Hướng dẫn của CDC khuyến nghị nên đặt đường truyền tĩnh mạch dưới đòn để giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter. Thật không may, thủ thuật này tương đối phức tạp. Tuy vậy, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy rằng có lẽ chúng ta nên đặt catheter dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Bài viết này mô tả một điều chỉnh nhỏ có thể giúp kỹ thuật này dễ dàng và an toàn hơn.
Cơ sở lý thuyết đằng sau kỹ thuật ‘nhún vai’ (shrug technique)
#1: Tĩnh mạch dưới đòn là vị trí lý tưởng
Vị trí đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn có rất nhiều ưu điểm:
- Dễ dàng giữ sạch và khô, làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn (O’Grady 2011).
- Nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) liên quan đến catheter thấp hơn, so với vị trí tĩnh mạch cảnh hoặc đùi (Parienti 2015).
- Tránh được dây buộc khai khí quản hoặc vòng nẹp cổ.
- Không cản trở hồi lưu tĩnh mạch từ não ở nhóm bệnh nhân hồi sức thần kinh.
- Chừa lại vị trí tĩnh mạch cảnh trong phải để đặt dây dẫn máy tạo nhịp, catheter lọc máu, hoặc cannula ECMO.
Nhược điểm lớn nhất là nguy cơ tràn khí màng phổi, sẽ được bàn luận thêm bên dưới.
#2: Đặt mù dựa vào vị trí giải phẫu không phải là một giải pháp khả thi ở những bệnh viện giảng dạy
Có rất nhiều lý do giải thích tại sao cần có siêu âm khi tiếp cận tĩnh mạch trung tâm. Để ngắn gọn, chỉ cần thảo luận một vấn đề ở đây: Hiệu ứng Dunning-Kruger. Với việc đặt mù ngày càng ít phổ biến, rất hiếm học viên nào có thể thành thạo nó. Thông thường, họ được huấn luyện đến điểm ‘Mount Stupid’ (hình trên).
Các học viên sẽ được hưởng lợi nhiều hơn khi học cách sử dụng siêu âm theo mức độ ‘ninja’ (làm chủ một kỹ thuật). Siêu âm có đường cong học tập (learning curve) tương đối dốc nên có thể đạt được khả năng thành thạo tương đối nhanh. Hơn nữa, các kỹ thuật siêu âm giống nhau có thể được áp dụng ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào (dưới đòn, cảnh trong, đùi), cho phép học viên thành thạo đồng thời mọi kiểu đặt đường truyền (1):
#3: Tiếp cận tĩnh mạch theo trục ngắn (short-axis) được ưu tiên lựa chọn
Trục ngắn (short-axis) được ưu tiên vì một vài lý do sau:
- Mặt cắt tĩnh mạch theo trục dài (long-axis) tương đối khó lấy ở những bệnh nhân béo phì, do tĩnh mạch mục tiêu nằm sâu hơn kể từ bề mặt da (hình trên).
- Nghiêng đầu dò siêu âm qua lại theo trục ngắn sẽ cung cấp hình ảnh 3 chiều chính xác về vị trí của kim so với các cấu trúc xung quanh. Điều này cho phép điều hướng lại kim chọc dễ dàng hơn nếu hướng đi ban đầu của nó chưa tốt.
- Hai nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đều cho thấy kỹ thuật sử dụng trục ngắn có tỷ lệ thành công cao hơn so với kỹ thuật trục dài khi đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn dưới hướng dẫn của siêu âm (Vezzani 2017, Maddali 2017). Nghiên cứu lớn hơn trong 2 nghiên cứu này cũng cho thấy kỹ thuật trục ngắn làm giảm nguy cơ tổn thương động mạch, có thể là do nó cho phép quan sát đồng thời kim chọc, tĩnh mạch và động mạch (Vezzani 2017). Kết quả tương tự cũng được chứng minh khi đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong (Chittoodan 2011).
- Mặt cắt theo trục ngắn cho phép ta đảm bảo rằng kim chọc đang nhắm vào chính giữa của mạch máu. Điều này giúp luồn dây dẫn (wire) thành công, thay vì bị “treo” lơ lửng ở phần rìa của tĩnh mạch:
Nhược điểm của cách tiếp cận theo trục ngắn là có thể mất dấu đầu kim (đang quan sát thân kim chứ không phải đầu kim). May mắn thay, lỗi này có thể tránh được bằng cách sử dụng kỹ thuật thích hợp như sau:
- Đẩy đầu dò siêu âm và kim theo từng bước ngắn. Liên tục di chuyển đầu dò siêu âm về phía trước kim một chút, sau đó tiếp tục đâm kim để theo kịp đầu dò. Như vậy, bạn sẽ luôn quan sát được đầu kim (không phải thân kim).
- Nếu bị mất dấu, hãy lắc nhẹ kim và nghiêng đầu dò siêu âm qua lại. Tìm đầu kim rồi tiếp tục.
#4: Có thể sử dụng xương sườn để ngăn ngừa tràn khí màng phổi
Các xương sườn nằm giữa tĩnh mạch dưới đòn và màng phổi. Có thể tận dụng chúng để ngăn ngừa tràn khí màng phổi. Senussi 2017 gần đây đã công bố một mô tả về kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch nách dưới hướng dẫn của siêu âm trên xương sườn 2 (hình dưới). Kim nhắm trực tiếp vào xương sườn, vì thế nếu lỡ đi kim quá tĩnh mạch, kim sẽ đâm vào xương sườn.
#5: ‘Nhún vai’ giúp mở ra một cửa sổ mà tĩnh mạch dưới đòn nằm trên xương sườn 1
Ở tư thế trung gian, xương đòn nằm trên phần gần của tĩnh mạch dưới đòn. Nhún vai (nâng vai lên phía đầu) giúp kéo xương đòn lên trên và lệch ra ngoài, từ đó mở ra một cửa sổ nơi có thể nhìn thấy tĩnh mạch dưới đòn bằng siêu âm, với xương sườn 1 nằm ở dưới.
Đây là vị trí và cửa sổ lý tưởng để đặt catheter tĩnh mạch trung tâm:
- Tĩnh mạch dưới đòn lớn nên dễ dàng đâm kim và luồn dây dẫn (wire).
- Tràn khí màng phổi khó xảy ra vì những lý do sau:
- Nếu đâm kim quá sâu, nó sẽ thường đâm vào xương sườn 1 (giúp bảo vệ phổi).
- Nếu kim không chạm vào xương sườn 1, nó thường sẽ vòng qua phổi và nằm trên vòm phổi, trừ khi ta đi kim theo góc quá dốc (xem thêm ở phần dưới).
- Tĩnh mạch dưới đòn ở vị trí này thường lớn, việc vô tình đâm xuyên toàn bộ mạch máu mà không hút được máu ít có khả năng xảy ra.
- Nâng vai lên trên làm tăng góc giữa tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch cánh tay đầu (như hình dưới). Điều này giúp việc luồn dây dẫn và catheter đi xuống tĩnh mạch cánh tay đầu dễ dàng hơn (thay vì đi theo hướng không mong muốn lên tĩnh mạch cảnh trong).
- So với tĩnh mạch nách, catheter đặt ở vị trí gần tim hơn có thể làm giảm nguy cơ xuất hiện huyết khối (Buzancais 2016).
Chi tiết kỹ thuật
#1: Lựa chọn vị trí
Tĩnh mạch dưới đòn trái thường được ưu tiên vì những lý do sau:
- Catheter đặt ở tĩnh mạch dưới đòn trái ít có khả năng bị sai vị trí (Tarbiat 2014, Boon 2007). Tĩnh mạch dưới đòn phải khi hợp nhất với tĩnh mạch cảnh tạo nên một góc tương đối vuông (hình trên), khiến catheter có thể đi sai hướng. Ngược lại, tĩnh mạch dưới đòn trái đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ trên mà không có ‘khúc cua gấp’ nào. Điều này cũng giải thích tại sao vị trí dưới đòn trái được ưa chuộng để đặt máy tạo nhịp tim qua tĩnh mạch hoặc đặt catheter Swan-Ganz.
- Nhìn chung, có thể đẩy hết catheter trung tâm dài 20-cm đến tận cùng ở vị trí dưới đòn trái mà không gây lo ngại về việc catheter đi vào thất phải (trừ khi bệnh nhân quá nhỏ bé). Việc đẩy hết chiều dài catheter cho phép cố định nó chỉ bằng 2 mũi khâu và một miếng dán nhỏ, giúp mọi thứ gọn gàng và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.
Dĩ nhiên rằng, vị trí dưới đòn phải có thể được ưu tiên trong một số tình huống.
#2: Tư thế bệnh nhân & chiều dài tĩnh mạch đầy đủ
Đảm bảo rằng hình ảnh tĩnh mạch trên siêu âm phải đủ lớn để chọc kim và luồn dây dẫn. Nếu tĩnh mạch mục tiêu có vẻ nhỏ, xem xét thực hiện các thủ thuật sau:
- Tư thế Trandelenburg.
- Nâng vai lên nhiều hơn giúp mở cửa sổ dưới đòn tốt hơn.
Việc thấy được tĩnh mạch dưới đòn không có nghĩa là thủ thuật sẽ an toàn. Bạn phải nhìn thấy tĩnh mạch dưới đòn trong vài cm với đầu dò định hướng theo trục dọc của tĩnh mạch (long-axis). Điều này tuy dễ nhưng đôi khi không thực hiện được ở những bệnh nhân quá béo phì. Nếu bạn không thể có được một hình ảnh tốt, hãy chọn một vị trí khác (ví dụ: tĩnh mạch cảnh trong).
Nên duy trì tư thế nâng vai của bệnh nhân trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật. Nếu bệnh nhân thay đổi tư thế trước khi luồn ống nong thì việc nong rộng da có thể khó khăn (vì bạn đang cố gắng nong một đường không thẳng).
#3: Lựa chọn mục tiêu - Tránh phổi
Khi lựa chọn mục tiêu, hãy chú ý vào các cấu trúc nằm bên dưới tĩnh mạch. Về cơ bản, có những cấu trúc sau có thể thấy được bên dưới tĩnh mạch:
- Xương: Thường có một đoạn tĩnh mạch dưới đòn dài nằm trên xương sườn thứ 1. Đây là vị trí lý tưởng để chọc kim, vì xương sườn sẽ giúp ngăn kim đâm vào phổi.
- Dấu hiệu mô mềm ở giữa: Ở rất gần xương ức, bạn có thể nhìn thấy tĩnh mạch nằm phía trên mô mềm. Đây là một vị trí hợp lý để chọc kim. Mô mềm sẽ cho bạn một lớp đệm nếu bạn lỡ đi kim quá sâu. Ngoài ra, ở vị trí này, nếu kim đi quá sâu, nó thường sẽ vòng qua vòm phổi và hướng về trung thất (như hình dưới). Tuy nhiên, hãy thận trọng, vì nếu đâm kim quá tay, các cấu trúc ở trung thất có thể bị tổn thương.
- Tĩnh mạch trực tiếp nằm trên màng phổi hoặc động mạch dưới đòn: Hãy cố gắng tìm một vị trí khác an toàn hơn.
Siêu âm sẽ cung cấp hình ảnh 2 chiều. Tuy nhiên, bằng cách quét đầu dò qua lại, bạn có thể kết hợp các hình ảnh thu được để có một góc nhìn 3 chiều về tĩnh mạch và các cấu trúc lân cận, nhận diện các vị trí nguy hiểm (động mạch dưới đòn, phổi) và tránh chúng.
#4: Chọc kim
Nên đâm kim một cách thận trọng và chính xác. Ngay cả khi xương sườn 1 nằm dưới TM dưới đòn, không nên chọc vào xương để tránh gây tổn thương. Cách làm đầu tiên và tốt nhất để chống lại biến chứng là kiểm soát chính xác đầu kim. Kỹ thuật quan trọng nhất ở đây là phối hợp đẩy kim cùng đầu dò siêu âm theo từng bước nhỏ, với đầu dò luôn đi trước kim (đã thảo luận ở trên).
Một mẹo khác hữu ích ở đây, đó là hãy căn chỉnh đầu dò để đường đi của tĩnh mạch mục tiêu nằm ngay chính giữa và vuông góc với chùm sóng siêu âm (như hình dưới). Nếu đầu dò và tĩnh mạch thẳng hàng, bạn có thể đâm vào mạch máu ở một vị trí hơi khác so với mục tiêu ban đầu (kim vẫn sẽ đi đúng hướng để chạm vào tĩnh mạch dù cho góc kim đâm có nhọn hơn hay tù hơn một chút). Ngược lại, nếu đầu dò và mạch không thẳng hàng, bạn có thể dễ dàng đâm hụt mạch máu nếu tính toán sai độ sâu của kim (mạch lệch ra khỏi đường đi của kim).
Một cách đơn giản để đảm bảo đầu dò thằng hàng với mạch máu là ‘fan test’ (quét đầu dò). Quét đầu dò ra trước ra sau một chút. Nếu mạch máu được căn chỉnh chính xác, nó sẽ nằm ngay chính giữa màn hình siêu âm. Nếu tĩnh mạch bị lệch, nó sẽ dịch chuyển sang trái và phải của màn hình. Nếu bị lệch, hãy xoay đầu dò cho đến khi mạch máu nằm ở chính giữa và thẳng hàng với đầu dò.
Mục tiêu của bạn là ‘sắp xếp’ kim và mạch máu thẳng hàng, sử dụng đầu dò làm trung gian:
https://youtu.be/FpJFkPOfNHM
#5: Luồn dây dẫn (wire)
Việc luồn ‘wire’ đôi khi rất khó khăn. Thỉnh thoảng dây dẫn sẽ đi vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn phía đối diện. Nghĩ đến khả năng này khi ban đầu dây dẫn đi trơn tru nhưng sau đó khựng lại ở độ sâu khoảng 15cm.
Vấn đề này thường có thể được giải quyết bằng cách sử dụng ống thông dẫn đường bằng nhựa để giữ vị trí trong tĩnh mạch và sau đó luồn lại ‘wire’ một vài lần. Với một số lần thử đi thử lại (vd: xoay đầu về phía người thực hiện thủ thuật, nghiệm pháp Abesh, luồn dây dẫn có đầu J hướng theo một hướng khác), ‘wire’ thường sẽ được đẩy đi trơn tru hơn. Nếu dây dẫn liên tục bị ‘kẹt’ ở mức ~15 cm, vẫn có thể cố định catheter ở ngang mức này (nằm ở tĩnh mạch chủ trên hoặc tĩnh mạch dưới đòn đối bên, nhìn chung là mọi thứ vẫn ổn).
#6: Đường đi của catheter trung tâm
Đối với những bệnh nhân béo phì nặng, việc đẩy catheter có thể khó khăn. Có vài cm mô giữa da và mạch máu. Nếu catheter bị đẩy quá nhanh, nó có thể ‘thoát vị’ vào mô mềm và đi ra khỏi mạch máu:
Có thể ngăn ngừa vấn đề này bằng một số kỹ thuật sau:
- Ấn nhẹ mô mềm khi đẩy catheter. Điều này làm giảm khoảng cách mà catheter cần đi qua trước khi đi vào tĩnh mạch.
- Đẩy catheter chậm.
- Thỉnh thoảng sờ nắn để đảm bảo rằng catheter không bị ‘cuộn’ vào mô mềm.
#7: Độ sâu của catheter
Phụ thuộc vào 3 yếu tố sau:
- Chiều cao của bệnh nhân.
- Lượng mô mềm nằm giữa da và tĩnh mạch (tăng lên ở bệnh nhân béo phì). Ở những bệnh nhân có quá nhiều mô mềm, nên đặt catheter sâu hơn để tránh bị kéo ra khỏi hệ thống mạch máu do sự di động của mô mềm.
- Đặt ở phía bên phải hay bên trái.
Trong hầu hết trường hợp, có thể đẩy hết chiều dài catheter 20-cm đặt ở phía tĩnh mạch dưới đòn trái, dẫn đến đầu catheter nằm trong tâm nhĩ, điều này không sao cả. Đối với những bệnh nhân thấp và gầy, độ sâu ~18 cm có thể tốt hơn ở bên trái (vẫn có thể cố định bằng 2 mũi khâu mà không có nhiều đường lộn xộn xung quanh). Catheter đặt ở TM dưới đòn phải sẽ được đẩy vào nông hơn (có lẽ là bé hơn ~2-3 cm so với bên trái).
#8: Kiểm soát chất lượng
Mục tiêu không phải là thực hiện thủ thuật thành thạo mà là thực hiện một cách hoàn hảo. Mỗi quy trình thủ thuật cần được đánh giá bằng cách sử dụng các dữ liệu sau:
Các dấu hiệu của ‘chất lượng cao’:
- Số lần đâm kim thấp.
- Kiểm soát đầu kim tỉ mỉ đến mức bạn có thể biết chính xác khi nào kim chuẩn bị đi vào mạch máu (vd: bạn nhìn thấy kim đâm vào thành mạch trước khi xuyên qua, sau đó bạn thấy được đầu kim nằm trong lòng mạch).
- Kim đi vào chính giữa mạch máu, cho phép luồn ‘wire’ dễ dàng.
Các dấu hiệu của ‘chất lượng thấp’ (2):
- Bạn chỉ biết kim đi vào lòng mạch khi có máu đi vào xi-lanh. Lý tưởng nhất là bạn nên biết kim đang ở trong lòng mạch dựa vào siêu âm, trước khi máu đi vào xi-lanh.
- Kim vô tình đi xuyên qua lòng mạch và đâm vào xương sườn 1. Đây là dấu hiệu của một kỹ thuật rất kém, với đầu kim di chuyển nhanh hơn đầu dò siêu âm.
- Bạn đâm kim xuyên qua toàn bộ mạch máu mà không hề nhận ra, và chỉ hút được máu khi rút kim ngược trở lại.
Dĩ nhiên rằng, mọi thủ thuật không phải lúc nào cũng hoàn hảo. Chìa khóa ở đây là liên tục đánh giá kỹ năng và hướng đến sự toàn diện.
Những trải nghiệm tại Bệnh viện đa khoa Genius
Kỹ thuật ‘nhún vai’ đã được áp dụng tại bệnh viện trong hơn 1 năm. Catheter dưới đòn đã được đặt khoảng 100 lần, chủ yếu bởi các học viên. Một vài catheter đi sai vị trí vào tĩnh mạch dưới đòn đối diện hoặc tĩnh mạch cảnh trong, đây là hậu quả tất yếu khi đặt catheter dưới đòn (các catheter đi vào bên đối diện được để yên tại chỗ và sử dụng mà không gặp vấn đề gì) (3). Một catheter bị ‘thoát’ vào mô mỡ dưới da, sau đó được rút ra mà không để lại hậu quả gì. Không có tụ máu, tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi hay các biến chứng nghiêm trọng khác. Khó khăn về thủ thuật chủ yếu gặp ở những bệnh nhân béo phì (mặc dù ở những bệnh nhân này, các bác sĩ có chuyên môn vẫn có thể đặt được).
Kết luận
- Đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn là thủ thuật được khuyến cáo và chấp nhận rộng rãi. Kỹ thuật ‘nhún vai’ là một điều chỉnh nhỏ, giúp cải thiện tốc độ và tính an toàn của thủ thuật này.
- Nâng vai lên trên giúp mở ra một cửa sổ gần nơi có thể nhìn thấy và đâm kim vào tĩnh mạch dưới đòn.
- Sự thành công của thủ thuật có thể dễ dàng dự đoán trước khi thực hiện, bằng cách sử dụng siêu âm. Nếu tầm nhìn không được rõ, hãy thử tìm một vị trí khác tốt hơn.
- Việc đặt catheter TM dưới đòn dưới hướng dẫn của siêu âm phụ thuộc vào việc điều chỉnh kim chọc dưới siêu âm thật tỉ mỉ, vì vậy đây không phải là một thủ thuật dành cho người mới làm quen. Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật rất đáng học hỏi. Sau khi thành thạo, nó cho phép người thực hiện đặt bất kỳ catheter trung tâm nào một cách dễ dàng (dưới đòn, cảnh trong hoặc đùi).
Notes
- Một lập luận tương tự có thể được đưa ra cho bất cứ ai không thường xuyên đặt catheter trung tâm. Ví dụ, nhiều BS cọc 1 tại các bệnh viện đào tạo có thể đặt 25-50 đường truyền trung tâm mỗi năm. Nếu sử dụng cùng 1 kỹ thuật để đặt chúng thì việc duy trì kỹ năng trong kỹ thuật đó sẽ dễ dàng hơn. Nếu việc đặt các catheter này được chia thành 3 hoặc 4 kỹ thuật khác nhau thì sẽ khó duy trì được kỹ năng thống nhất.
- Xin lưu ý rằng các dấu hiệu “chất lượng thấp” vẫn tương thích với quy trình đặt catheter an toàn và hiệu quả mà không gây hại cho bệnh nhân. Tuy nhiên, nếu bạn liên tục gặp phải các dấu hiệu ‘chất lượng thấp’, điều đó cho thấy bạn cần phải cải thiện kỹ năng của mình.
- Người ta còn tranh cãi liệu có cần thay catheter trung tâm khi đi sai vị trí vào tĩnh mạch dưới đòn đối bên hay không. Nếu không truyền những chế phẩm gây kích ứng (vd: hóa trị, axit clohydric, dinh dưỡng qua tĩnh mạch) thì bạn có thể để nguyên catheter tại chỗ và sử dụng. Đối với bất kỳ bệnh nhân nào, nguy cơ khi chỉnh lại vị trí catheter (tăng nguy cơ nhiễm khuẩn) hoặc đặt catheter mới phải được cân bằng với nguy cơ khi để nguyên catheter tại chỗ (dường như không đáng kể).
- Đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn dưới hướng dẫn siêu âm không phải là vị trí được khuyến cáo đối với những bệnh nhân béo phì. Tuy nhiên, đôi khi những bệnh nhân này gặp phải những tình huống không có lựa chọn tốt hơn (vd: tĩnh mạch cảnh trong đã được đặt catheter lọc máu, bị hẹp hoặc có huyết khối).