Hãy khởi đầu bằng cách xem xét xác suất tiền test (pre-test probability) về việc liệu hạ thân thiệt có mang lại lợi ích sau ngừng tuần hoàn hô hấp (THHH) hay không.
Mỗi enzyme trong cơ thể của chúng ta đã được tiến hóa để hoạt động phù hợp với nhiệt độ cơ thể bình thường. Vì vậy, hạ thân nhiệt sẽ ảnh hưởng đến mọi con đường hóa học trong cơ thể.
Do đó, liệu pháp hạ thân nhiệt là một công cụ cực kỳ ‘cùn’. Thật khó để nghĩ ra bất kỳ can thiệp y tế nào khác với ‘vô số’ hậu quả như vậy. Không có tế bào, mô bào hay khoang ngoại bào nào có thể thoát khỏi sự tác động của hạ thân nhiệt. Điều này khiến cho việc dự đoán tác động thực sự của liệu pháp hạ thân nhiệt là hoàn toàn không thể. Hạ thân nhiệt sẽ làm chậm quá trình viêm nhưng cũng sẽ làm chậm quá trình chống viêm. Hạ thân nhiệt sẽ làm giảm áp lực nội sọ nhưng cũng có thể làm giảm huyết áp và giảm áp lực tưới máu não. Chúng ta có thể chơi “trò” này cả ngày mà chẳng đi đến đâu.
Nhìn chung, việc kỳ vọng hạ thân nhiệt sẽ mang lại nhiều lợi ích là điều phi thực tế. Cơ thể chúng ta là một cỗ máy cực kỳ phức tạp được tối ưu hóa để hoạt động ở một nhiệt độ nhất định. Thay đổi nhiệt độ, từ đó ảnh hưởng đến mọi quá trình chuyển hóa, rồi bằng cách nào đó mong đợi điều này sẽ mang lại lợi ích to lớn… chà, thật khó mà đạt được.
Vấn đề này phần nào gợi nhớ đến nhiều ‘trend’ trước đây trong hồi sức thần kinh. Trong một khoảng thời gian dài, đã có nhiều sự ủng hộ đối với chiến lược giảm thông khí, tăng oxy hóa và tăng natri máu thường quy. Cuối cùng, trong mọi tình huống, người ta chứng minh được rằng chỉ cần duy trì cân bằng nội môi bình thường là đủ (PaCO2 bình thường, thân nhiệt bình thường, natri máu bình thường). Vì vậy, các bác sĩ hồi sức thần kinh tốt nhất là nên ‘thận trọng’ - thay vì đẩy mọi thứ đến mức ‘quá tay’, tốt hơn hết là hãy bảo vệ sự cân bằng nội môi thông thường.
Khởi đầu của hạ thân nhiệt: Thử nghiệm HACA và Bernard
Đây là 2 nghiên cứu tương tự nhau được thực hiện vào đầu những năm 2000 đã khơi dậy sự nhiệt huyết đối với liệu pháp hạ thân nhiệt sau ngừng tuần hoàn hô hấp. Thử nghiệm Bernard là một nghiên cứu nhỏ, bán ngẫu nhiên với những hạn chế đáng kể về phương pháp nghiên cứu (được thảo luận thêm ở đây bởi Justin Morgenstern). Thử nghiệm HACA là RCT lớn hơn và là nghiên cứu thực sự khởi đầu cho ‘bữa tiệc’ hạ thân nhiệt.
Thử nghiệm HACA cho thấy hạ thân nhiệt làm giảm tỷ lệ tử vong tuyệt đối 14% sau 6 tháng. 14%!! Đó là mức giảm tỷ lệ tử vong tuyệt đối cực kỳ lớn. Nó lớn hơn lợi ích của bất kỳ liệu pháp y tế nào trong lịch sử các RCT được thực hiện trong môi trường chăm sóc tích cực (được thảo luận thêm ở đây). Khó có thể tin được lợi ích tuyệt đối về tỷ lệ tử vong là 14% từ một liệu pháp có cơ chế hoạt động tinh vi.
Cả hai nghiên cứu này đều có nhiều hạn chế giống nhau:
Chúng không được làm mù (blinded). Nhiều trường hợp tử vong sau ngừng THHH là kết quả của việc ngưng các liệu pháp hỗ trợ sự sống do tiên lượng thần kinh kém. Việc một số bệnh nhân tiếp xúc với một liệu pháp mới và thú vị có thể khiến các bác sĩ lâm sàng có xu hướng chờ đợi lâu hơn trước khi tiến hành tiên lượng thần kinh, điều này sẽ dẫn đến sự thiên lệch kết quả theo hướng có lợi cho hạ thân nhiệt.
Tiến hành hạ thân nhiệt trị liệu cần nhiều sự chú ý từ điều dưỡng và bác sĩ. Có khả năng rằng việc phân ngẫu nhiên bệnh nhân vào nhóm hạ thân nhiệt chỉ đơn giản là khiến bệnh nhân được quản lý chuyên sâu hơn, giúp cải thiện kết cục của họ.
Nhiều bệnh nhân trong nhóm chứng tiến triển sốt. Do đó, có khả năng rằng hạ thân nhiệt có hiệu quả chỉ vì nó ngăn ngừa sốt (chứ không mang lại bất kỳ lợi ích nào khác).
Hành trình tiếp theo của hạ thân nhiệt: Giữa những năm 2000 - 2013
Dựa vào các nghiên cứu nói trên, hạ thân nhiệt đã trở thành “quy luật cuộc sống”. Liệu pháp này đã được khuyến cáo thực hiện bởi toàn bộ các Hướng dẫn. Mỗi bệnh viện đều có một quy trình hạ thân nhiệt riêng. Hạ thân nhiệt đã trở nên “viral” và rất “hot”.
Tôi nhớ mình đã cảm thấy bực bội như thế nào vì sự ngớ ngẩn này với tư cách là một học viên chuyên khoa. Chúng tôi phải chịu rất nhiều áp lực trong việc duy trì trạng thái thân nhiệt thấp cho bệnh nhân, ngay cả khi trạng thái này dường như góp phần gây sốc tim và nhịp chậm. Tôi nhớ rằng mình đã đọc nghiên cứu HACA và tự hỏi liệu lợi ích đó có phải chỉ đơn thuần là ngăn ngừa sốt hay không. Thật không may, không có thêm bằng chứng nào khác, chúng ta bị mắc kẹt trong việc theo dõi dữ liệu có sẵn – đó là hạ thân nhiệt cải thiện kết cục (dựa trên nghiên cứu HACA).
Thử nghiệm TTM1 - 2013
Sau nhiều năm “đóng băng” bệnh nhân mà không rõ liệu việc đó có thật sự có lợi hay không, thử nghiệm TTM xuất hiện như một ‘vị thần’. Nghiên cứu này đặt ra nghi vấn rằng liệu hạ thân nhiệt (33C) có lợi ích gì khi so sánh với thân nhiệt bình thường (36C) hay không. Nghiên cứu này hiện đại hơn, với phương pháp nghiên cứu chắc chắn và quy mô lớn hơn (bao gồm 950 bệnh nhân - so với 220 bệnh nhân trong HACA và Bernard cộng lại).
Kết cục của bệnh nhân ở 2 nhánh nghiên cứu về cơ bản là tương đồng. Có một vài dấu hiệu cho thấy huyết động tốt hơn ở nhóm 36C, nhưng nhìn chung là sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
…Và hành trình của hạ thân nhiệt lại tiếp tục: 2013 - 2021
Chúng ta đã ở đâu sau nghiên cứu TTM? Nghiên cứu lớn nhất và tốt nhất này cho thấy rằng liệu pháp hạ thân nhiệt yêu thích của chúng ta thực ra chỉ là một loại thuốc hạ sốt cực kỳ lạ mắt và đắt tiền.
Tôi đã thay đổi cách thực hành của mình, hướng về chiến lược kiểm soát thân nhiệt ở mức 36C đối với những bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn hô hấp. Lý do chính cho việc này như sau: (xem thêm tại đây)
33C có thể gây rối loạn huyết động ở một số bệnh nhân.
33C liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn gia tăng.
33C có thể khiến bệnh nhân “thức dậy” muộn hơn. Việc này làm kéo dài thời gian thở máy và gia tăng các biến chứng tại ICU.
33C gây nhịp chậm, có thể dẫn đến xoắn đỉnh ở một số bệnh nhân.
Kiểm soát tất cả bệnh nhân bằng một phác đồ duy nhất (36C) thay vì hai phác đồ khác nhau (33C so với 36C) giúp hợp lý hóa việc quản lý và tránh các cuộc tranh luận kéo dài về mức nhiệt độ nên sử dụng.
Cách thực hành này dường như đem lại hiệu quả. Ban đầu, chúng tôi gặp một vài khó khăn trong việc kiểm soát các cơn rét run, nhưng với việc sử dụng ‘gói kiểm soát run chủ động đa mô thức’ (xem thêm tại đây), tình trạng này đã được giải quyết dễ dàng. Với việc áp dụng mục tiêu 36C kèm an thần nhẹ bằng việc sử dụng thuốc an thần tác dụng ngắn (vd: propofol đơn trị liệu), bệnh nhân đã “tỉnh giấc” sớm hơn và phục hồi chức năng dễ dàng hơn.
Tuy nhiên, niềm hăng say với “phép thuật” hạ thân nhiệt vẫn tiếp diễn. Nhiều trung tâm tiếp tục sử dụng chiến lược 33C, trong khi các Hướng dẫn khuyến cáo 33C hoặc 36C.
Việc vẫn tiếp tục áp dụng 33C chủ yếu phản ánh sự “thiên kiến nguyên trạng” (status quo bias) - trong đó chúng ta đã quen với hiện trạng và có xu hướng cho rằng đó là điều tốt nhất. Ngoài ra, hãy tưởng tượng rằng nếu thử nghiệm TTM được xuất bản trước HACA và Bernard, thật khó để 2 nghiên cứu này thúc đẩy sự “đam mê” đối với hạ thân nhiệt nếu người ta đã biết rằng hạ thân nhiệt đem lại kết cục tương đương với thân nhiệt bình thường.
icon
“Status quo bias”: Thiên kiến nguyên trạng
Là xu hướng muốn giữ nguyên trạng (mọi thứ như cũ, lựa chọn điều quen thuộc hơn là điều xa lạ dù có thể có lợi hơn).
Vào cuối giai đoạn này, thử nghiệm HYPERION được triển khai, hầu như không chứng minh được sự cải thiện nào từ liệu pháp hạ thân nhiệt ở những bệnh nhân ngừng tim do nhịp không thể sốc được (10% vs. 6% với kết cục thần kinh tốt, p=0,047). Sự kết hợp giữa ‘chỉ số mong manh’ (fragility index) là 1 và kết cục dựa trên điểm số thần kinh (nổi tiếng là không ổn định) sẽ ngăn cản việc đưa ra bất kỳ kết luận chắc chắn nào.
Trong khi đó, các nghiên cứu POLAR và EUROTHERM đã chứng minh rằng hạ thân nhiệt không mang lại lợi ích gì khi áp dụng cho những bệnh nhân bị chấn thương sọ não (với một số dấu hiệu gây hại từ thử nghiệm EUROTHERM). Các hướng dẫn đồng thuận cảnh báo không được sử dụng phương pháp hạ thân nhiệt cho bệnh nhân chấn thương sọ não. Phân tích gộp các RCT sử dụng liệu pháp hạ thân nhiệt cho các chỉ định khác ngoài ngừng tim cho thấy những tác hại nghiêm trọng:
TTM2 - 2021
Nhóm nghiên cứu TTM cuối cùng đã quay trở lại để giải cứu chúng ta, với nỗ lực thứ hai nhằm đưa ‘thực tại’ vào tình huống này. Trong bài báo giải thích về thiết kế nghiên cứu của họ, các tác giả nhắc nhở chúng ta rằng hạ thân nhiệt chỉ được chứng minh hiệu quả trong hai nghiên cứu có nguy cơ sai lệch cao. Đây là mức độ bằng chứng thấp, ngang bằng với một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II quy mô nhỏ. Chúng ta sẽ không bao giờ phê duyệt một loại thuốc mới dựa trên mức độ bằng chứng này.
