản ứng viêm toàn thân và sàng lọc ung thư ở người lớn có chẩn đoán viêm não tự miễn là quan trọng. Tăng tế bào lympho ưu thế trong DNT và tăng protein hỗ trợ chẩn đoán nhưng không phải lúc nào cũng hiện diện.