Khuyến cáo điều trị viêm phổi cộng đồng nặng từ ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2023 (lược dịch)

Source: https://by.tn/GF7C

sCAP (Severe Community-Acquired Pneumonia) = Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nặng

• sCAP đề cập đến viêm phổi cộng đồng cần nhập ICU. Tuy nhiên, do tiêu chí nhập ICU có thể không đồng nhất trong trường hợp không bị sốc hoặc cần thở máy, các khuyến cáo cho nhóm đối tượng này nên được đưa ra một cách thận trọng.

• Trong hướng dẫn này không bao gồm những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Ví dụ, nhóm bệnh nhân sử dụng corticosteroids hoặc hóa trị liệu, ghép tạng, mắc các khối u huyết học ác tính hoặc HIV, với số lượng CD4 thấp hơn 200.

Bài lược dịch này chỉ nhằm mục đích tóm tắt và có tính “ăn liền”, để có cái nhìn bao quát và rõ ràng hơn, hi vọng bạn đọc xem thêm trong tài liệu gốc.

Câu hỏi 1: Ở những bệnh nhân mắc sCAP, có nên kết hợp thêm các kỹ thuật vi sinh nhanh cho xét nghiệm máu và bệnh phẩm đường hô hấp không?

📖

Nếu có điều kiện, chúng tôi đề nghị nên gửi bệnh phẩm đường hô hấp dưới (đờm hoặc dịch hút khí quản) để xét nghiệm PCR đa mồi (xác định virus và/hoặc vi khuẩn) bất cứ khi nào kê đơn hoặc xem xét sử dụng kháng sinh phi tiêu chuẩn cho sCAP.

Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp

Cơ sở bằng chứng

Kháng sinh tiêu chuẩn (standard) dành cho sCAP là beta-lactams + macrolide hoặc fluoroquinolones, “phi tiêu chuẩn” (non-standard) là khi không sử dụng kháng sinh tiêu chuẩn và chỉ nên áp dụng PCR cho tình huống này.

Lợi ích lớn nhất của PCR đa mồi là khả năng điều chỉnh nhanh kháng sinh đối với các tác nhân kháng thuốc. Sử dụng kháng sinh không hợp lý trong 48-72 giờ (trong khi chờ đợi kết quả cấy) liên quan đến những kết cục bất lợi trong viêm phổi cộng đồng. Tác hại còn lớn hơn nếu dùng kháng sinh không phù hợp đối với P. aeruginosa và Acinetobacter spp. Trong khi đó, sử dụng kháng sinh phổ quá rộng cũng gây ra những kết cục xấu, tác hại tiềm tàng là độc tính của thuốc và sự chọn lựa các chủng vi khuẩn kháng thuốc, bao gồm sự nhiễm chồng thêm vi khuẩn và nhiễm khuẩn Clostridium difficile.

Nhược điểm của PCR đa mồi là chí phí cao và sự lên thang kháng sinh không phù hợp nếu PCR dương tính giả.

Câu hỏi 2: Ở những bệnh nhân mắc sCAP có giảm oxy máu, có thể sử dụng HFNO (liệu pháp oxy lưu lượng cao qua mũi) hoặc NIV (thông khí cơ học không xâm nhập) ban đầu, thay thế cho cung cấp oxy tiêu chuẩn, để tránh đặt nội khí quản và giảm tỷ lệ tử vong không?

📖

Ở những bệnh nhân mắc sCAP có suy hô hấp giảm oxy máu cấp chưa có chỉ định đặt NKQ ngay, chúng tôi đề nghị sử dụng HFNO thay cho liệu pháp oxy tiêu chuẩn.

Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp

📖

Có thể lựa chọn NIV (thông khí cơ học không xâm nhập) ở những bệnh nhân nhất định bị suy hô hấp giảm oxy máu kéo dài chưa cần đặt NKQ ngay, không phụ thuộc vào HFNO.

Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp

Cơ sở bằng chứng

Các nghiên cứu sơ bộ về HFNO đã được thực hiện ở những bệnh nhân ICU bị suy hô hấp cấp bao gồm cả viêm phổi cộng đồng. Các nghiên cứu này cho thấy HFNO khiến bệnh nhân thoải mái hơn, cung cấp khả năng oxy hóa tốt hơn và tần số thở thấp hơn khi so với liệu pháp oxy tiêu chuẩn. Ngoài ra, nỗ lực hô hấp khi thở tự nhiên có thể làm tổn thương phổi nặng hơn và khiến bệnh nhân tự gây tổn thương phổi do bơm phồng (self-inflicted lung injury). Một RCT quy mô lớn được thực hiện trên những bệnh nhân CAP, so sánh liệu pháp oxy lưu lượng cao và NIV sử dụng mặt mạ mặt đã cho thấy HFNO làm giảm tỷ lệ đặt NKQ ở những bệnh nhân có PaO2/FiO2 ≤200 mmHg. Tuy nhiên, các dữ liệu sinh lý gần đây đã chỉ ra rằng NIV với giao diện mũ bảo hiểm hiệu quả hơn HFNO trong việc giảm nỗ lực hô hấp của bệnh nhân (cuối cùng là giảm áp lực xuyên phổi), đặc biệt ở những bệnh nhân có nỗ lực hít nào mạnh và suy giảm oxy nghiêm trọng (PaO2/FiO2 <150 mmHg).

Lựa chọn giữa NIV và HFNO ở những bệnh nhân mắc sCAP vẫn chưa rõ ràng khi dựa vào các bằng chứng hiện tại. Tuy nhiên, chúng tôi khuyến cáo sử dụng HFNO cho những bệnh nhân có vấn đề chủ yếu là tình trạng giảm oxy máu trầm trọng, biểu hiện bằng tỷ PaO2/FiO2 giảm liên tục (như đã thấy gần đây trong đại dịch COVID-19) và không bị tăng công thở. Còn đối với NIV, chúng tôi đề nghị sử dụng cho những bệnh nhân mắc sCAP có bằng chứng giảm thông khí hoặc tăng công thở.

Câu hỏi 3: Khi sử dụng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu, nên sử dụng macloride hay fluoroquinolone trong liệu pháp kết hợp, để giảm tỷ lệ tử vong và kết cục lâm sàng xấu?

📖

Chúng tôi đề nghị kết hợp macloride, không phải là fluoroquinolone, với beta-lactams để điều trị theo kinh nghiệm sCAP.

Lưu ý: Hội đồng cũng xem xét thời gian điều trị macrolide là từ 3 đến 5 ngày. Đây là khoảng thời gian hợp lý, đặc biệt trong bối cảnh xuống thang kháng sinh.

Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp

Cơ sở bằng chứng

Hiện chưa có RCT nào so sánh đối đầu giữa macrolide và fluoroquinolones, kết hợp với beta-lactams, trong liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm điều trị sCAP. Tuy nhiên, các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng kết hợp macrolide với beta-lactams giúp làm giảm nhu cầu thở máy và giảm tỷ lệ tử vong đáng kể so với fluoroquinolones.

Tác dụng phụ của cả fluoroquinolone và macrolide đều đã được biết rõ. Cả hai đều thuộc nhóm kháng sinh gây QT kéo dài và độc tính lên tim. Macrolide, kể cả azithromycin, có thể gây kéo dài QTc, tạo tiền đề cho xoắn đỉnh. Fluoroquinolones, khi được sử dụng đường toàn thân, liên quan đến việc gây tàn phế và có khả năng gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng vĩnh viễn có thể xảy ra đồng thời ở gân, cơ, khớp, thần kinh, và hệ thần kinh trung ương.

Câu hỏi 4: Ở những bệnh nhân mắc sCAP, có thể sử dụng procalcitonin (PCT) huyết thanh để giảm thời gian sử dụng kháng sinh và cải thiện các kết cục khác hay không khi so với chăm sóc tiêu chuẩn không được hướng dẫn bởi các dấu ấn sinh học?

📖

Chúng tôi đề nghị sử dụng PCT để hỗ trợ giảm thời gian sử dụng kháng sinh ở những bệnh nhân mắc sCAP.

Lưu ý: Khuyến cáo sử dụng PCT phải được kết hợp cùng đánh giá lâm sàng với mục đích giảm thời gian điều trị kháng sinh. PCT có thể không hữu ích khi đã đạt được sự ổn định lâm sàng với thời gian sử dụng kháng sinh là 5 đến 7 ngày.

Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp

Cơ sở bằng chứng

Một tổng quan hệ thống về nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới đã cho thấy PCT có thể giúp làm giảm thời gian sử dụng kháng sinh một cách an toàn.

Các phân tích gộp gần đây thực hiện trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp bao gồm cả CAP đã cho thấy PCT có thể rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh 2.4 ngày, với tác dụng phụ thấp hơn.

Hạn chế của việc sử dụng PCT là nồng độ PCT có thể không tăng trong trường hợp đồng nhiễm vi khuẩn trong CAP do virus.

Câu hỏi 5: Có nên bổ sung oseltamivir vào liệu pháp kháng sinh tiêu chuẩn ở những bệnh nhân mắc sCAP đã xác định nhiễm cúm (influenza) không?

📖

Chúng tôi đề nghị sử dụng oseltamivir đối với những bệnh nhân mắc sCAP do cúm đã được xác nhận bằng PCR.

Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp

📖

Khi không có sẵn PCR để xác nhận cúm, chúng tôi đề nghị sử dụng oseltamivir theo kinh nghiệm trong mùa dịch cúm.

Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp

Cơ sở bằng chứng

Trong một phân tích gộp (2014) bao gồm các dữ liệu quan sát từ 5103 bệnh nhân ICU ≥16 tuổi bị viêm phổi do cúm A H1N1pdm09 đã cho thấy oseltamivir hoặc zanamivir làm giảm tỷ lệ tử vong so với những bệnh nhân không được điều trị (OR 0.72, 95% CI 0.56–0.94). Phân tích đã được hiệu chỉnh theo điểm xu hướng điều trị, sử dụng corticosteroid và kháng sinh. Trong nghiên cứu này, có mối liên quan giữa giảm tỷ lệ tử vong và việc điều trị sau đó bằng thuốc kháng virus, so với việc không điều trị (đã hiệu chỉnh, OR 0.65, 95% CI 0.46–0.93).

Một tác hại tiềm tàng của việc trì hoãn điều trị viêm phổi do cúm bằng các chất ức chế neuraminidase là làm tăng nguy cơ bội nhiễm Aspergillus.

Câu hỏi 6: Việc bổ sung steroids vào liệu pháp kháng sinh ở các nhóm bệnh nhân sCAP cụ thể có dẫn đến kết cục tốt hơn không?

📖

Ở những bệnh nhân mắc sCAP, chúng tôi đề nghị sử dụng corticosteroids nếu có sốc.

Lưu ý: Dựa vào các tiêu chuẩn loại trừ phổ biến trong các thử nghiệm lâm sàng, khuyến cáo này không áp dụng cho những bệnh nhân mắc sCAP do virus (influenza, SARS, và MERS), đái tháo đường không kiểm soát và đang điều trị corticosteroid vì lý do khác. Khi xem xét sử dụng corticosteroids, methylprednisolone (0.5 mg/kg mỗi 12 giờ trong 5 ngày) là lựa chọn thích hợp.

Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp

Cơ sở bằng chứng

Các phân tích gộp cho thấy rằng corticosteroid giúp giảm đáng kể các kết cục, bao gồm tỷ lệ tử vong, sốc nhiễm khuẩn, thời gian thở máy, số lượng bệnh nhân phải thở máy, và/hoặc tần suất thất bại điều trị muộn. Không có sự gia tăng xuất huyết tiêu hóa đáng kể khi sử dụng corticosteroid. Tăng đường huyết chỉ được báo cáo trong một nghiên cứu và có xu hướng tăng đường huyết thêm khi sử dụng liệu pháp corticosteroid.

Câu hỏi 7: Việc sử dụng thang điểm dự báo tác nhân kháng thuốc có giúp lựa chọn liệu pháp điều trị thích hợp hơn và cải thiện kết cục không? (tỷ lệ tử vong, thất bại điều trị, thời gian sử dụng kháng sinh, nằm ICU kéo dài)

📖

Chúng tôi đề nghị tích hợp các yếu tố nguy cơ cụ thể (cuối cùng được tính vào điểm lâm sàng) dựa vào dịch tễ học địa phương và tình hình quần cư trước đó để hướng dẫn định hướng các tác nhân kháng thuốc (loại trừ nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch) và lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm.

Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng trung bình

Cơ sở bằng chứng

Để đưa ra phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp nhất cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm các tác nhân kháng thuốc, một vài nghiên cứu đã đã xác định được các yếu tố nguy cơ lặp lại gây kháng thuốc, có thể được phân thành 4 nhóm: tác nhân gây bệnh liên quan đến phơi nhiễm y tế; nhiễm dai dẳng (ức chế miễn dịch, bệnh phổi mạn tính, tiền sử nhiễm hoặc tiền sử nhiễm tác nhân kháng thuốc); áp lực chọn lọc do kháng sinh dẫn đến đề kháng; và các yếu tố làm thay đổi sinh lý của vật chủ (suy giảm nhận thức/trí tuệ...).

Trong một tổng quan hệ thống gần đây, 14 phương pháp dự báo nguy cơ được công bố cho DRP (tác nhân kháng thuốc). Chúng đặc trưng bởi độ nhạy cao và độ đặc hiệu thường thấp, có thể dẫn đến điều trị quá mức. Tuy nhiên, hầu hết các thang điểm này có giá trị tiên đoán âm tính cao (hầu hết trên 90%), cho thấy rằng việc sử dụng chúng có thể cho phép sử dụng kháng sinh phổ rộng và loại bỏ một tỷ lệ bệnh nhân có thang điểm nguy cơ thấp.

Câu hỏi 8: Những bệnh nhân mắc sCAP có các yếu tố nguy cơ hít sặc liệu có kết cục tốt hơn (tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện, thất bại điều trị) nếu được điều trị bằng liệu pháp dựa trên nguy cơ thay vì liệu pháp sCAP tiêu chuẩn không?

📖

Ở những bệnh nhân mắc sCAP có các yếu tố nguy cơ hít sặc, chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp kháng sinh tiêu chuẩn và không áp dụng liệu pháp cụ thể nhắm mục tiêu vi khuẩn kị khí.

Không xếp loại, tuyên bố thực hành tốt

Cơ sở bằng chứng

Không có dữ liệu (ngẫu nhiên hoặc không ngẫu nhiên) so sánh giữa liệu pháp tiêu chuẩn và liệu pháp nhắm mục tiêu vi khuẩn kị khí liên quan đến sCAP có nghi ngờ do hít sặc. Hầu hết các phác đồ tiêu chuẩn (ví dụ: beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase, carbapenems, và moxifloxacin) có thể “cover” được vi khuẩn kị khí và điều này giải thích lý do tại sao các phác đồ nhắm trúng đích kỵ khí không đem lại hiệu quả gì thêm. Một tổng quan gần đây khuyên sử dụng các thuốc có phổ lên kị khí (ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate, moxifloxacin, hoặc carbapenem) nếu bệnh nhân có chức năng răng kém, có thể là một nguồn nhiễm khuẩn kị khí răng miệng.