Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (NEJM Clinical Practice 2023)
Source: https://s.net.vn/vzKg
Khởi đầu bằng một ca lâm sàng
Bệnh nhân nam, 66 tuổi, tiền sử COPD, nhập cấp cứu sau 2 ngày sốt, khó thở, và ho khạc đàm xanh lượng nhiều. Bệnh nhân khó thở tăng dần trong 3 ngày trước khi khởi phát sốt. Ông ấy có một đợt cấp COPD xảy ra cách đây 6 tháng. Thăm khám lâm sàng: khó thở nhẹ, lú lẫn, không định hướng được thời gian. Nhiệt độ 38.6°C, nhịp tim 100 l/p, huyết áp 140/85 mmHg, tần số thở 24 l/p, và SpO2 92% khi thở khí trời. Nghe phổi thấy ran ngáy thô ráp ở vùng giữa phổi phải. X-quang phổi thấy đông đặc thùy trên phổi phải (Hình 1). Công thức máu: bạch cầu 14 K/uL, tiểu cầu 159 K/uL; natri 136 mmol/L, BUN 19 mg/dl (6.8 mmol/L), creatinine 1.1 mg/dL (97 umol/L), và procalcitonin 5.4 ng/mL. Xét nghiệm virus dương tính với RSV. Bạn sẽ đánh giá và điều trị bệnh nhân này như thế nào?
Hình 1: X-quang ngực sau-trước cho thấy hình ảnh đông đặc thuỳ trên phổi phải
Các vấn đề lâm sàng
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) là tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổi ở một bệnh nhân tại cộng đồng (phân biệt với nhiễm trùng tại bệnh viện). Tại Hoa Kỳ, CAP là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong, với xấp xỉ 6 triệu ca được báo cáo mỗi năm [1-6]. Tỷ lệ nhập viện hàng năm vì CAP tại Hoa Kỳ là khoảng 650 người lớn trong 100,000 dân, tương ứng với 1.5 triệu ca nhập viện vì căn bệnh này mỗi năm [6]. Các yếu tố nguy cơ của CAP bao gồm tuổi cao, bệnh phổi mạn, bệnh tim mạn, đái tháo đường, thiểu dưỡng, nhiễm virus đường hô hấp trên, tình trạng suy giảm miễn dịch, và các yếu tố lối sống như hút thuốc lá và nghiện rượu.
Sự tiến triển viêm phổi bị tác động bởi các yếu tố phối hợp, bao gồm sự nhạy cảm của kí chủ, độc lực của mầm bệnh, và khả năng của vi sinh vật đi đến được đường hô hấp dưới. Các tác nhân hô hấp phải vượt qua một số hàng rào bảo vệ của hệ hô hấp trước khi đến được phế nang. Các cơ chế bảo vệ bao gồm bắt giữ bằng chất tiết, thanh thải chất tiết, ho và nuốt. Các vi khuẩn có thể đi đến phế nang do người bệnh hít trực tiếp tác nhân, hít sặc lượng nhỏ (hít một hàm lượng nhỏ chất tiết miệng họng, thường xảy ra lúc ngủ), hít sặc lượng lớn (hít một hàm lượng lớn chất tiết miệng họng hoặc đường tiêu hóa trên), hoặc lây lan theo đường máu. Hít sặc lượng nhỏ là con đường chủ yếu mà vi sinh vật đi vào phổi, còn hít sặc lượng lớn có thể gây viêm phổi hít [7]. Các đại thực bào phế nang là cơ chế bảo vệ chính của phổi. Hệ khuẩn chí bình thường của phổi cũng góp phần vào cơ chế bảo vệ bằng cách tiết ra các phân tử kháng khuẩn và cạnh tranh dinh dưỡng với tác nhân gây bệnh [8].
Nếu các vi sinh vật gây bệnh vượt qua được hàng rào bảo vệ phế nang, chúng sẽ nhân lên và gây tổn thương mô khu trú. Các tế bào bị tổn thương sau đó sản sinh ra DAMPs (các mô hình phân tử liên quan đến tổn thương), hoạt hóa thêm các đại thực bào để tạo ra các cytokine và chemokine, kích hoạt đáp ứng viêm tại chỗ. Cytokine sau đó “tràn” vào máu và tạo ra đáp ứng viêm toàn thân. Các phản ứng viêm cục bộ và toàn thân “kết cấu” thành một phản ứng sinh lý đối với nhiễm trùng phổi. Các đáp ứng viêm này giải thích hầu hết các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của người bệnh, cũng như các bất thường xét nghiệm và hình ảnh học (Hình 2). Ở một số bệnh nhân, đáp ứng viêm hệ thống ban đầu có thể trở nên mất kiểm soát, gây tổn thương mô nghiêm trọng và cuối cùng là suy cơ quan [9].
Hình 2: Sinh lý bệnh của CAP với những bất thường lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học tương ứng
Rất nhiều tác nhân có thể gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Vi khuẩn và virus được xem là những nguyên nhân có khả năng xuất hiện ở mọi bệnh nhân CAP và được mô tả là những tác nhân gây bệnh đường hô hấp cốt lõi (Bảng 1) [10-12]. SARS-CoV-2 hiện nay cũng là một virus nổi trội xuất hiện ở những bệnh nhân CAP. Các tác nhân không phổ biến khác cũng cần được xem xét ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của một vi sinh vật cụ thể (ví dụ: tiếp xúc với động vật hoặc đi du lịch) hoặc trong một quần thể đặc biệt, ví dụ như những bệnh nhân suy giảm miễn dịch (Bảng 1) [12].
Mặc dù CAP trước đây được xem là một bệnh lý cấp tính tại phổi, những hiểu biết hiện tại cho thấy đây là một bệnh lý đa cơ quan có thể dẫn đến những di chứng cấp tính và dài hạn (Hình 3). Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng liên quan đến bệnh suất và tử suất dài hạn, với tỷ lệ tử vong tại thời điểm 1 năm là khoảng 30% ở mọi bệnh nhân nội viện và khoảng 50% bệnh nhân có tình trạng nặng phải nhập ICU [6, 15].
Hình 3: Các kết cục lâm sàng của CAP
Các chiến lược và bằng chứng
Chẩn đoán và đánh giá
Chẩn đoán CAP dựa trên hình ảnh thâm nhiễm trên X-quang phổi (hoặc trên CT ở một số bệnh nhân có triệu chứng gợi ý nhưng X-quang ngực âm tính), kết hợp với các triệu chứng, dấu hiệu phù hợp với bệnh lý hô hấp (ví dụ: rale ẩm nổ, rale ngáy hoặc “tiếng dê kêu” khi nghe phổi), hoặc các bất thường xét nghiệm do đáp ứng viêm khu trú và toàn thân (Hình 2). Xét nghiệm procalcitonin (PCT) có thể hỗ trợ đánh giá lâm sàng liên quan đến chẩn đoán và diễn tiến của CAP do vi khuẩn, vì sự tổng hợp procalcitonin được khởi kích bởi các cytokine đặc hiệu đáp ứng với vi khuẩn. Nồng độ PCT thường tăng trong CAP do vi khuẩn, nhưng lại thấp trong CAP do virus. Nồng độ PCT sẽ nhanh chóng hạ xuống khi tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn hồi phục, giúp hỗ trợ quyết định ngưng kháng sinh [16-18]. Tuy nhiên, nồng độ procalcitonin không phải là chất chỉ điểm sinh học chắc chắn, vì dương tính giả có thể xảy ra (ví dụ: sốc mất máu hoặc tổn thương thận), và một số vi khuẩn (ví dụ: mycoplasma) có thể gây viêm phổi ở những bệnh nhân có nồng độ PCT bình thường. Nếu khó tiếp cận với X-quang phổi, có thể chẩn đoán dựa trên trên việc thăm khám toàn diện, với các bằng chứng của đông đặc phổi. CAP được xem là nặng khi có các biểu hiện của rối loạn chức năng cơ quan hoặc suy tạng. Tiêu chuẩn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS-IDSA) về định nghĩa CAP nặng (SCAP) được trình bày trong Hình 2 [1].
Nơi điều trị
Quyết định nơi điều trị dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm mức độ nặng của bệnh, bệnh kèm, mức độ suy hô hấp, mức độ hỗ trợ của người thân, và khả năng tuân thủ điều trị. Mức độ nặng của CAP chủ yếu dựa trên đánh giá lâm sàng và được củng cố thêm bởi các thang điểm. Thang điểm được sử dụng phổ biến nhất là PSI (Pneumonia Severity Index - Chỉ số mức độ nặng viêm phổi) và CURB-65, bao gồm rối loạn tri giác (lú lẫn), nồng độ ure, tần số thở, huyết áp, và tuổi ≥65 [19, 20]. CURB-65 có điểm từ 0 đến 5; điểm số được tính bằng cách gán 1 điểm cho mỗi sự hiện diện của lú lẫn mới khởi phát, nồng độ BUN >19 mg/dl, tần số thở >30 l/p, huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc huyết áp tâm trương <60 mmHg, và tuổi ≥65. Những bệnh nhân có CURB-65 0 hoặc 1 điểm được khuyến cáo điều trị ngoại trú, xem xét điều trị tại bệnh viện ngắn hạn hoặc theo dõi sát đối với những bệnh nhân có CURB-65 2 điểm, và khuyến cáo nhập viện đối với những bệnh nhân có CURB-65 3-5 điểm. Các chỉ định nhập ICU dựa vào các tiêu chí bổ sung, bao gồm sốc và cần thở máy (Hình 2). Thang điểm mức độ nặng chưa được xác định ở nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch; chỉ định nhập viện nên dựa trên đánh giá lâm sàng [12].
Xét nghiệm vi sinh
Việc xác định tác nhân gây bệnh của CAP gặp nhiều khó khăn trong quá khứ vì không có các phương pháp xét nghiệm nhanh, dễ thực hiện, chính xác, và tiết kiệm chi phí để đạt được kết quả cho hầu hết các bệnh nhân tại thời điểm đó. Tuy nhiên, các kỹ thuật chẩn đoán phân tử có tích hợp độ nhạy, độ đặc hiệu, với thời gian phản hồi nhanh đang ngày càng phổ biến và có sẵn [21-23]. Đại dịch Covid-19 đã cho thấy tầm quan trọng của xét nghiệm phân tử trong việc xác định căn nguyên virus gây bệnh đường hô hấp.
Các xét nghiệm vi sinh đối với vi khuẩn thường không được khuyến cáo ở hầu hết các bệnh nhân được điều trị ở các cơ sở ngoại trú, vì liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm phần lớn đã thành công. Tuy nhiên, nên cân nhắc xét nghiệm virus (ví dụ: SARS-CoV-2 và cúm) vì kết quả có thể tác động đến việc lựa chọn liệu pháp điều trị. Xác định được tác nhân gây CAP ở những bệnh nhân nhập viện là rất quan trọng vì một số lý do sau: lựa chọn đúng kháng sinh để chống lại đúng vi khuẩn đặc hiệu, theo dõi điều trị kháng sinh tốt hơn, và cho phép nhận diện các vi sinh vật liên quan đến các bệnh lý đáng chú ý như SARS-CoV-2 hoặc bệnh do Legionella. Các xét nghiệm được khuyến cáo bao gồm nhuộm gram và cấy bệnh phẩm, cấy máu, phân tích sắc ký miễn dịch nước tiểu đối với phế cầu và legionella pneumophilia nhóm 1, và các kỹ thuật phân tử như PCR đa mồi đối với SARS-CoV-2. Ngoài ra, nếu có nguy cơ nhiễm MRSA (tụ cầu vàng kháng methicillin), phết mũi để làm PCR MRSA có thể hữu ích, vì kết quả âm tính có thể cho phép ngưng điều trị MRSA [24]. Có thể chỉ định các xét nghiệm vi sinh toàn diện hơn dựa trên bằng chứng phơi nhiễm cũng như đặc điểm của từng bệnh nhân như tình trạng suy giảm miễn dịch [12].
Điều trị
Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm nhắm vào các tác nhân phổ biến dựa trên các yếu tố nguy cơ [1]. Nên sử dụng thuốc kháng virus đối với cúm hoặc SARS-CoV-2 dựa trên đánh giá lâm sàng, kết quả của các xét nghiệm chẩn đoán, hoặc cả hai [1, 25]. Nên khởi đầu điều trị càng sớm càng tốt ngay khi chẩn đoán được CAP. Liệu pháp điều trị đối với nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch vượt quá phạm vi của bài này và đã được trình bày ở một bài khác [12].
Đối với bệnh nhân ngoại trú
Đối với hầu hết bệnh nhân <65 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, không điều trị kháng sinh gần đây, hướng dẫn mới nhất của ATS-IDSA khuyến cáo sử dụng một trong ba thuốc uống sau: amoxicillin (1 gam, 3 lần mỗi ngày), doxycycline (100 mg, 2 lần mỗi ngày), hoặc 1 macrolide (azithromycin, 500 mg vào ngày một, sau đó 250 mg mỗi ngày; hoặc clarithromycin, 500 mg 2 lần mỗi ngày [nếu sử dụng viên phóng thích chậm, 1000 mg mỗi ngày]). Chỉ nên sử dụng macrolide ở những vùng có phế cầu đề kháng macrolide <25% — Hoa Kỳ bị loại trừ do có tỷ lệ đề kháng >30%.
Đối với những bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng qua, có tiền sử mắc bệnh kèm nghiêm trọng (ví dụ: bệnh tim, phổi, thận, hoặc bệnh gan; đái tháo đường, hoặc nghiện rượu) hoặc hút thuốc lá, khuyến cáo sử dụng amoxicillin-clavulanate (875 mg, 2 lần mỗi ngày [nếu sử dụng viên phóng thích chậm, 2 gam 2 lần mỗi ngày]) kết hợp với 1 macrolide (ưu tiên) hoặc doxycycline. Những bệnh nhân không thể sử dụng beta-lactam do phản ứng quá mẫn hoặc tác dụng phụ có thể thay thế bằng fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin với liều 750 mg mỗi ngày hoặc moxifloxacin với liều 400 mg mỗi ngày) hoặc một trong hai loại thuốc được chấp thuận gần đây là lefamulin hoặc omadacycline [26, 27].
Đối với bệnh nhân nội trú
Lựa chọn điều trị ở một bệnh nhân nhập viện dựa trên sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ MRSA hoặc pseudomonas (hoặc cả hai), được trình bày trong Hình 4. Ở những bệnh nhân được điều trị tại bệnh phòng mà không có yếu tố nguy cơ của MRSA hay pseudomonas, khuyến cáo sử dụng liệu pháp kháng sinh phối hợp với 1 betalactam và 1 macrolide hoặc 1 doxycycline hoặc liệu pháp đơn trị liệu với 1 fluoroquinolone (xem nhóm 1 trong Hình 4). Mặc dù các dữ liệu từ những nghiên cứu ngẫu nhiên vẫn còn thiếu, nhiều nghiên cứu quan sát đã cho thấy phác đồ phối hợp có macrolide liên quan đến kết cục lâm sàng tốt hơn ở những bệnh nhân CAP nặng, có thể do hiệu ứng điều biến miễn dịch của macrolide [28-31]. Nếu có yếu tố nguy cơ của MRSA, pseudomonas, hoặc các vi khuẩn gram âm khác mà chưa được “cover” bởi phác đồ điều trị tiêu chuẩn được liệt kê ở trên, nên mở rộng phổ tác dụng của thuốc (xem nhóm 2, 3, và 4 trong Hình 4).
Hình 4: Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm đối với những bệnh nhân CAP nặng
KSKN: kháng sinh kinh nghiệm, KS: kháng sinh, MRSA: tụ cầu vàng đề kháng methicillin
Chú thích hình 4: Khi CAP nặng có suy hô hấp cần phải thở máy hoặc sốc đang điều trị bằng thuốc vận mạch, có thể xem xét sử dụng thuốc chống MRSA và pseudomonas, trong khi chờ đợi đánh giá các yếu tố nguy cơ và kết quả các xét nghiệm vi sinh. Các yếu tố nguy cơ mạnh của pseudomonas bao gồm tiền sử quần cư hoặc nhiễm trực khuẩn mủ xanh trước đây và có bằng chứng trực khuẩn gram âm trên bệnh phẩm nhuộm gram; các yếu tố nguy cơ yếu bao gồm có sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong 3 tháng qua, giãn phế quản, thường xuyên xuất hiện đợt cấp COPD cần sử dụng glucocorticoid hoặc kháng sinh. Các yếu tố nguy cơ mạnh của MRSA bao gồm tiền sử quần cư hoặc nhiễm MRSA trước đây và có bằng chứng cầu khuẩn gram dương dạng cụm trên bệnh phẩm nhuộm gram; các yếu tố nguy cơ yếu bao gồm có sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong 3 tháng qua, nhiễm cúm gần đây, tổn thương tạo hang hoặc tràn mủ màng phổi, và bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Khi có bất kỳ yếu tố nguy cơ mạnh nào, khuyến cáo sử dụng liệu pháp kháng sinh có phổ tác dụng trên MRSA hoặc pseudomonas. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ yếu, quyết định sử dụng kháng sinh có phổ trên các vi khuẩn đa kháng phụ thuộc vào đánh giá lâm sàng và người bệnh. Đối với những bệnh nhân trong nhóm 1 được điều trị tại ICU, khuyến cáo sử dụng liệu pháp phối hợp với beta-lactam + macrolide hoặc beta-lactam + fluoroquinolone. Lựa chọn kháng sinh chống pseudomonas cần dựa vào tính nhạy cảm của chủng phân lập trước đây hoặc kháng sinh đồ bệnh viện (hoặc cả hai), nếu có sẵn. Có thể cần liệu pháp hai thuốc nếu tỷ lệ hiện mắc các chủng kháng thuốc tại địa phương cao hoặc ở những bệnh nhân có tiền sử nhiễm khuẩn đa kháng. Phối hợp piperacillin-tazobactam và vancomycin có liên quan đến tổn thương thận cấp; chúng tôi thường tránh kiểu kết hợp này nếu được. Các liệu pháp và liều khuyến cáo ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường là ampicillin–sulbactam (3 gam tĩnh mạch mỗi 6 giờ), ceftriaxone (1 đến 2 gam tĩnh mạch mỗi ngày), cefotaxime (1 đến 2 gam tĩnh mạch mỗi 8 giờ), azithromycin (500 mg tĩnh mạch hoặc uống mỗi ngày), clarithromycin (500 mg 2 lần mỗi ngày) hoặc clarithromycin XL (2 viên 500 mg uống 1 lần mỗi ngày), doxycycline (100 mg uống hoặc tĩnh mạch 2 lần mỗi ngày), levofloxacin (750 mg tĩnh mạch hoặc uống mỗi ngày), moxifloxacin (400 mg tĩnh mạch hoặc uống mỗi ngày), omadacycline (liều tải 200-mg tĩnh mạch vào ngày 1, sau đó là 100 mg tĩnh mạch mỗi ngày, hoặc 300 mg uống 2 lần vào ngày 1, rồi 300 mg uống mỗi ngày), lefamulin (150 mg tĩnh mạch mỗi 12 giờ hoặc 600 mg uống mỗi 12 giờ), vancomycin (15 đến 20 mg/kg tĩnh mạch mỗi 8-12 giờ hoặc liều tải 20-35 mg/kg tĩnh mạch, không vượt quá 3000 mg đối với SCAP, liều sau đó được tính dựa vào giá trị AUC), linezolid (600 mg tĩnh mạch hoặc uống 2 lần mỗi ngày), piperacillin–tazobactam (4.5 gam tĩnh mạch mỗi 6 giờ), cefepime (2 gam tĩnh mạch mỗi 8 giờ), ceftazidime (2 gam tĩnh mạch mỗi 8 giờ), imipenem (500 mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ), và meropenem (1 gam tĩnh mạch mỗi 8 giờ).
Những bệnh nhân bị CAP nặng phải nhập ICU có nhiều khả năng nhiễm các tác nhân kháng thuốc, bao gồm MRSA và pseudomonas [1, 32, 33]. Chẩn đoán được vi khuẩn gây bệnh là rất quan trọng đối với nhóm bệnh nhân này. Các bằng chứng để hướng dẫn điều trị ở những bệnh nhân bị CAP nặng vẫn còn hạn chế, nhưng cách thực hành phổ biến là sử dụng thuốc chống MRSA và chống pseudomonas ở những bệnh nhân nhập ICU có sốc đang được sử dụng vận mạch hoặc suy hô hấp cần thở máy, trong khi chờ kết quả cấy hoặc PCR (nhóm 4 trong Hình 4) [34].
Các liệu pháp thay đổi đáp ứng của ký chủ, ví dụ như dexamethasone, thuốc ức chế interleukin-6, và thuốc ức chế kinase, đã được chứng minh ở những bệnh nhân CAP do SARS-CoV-2 [25]. Sử dụng glucocorticoid đối với những tác nhân khác gây viêm phổi cộng đồng đang tiếp tục được nghiên cứu, với những bằng chứng gần đây cho thấy lợi ích sống còn ở những bệnh nhân CAP nặng (tức là CAP phải nhập ICU và thở máy) và những bệnh nhân có nguy cơ suy hô hấp cao, được điều trị bằng hydrocortisone với liều 200 mg mỗi ngày ban đầu, sau đó giảm liều dần [35]. Nên tránh sử dụng glucocorticoid ở những bệnh nhân bị viêm phổi do cúm hoặc aspergillus.
Xuống thang kháng sinh
Nếu tác nhân gây CAP đã được xác định thông qua các xét nghiệm vi sinh đáng tin cậy và không có bằng chứng đồng nhiễm (xét nghiệm hoặc dịch tễ học), nên đơn giản hóa phác đồ điều trị và nhắm trực tiếp vào vi sinh vật gây bệnh [36, 36]. Nếu không xác định được tác nhân, nên tiếp tục liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm, với điều kiện là triệu chứng của bệnh nhân đang cải thiện. Nếu xét nghiệm MRSA trên mẫu bệnh phẩm quét mũi âm tính, có thể ngưng kháng sinh chống MRSA theo kinh nghiệm.
Ở những bệnh nhân nghi ngờ bị CAP do virus nhờ xác định được virus (bao gồm SARS-CoV-2) thông qua các xét nghiệm phân tử và không có bằng chứng đồng mắc vi khuẩn hoặc lâm sàng không xấu đi, có thể ngưng liệu pháp kháng sinh (Hình 5). Hầu hết những bệnh nhân sẽ cải thiện lâm sàng trong 48-72 giờ sau khi sử dụng kháng sinh. Có thể chuyển phác đồ kháng sinh tiêm qua phác đồ uống với phổ tác dụng tương tự khi tình trạng của bệnh nhân cải thiện [38, 39].
Hình 5: Hướng dẫn ngừng kháng sinh trong CAP do virus mà không có bằng chứng đồng mắc vi khuẩn
Thời gian điều trị
Thông thường, bệnh nhân sẽ được tiếp tục điều trị cho đến khi hết sốt và ổn định về mặt lâm sàng tối thiểu 48 giờ. Nên tiếp tục điều trị tối thiểu 5 ngày; tuy nhiên, có thể điều trị 3 ngày ở những bệnh nhân nhất định đã ổn định hoàn toàn [40-42]. Thời gian điều trị kéo dài được chỉ định cho những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nhiễm các tác nhân đặc biệt (ví dụ: P. aeruginosa), hoặc có biến chứng như tràn mủ màng phổi. Có thể theo dõi nồng độ procalcitonin kết hợp với đánh giá lâm sàng để hướng dẫn ngừng kháng sinh [17, 18].
Xuất viện và theo dõi
Xuất viện khi bệnh nhân đã ổn định về mặt lâm sàng, có thể sử dụng thuốc uống, và có môi trường an toàn để tiếp tục chăm sóc; không cần thiết phải theo dõi qua đêm sau khi chuyển sang thuốc uống. Việc xuất viện sớm dựa trên sự ổn định về mặt lâm sàng và các tiêu chí giúp chuyển sang thuốc uống được khuyến khích nhằm giảm chi phí nằm viện không cần thiết và rủi ro liên quan đến nằm viện.
Khuyến khích trao đổi và phối hợp với bác sĩ gia đình để theo dõi bệnh nhân ngoại trú sớm giúp giảm khả năng tái nhập viện [43]. Chỉ định X-quang ngực để theo dõi chỉ được thực hiện ở một nhóm nhỏ bệnh nhân, ví dụ như những người có nguy cơ ung thư phổi dựa vào tuổi, tiền sử hút thuốc lá, hoặc có triệu chứng kéo dài [1, 44].
Dự phòng
Nên tư vấn bỏ thuốc lá và cai rượu. Ngoài ra, nên tiêm vaccine phòng cúm, Covid-19, và phế cầu theo như khuyến cáo của ACIP (Ủy ban Cố vấn về Thực hành Tiêm chủng).
Các hướng dẫn (Guideline)
Các khuyến cáo mà chúng tôi đề cập ở trên dựa theo hướng dẫn của ATS-IDSA gần đây nhất [1]. Chúng tôi đồng ý với khuyến cáo rằng không nên bổ sung thêm phổ kỵ khí đối với những trường hợp nghi ngờ viêm phổi hít, trừ khi có bằng chứng về áp xe phổi hoặc tràn mủ màng phổi. Các hướng dẫn hiện tại được xuất bản trước đại dịch Covid-19 và đề xuất các xét nghiệm vi sinh chọn lọc. Tuy nhiên, giờ đây chúng tôi ủng hộ một cách tiếp cận toàn diện hơn đối với xét nghiệm vi sinh cho mọi bệnh nhân nhập viện do CAP, bao gồm cả xét nghiệm SARS-CoV-2.
Các chủ đề chưa chắc chắn
Vai trò của hệ khuẩn chí bình thường đường hô hấp trong CAP vẫn đang được nghiên cứu [8]. Những hiểu biết về hệ vi sinh này có thể cung cấp thêm thông tin về đáp ứng viêm và tính nhạy cảm với các tác nhân cụ thể.
Chẩn đoán vi sinh bằng cách sử dụng nhanh các xét nghiệm phân tử đa mồi (multiplex) là một công nghệ tiến bộ nhanh chóng [22]. Cần có các nghiên cứu sâu hơn để xác định hiệu quả lâm sàng và cân bằng chi phí - lợi ích của các xét nghiệm phân tử này.
Mặc dù các hướng dẫn của ATS–IDSA khuyến cáo sử dụng amoxicillin đơn trị liệu như một lựa chọn đầu tay cho những bệnh nhân ngoại trú có nguy cơ thấp, chúng tôi thường bổ sung một macrolide nhắm vào các tác nhân không điển hình, vì những mầm bệnh này tương đối phổ biến và không dễ xác định ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp, điều trị như thế này có thể đẩy nhanh quá trình hồi phục [46-48].
Có mối quan hệ quan sát được giữa CAP và nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch gia tăng [49, 50]. Cần có thêm các nghiên cứu để hiểu rõ hơn mối quan hệ này và phát triển các biện pháp can thiệp nhằm giảm thiểu nguy cơ tim mạch cũng như nguy cơ mắc các di chứng khác của CAP.
Kết luận và khuyến cáo
Bệnh nhân được mô tả ở phần đầu bài có lâm sàng ổn định, CURB-65 2 điểm và chỉ có một tiêu chuẩn phụ của CAP nặng (lú lẫn); vì vậy, nên điều trị bệnh nhân ở bệnh phòng khoa nội. Mặc dù xác định được tác nhân virus (RSV), chúng ta vẫn phải nghĩ đến khả năng bội nhiễm vi khuẩn thứ phát, đặc biệt khi nồng độ PCT tăng. Vì không có yếu tố nguy cơ của MRSA hay pseudomonas, chúng ta sẽ khởi đầu điều trị tại phòng cấp cứu với ceftriaxone và azithromycin tĩnh mạch. Nếu xét nghiệm các vi khuẩn không điển hình âm tính, chúng ta sẽ ngưng azithromycin. Bệnh nhân sẽ được xuất viện với liệu pháp kháng sinh uống (ví dụ: amoxicillin-clavulanate nếu không cấy ra được vi khuẩn nào); nếu bệnh nhân ổn định trong 48-72 giờ, nên hoàn thành liệu trình 5 ngày điều trị. Nên đặt lịch tái khám sau 1 tuần xuất viện.
📖
Các điểm lâm sàng chính
Chẩn đoán CAP dựa vào các triệu chứng và dấu hiệu phù hợp, với bằng chứng thâm nhiễm phế bào mới trên hình ảnh học.
Hầu hết các bệnh nhân ngoại trú bị CAP nhẹ có thể điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm mà không cần bằng chứng chẩn đoán vi khuẩn. Tuy nhiên, nên xem xét kiểm tra SARS-CoV-2 và cúm.
Khuyến cáo tiếp cận toàn diện các xét nghiệm vi sinh đối với những bệnh nhân nội viện để xác định liệu pháp hướng mục tiêu thích hợp.
Lựa chọn kháng sinh đối với CAP tùy thuộc vào mức độ nặng, bệnh đồng mắc, và khả năng nhiễm các tác nhân kháng thuốc.