ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome - Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp) là dạng suy hô hấp gây nguy hại tính mạng được đặc trưng bởi tình trạng hạ oxy máu cấp và thâm nhiễm phổi 2 bên (1-4). Đã hơn 50 năm trôi qua kể từ thời điểm đầu tiên nhận diện ra hội chứng này, định nghĩa của nó đã thay đổi theo thời gian, gần đây ARDS được đề xuất cho cả những bệnh nhân được đặt nội khí quản (thở máy) và không đặt nội khí quản (5). Quản lý ARDS chủ yếu là bổ trợ, tập trung vào các chiến lược nhằm hạn chế tổn thương phổi, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao và những bệnh nhân sống sót thường đối mặt với những di chứng dài hạn (6). Vào năm 2017, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), phối hợp với Hội Y học Chăm sóc tích cực Châu Âu (ESICM) và Hội Y học Hồi sức tích cực (SCCM), đã xuất bản một Hướng dẫn thực hành tóm gọn lại các bằng chứng và cung cấp các khuyến cáo về hỗ trợ thông khí và các liệu pháp bổ trợ trong ARDS (7). Kể từ thời điểm đó, đã có thêm nhiều dữ liệu ra đời, đề cập đến nhiều liệu pháp ARDS và các biện pháp hỗ trợ, bao gồm corticosteroids, VV-ECMO, thuốc giãn cơ (NMBAs), và PEEP, do đó cần có sự cập nhật về các khuyến cáo.
Hình 1. Khuyến cáo hiện tại theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) về quản lý ARDS
*Các khuyến cáo mới hoặc được cập nhật theo hướng dẫn hiện tại
†Các khuyến cáo đã được đề cập trong hướng dẫn năm 2017
Bảng 1. Phân loại và ý nghĩa của mức độ bằng chứng
Bảng 2. Ý nghĩa của khuyến cáo mạnh và khuyến cáo có điều kiện
Khuyến cáo
Câu hỏi 1: Có nên sử dụng Corticosteroid hệ thống ở những bệnh nhân ARDS?
📖
Khuyến cáo
Chúng tôi đề nghị sử dụng corticosteroid ở những bệnh nhân ARDS (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng trung bình).
Tổng quan
Corticosteroid là các thuốc chống viêm, ức chế sự tổng hợp các chất trung gian tiền viêm trong ARDS. Chúng được sử dụng rộng rãi ở những bệnh nhân ARDS để kiểm soát bản thân ARDS cũng như các tình trạng đồng mắc như sốc nhiễm khuẩn hay viêm phổi (16). Gần đây, corticosteroid đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong trong suy hô hấp giảm oxy máu cấp liên quan đến COVID-19 (17) và viêm phổi cộng đồng nặng (18). Corticosteroid đã không được đề cập trong hướng dẫn năm 2017. Kể từ thời điểm đó, một vài RCT (nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng) đa trung tâm đánh giá tác động của corticosteroid ở những bệnh nhân ARDS được công bố (19), đòi hỏi phải có một khuyến cáo về liệu pháp này.
Tóm tắt bằng chứng
Corticosteroid được đánh giá trong 19 RCT bao gồm 2,790 bệnh nhân (20-35). Phân tích tổng hợp các RCT cho thấy corticosteroid có khả năng làm giảm tỷ lệ tử vong (n = 17 nghiên cứu; RR 0.84; KTC 95%, 0.73-0.86; mức độ bằng chứng trung bình) (20-33) và có thể làm giảm thời gian thở máy (n = 9 nghiên cứu; sự khác biệt thời gian trung bình (MD) là ít hơn 4 ngày; KTC 95% -5.5 đến -2.5; mức độ bằng chứng thấp) (22, 24-27, 30, 34, 35) và thời gian nằm viện (n = 4 nghiên cứu; MD ít hơn 8 ngày; KTC 95% -13 đến -3; mức độ bằng chứng thấp) (22, 25, 35), mặc dù tác động lên thời gian nằm ICU vẫn chưa rõ ràng (n = 4 nghiên cứu; MD 0.8 ngày; KTC 95% -4.1 đến +5.7; mức độ bằng chứng rất thấp) (21, 22, 25, 34). Liên quan đến tính an toàn, corticosteroid có thể làm tăng nguy cơ bị tăng đường huyết nghiêm trọng (n = 6 nghiên cứu; RR 1.11; KTC 95% 1.01-1.23; mức độ bằng chứng trung bình) (22, 23, 26, 27, 30), nguy cơ xuất huyết tiêu hóa (n = 5 nghiên cứu; RR 1.2; KTC 95% 0.43-3.34; mức độ bằng chứng thấp) (20, 23, 26), và có hiệu ứng không rõ ràng lên sự yếu liệt thần kinh cơ (n = 2 nghiên cứu; RR 0.85; KTC 95% 0.62-1.18; mức độ bằng chứng rất thấp) (22, 25).
Lý luận và các yếu tố cần xem xét
Mặc dù phân tích tổng hợp cho thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong với mức độ bằng chứng trung bình, có nhiều cảnh báo dẫn đến đây là khuyến cáo có điều kiện. Có sự không nhất quán đáng kể về liều lượng, thời điểm và thời gian sử dụng corticosteroid trong các thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân ARDS, dẫn đến sự không rõ ràng về liệu trình điều trị tối ưu. Các dữ liệu đề cập đến các tác dụng phụ ngắn hạn và dài hạn của corticosteroid còn hạn chế; các biến chứng nhiễm trùng không được đánh giá một cách hệ thống, và có các bằng chứng mức độ thấp - rất thấp về các kết cục an toàn khác. Ngoài ra, các nghiên cứu trước đây đánh giá việc sử dụng corticosteroid cho các chỉ định khác nhau đã cho thấy nguy cơ gây hại ngay cả khi sử dụng trong thời gian ngắn (36, 37).
Có một vài yếu tố cần xem xét khi sử dụng steroid (Hình 2). Corticosteroid luôn có sẵn, chi phí thấp và dễ sử dụng. Do đó, chúng dễ tiếp cận và mang lại lợi ích cho một số lượng bệnh nhân đáng kể. Về liều lượng và cách sử dụng corticosteroid, mặc dù hội đồng không thoải mái khi đưa ra khuyến cáo về một loại thuốc và liệu trình điều trị cụ thể, có một số yếu tố có thể giúp hướng dẫn bác sĩ lâm sàng lựa chọn phác đồ. Một số bệnh lý gây ra ARDS (viêm phổi cộng đồng nặng, viêm phổi do Pneumocystis jirovecii ở những bệnh nhân HIV) đã được chứng minh lợi ích từ corticosteroid, có thể sử dụng các phác đồ đã được xác định và đánh giá trong các RCT lớn (18, 38). Với các nguyên nhân gây ARDS khác, bất kỳ phác đồ steroid nào được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng đều có thể được áp dụng hợp lý dựa vào yếu tố nguy cơ của bệnh nhân về tác dụng phụ. Mặc dù thời gian sử dụng steroid có sự khác biệt trong các thử nghiệm lâm sàng, steroid được ngưng tại thời điểm rút ống NKQ trong nhiều nghiên cứu được phân tích. Ngoài ra, mặc dù thời điểm sử dụng tối ưu vẫn chưa rõ ràng, điều quan trọng cần lưu ý là khởi trị corticosteroid >2 tuần sau khởi phát ARDS có thể gây hại (25). Ngoài ra, nên theo dõi sát các tác dụng phụ khi sử dụng steroid, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn như những người bị suy giảm miễn dịch, có hội chứng chuyển hóa, hoặc sống trong vùng dịch tễ lao và dịch kí sinh trùng. Cuối cùng, mặc dù khuyến cáo này dựa vào bằng chứng từ các thử nghiệm ở những bệnh nhân ARDS thở máy qua NKQ và được áp dụng cụ thể cho nhóm này, corticosteroid cũng đã được chứng minh lợi ích ở một số nhóm bệnh nhân ARDS không thở máy. Đối với những bệnh nhân không thở máy qua NKQ, nên sử dụng steroid đối với những nguyên nhân mà steroid đã được chứng minh lợi ích (COVID-19, viêm phổi cộng đồng nặng). Vai trò của steroid vẫn chưa rõ ràng ở những bệnh nhân bị ARDS không thở máy qua NKQ.
Những điều chưa chắc chắn và ưu tiên được nghiên cứu
Một số câu hỏi về corticosteroid vẫn chưa có lời giải. Phác đồ steroid tối ưu vẫn chưa được biết rõ; cần có thêm các nghiên cứu để xác định chế phẩm thích hợp, liều, thời điểm sử dụng, và thời gian sử dụng để hướng dẫn điều trị. Cũng cần có thêm các dữ liệu theo dõi dọc để hiểu rõ hơn về các hậu quả của corticosteroid. Cuối cùng, có khả năng rằng corticosteroid có tác động khác nhau lên các phân nhóm bệnh nhân khác nhau dựa vào nguyên nhân gây ARDS, mức độ nghiêm trọng, đặc điểm của bệnh nhân hoặc các yếu tố khác. Hiểu được tác động của corticosteroid đối với những bệnh nhân nhạy cảm, chẳng hạn như những người có nguy cơ cao bị bội nhiễm (ví dụ: bệnh nhân suy giảm miễn dịch) và các biến chứng chuyển hóa (ví dụ: những người bị đái tháo đường), có tầm quan trọng đặc biệt. Hai RCT lớn, đa trung tâm đánh giá tác động của corticosteroid đến kết cục ARDS sẽ sớm được tiến hành – GuARDS (Glucocorticoids in Adults with Acute Respiratory Distress Syndrome) và CORT-E2 (Corticosteroid Early and Extended). Những thử nghiệm này có thể giúp trả lời các câu hỏi về tác dụng điều trị khác nhau trong các phân nhóm ARDS và củng cố sự chắc chắn của bằng chứng xung quanh việc sử dụng corticosteroid trong ARDS nói chung.
Câu hỏi 2: Có nên thực hiện VV-ECMO ở bệnh nhân ARDS?
📖
Khuyến cáo
Chúng tôi đề nghị thực hiện VV-ECMO ở những bệnh nhân bị ARDS nặng có chọn lọc (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp).
Tổng quan
VV-ECMO (oxy hoá máu bằng màng ngoài cơ thể tĩnh mạch - tĩnh mạch) giúp oxy hóa máu và đào thải CO2 ở những bệnh nhân ARDS bằng cách hút máu từ hệ tĩnh mạch, dẫn máu đi qua một bộ trao đổi khí rồi trả máu lại vào hệ tĩnh mạch (39). Đây là công cụ xâm lấn, có tại các trung tâm chuyên sâu, tốn nhiều chi phí và cần một nguồn nhân lực đáng kể. Việc sử dụng VV-ECMO đã tăng lên rất nhiều trong vài năm qua, với mức tăng đáng chú ý sau đại dịch H1N1 năm 2009 và sau đó là đại dịch COVID-19 (40, 41). Hướng dẫn của ATS 2017 đã đề cập đến VV-ECMO ở bệnh nhân ARDS nhưng không có đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo về phương thức này (7). Kể từ thời điểm đó, một RCT đa trung tâm đánh giá tác động của việc sử dụng VV-ECMO sớm trên những bệnh nhân bị ARDS nặng đã ra đời (42), dẫn đến khuyến cáo mới trong bản cập nhật lần này.
Tóm tắt bằng chứng
VV-ECMO đã được thăm dò trong 2 RCT bao gồm 429 bệnh nhân (42-44). Trong nghiên cứu đầu tiên (CESAR), 180 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm quản lý ARDS tiêu chuẩn hoặc nhóm xem xét thực hiện VV-ECMO, theo dõi trong 6 tháng; không bắt buộc có một quy trình quản lý cụ thể trong nhóm chứng (43). Trong nghiên cứu thứ hai, 249 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm thực hiện VV-ECMO hoặc nhóm quản lý tiêu chuẩn và theo dõi trong 60 ngày. Ở nhóm chứng, thông khí cơ học được quy trình hóa, khuyến khích sử dụng thuốc giãn cơ và nằm sấp (42). Phân tích tổng hợp cho thấy rằng VV-ECMO có khả năng làm giảm tỷ lệ tử vong ở lần theo dõi gần nhất (RR 0.76; KTC 95% 0.60-0.95; mức độ bằng chứng trung bình) và làm tăng thời gian ‘thoát’ thở máy (MD 8 ngày; KTC 85% 2-15; mức độ bằng chứng trung bình), thời gian ‘thoát’ vận mạch (MD 8 ngày; KTC 95% 3-13; mức độ bằng chứng trung bình), và thời gian ‘thoát’ liệu pháp thay thế thận (MD 7 ngày; KTC 95% 2-13; mức độ bằng chứng trung bình). Liên quan đến tính an toàn, VV-ECMO có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết (RR 1.64; KTC 95% 1.17-2.31; mức độ bằng chứng trung bình), nhưng có thể ít hoặc không ảnh hưởng đến nguy cơ tràn khí màng phổi (RR 1.13; KTC 95% 0.61–2.12; mức độ bằng chứng thấp) và tác động không rõ ràng đến nguy cơ đột quỵ (RR 0.38; KTC 95% 0.10–1.39; mức độ bằng chứng rất thấp).
Lý luận và các yếu tố cần xem xét
Mặc dù phân tích tổng hợp chứng minh lợi ích từ ECMO (với mức độ bằng chứng trung bình) là giảm tỷ lệ tử vong và số ngày hỗ trợ tạng, có nhiều cân nhắc cho thấy đây là một khuyến cáo có điều kiện, bao gồm những hạn chế về dữ liệu hiện có và các lo ngại về mặt thực hành. Nghiên cứu CESAR (Conventional Ventilatory Support versus Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Adult Respiratory Failure) (43) có một số hạn chế, bao gồm quy trình thở máy không được chuẩn hóa ở nhóm chứng và có một số lượng lớn bệnh nhân ở nhóm VV-ECMO không được can thiệp. Ngoài ra, thử nghiệm CESAR ra đời trước khi chiến lược nằm sấp được khuyến cáo theo hướng dẫn nên việc sử dụng nó bị hạn chế trong thử nghiệm này. Vì những lý do này, độ chắc chắn của bằng chứng đã bị hạ cấp từ trung bình xuống thấp vì tính gián tiếp. Ngoài ra, có sự khác biệt đáng kể về kinh nghiệm giữa các trung tâm, khả năng chăm sóc bệnh nhân trước ECMO, và các kết cục (16, 45, 46), dẫn đến sự không chắc chắn khi ngoại suy kết quả ra quần thể chung từ cả hai nghiên cứu (được tiến hành ở các trung tâm ECMO chuyên sâu cường độ cao).
Bởi vì VV-ECMO là một liệu pháp tiêu tốn tài nguyên, có một số yếu tố cần xem xét (Hình 2). Đầu tiên, nên thực hiện các phương pháp ít xâm lấn hơn trước khi thực hiện VV-ECMO, ví dụ như thông khí bảo vệ phổi, PEEP cao, thuốc giãn cơ, và nằm sấp; các phương pháp này giúp giảm sự leo thang của việc điều trị. Ngoài ra, các tiêu chuẩn có chọn lọc của VV-ECMO nên được cân nhắc cẩn thận và tập trung vào việc tối đa hóa khả năng tiếp cận cho những cá nhân có nhiều khả năng được hưởng lợi nhất từ VV-ECMO, đặc biệt là những người mắc các nguyên nhân có thể đảo ngược của suy hô hấp hạ oxy máu rất nặng (PaO2/FiO2 <80 mmHg) hoặc tăng CO2 máu (pH <7.24 với pCO2 ≥60 mmHg) dù đã tối ưu hóa điều trị tiêu chuẩn, những người trong giai đoạn sớm của ARDS (<7 ngày), và có ít yếu tố nguy cơ của việc thất bại điều trị (42, 47, 48). Đối với những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí này đang điều trị tại các cơ sở không có khả năng thực hiện ECMO, nên cân nhắc chuyển đến các trung tâm ECMO nếu khả thi. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trong thực tế và khả năng tiếp cận các trung tâm ECMO rất khác nhau, sự biến động này có thể có tác động nghiêm trọng đến công bằng y tế. Thật vậy, đã có báo cáo về sự chênh lệch trong việc lựa chọn bệnh nhân dựa trên tình trạng bảo hiểm, thu nhập và giới tính (49). Ngoài ra, còn có sự biến động đáng kể về tính khả thi, hiệu quả chi phí và khả năng chấp nhận đối với các trung tâm và hệ thống y tế khác nhau (43, 50, 51). Do sự tiêu tốn tài nguyên liên quan đến nhân sự, thiết bị và chi phí, VV-ECMO có khả năng làm chuyển đổi nguồn lực từ các nhu cầu khác của trung tâm, một yếu tố cần được xem xét bởi các trung tâm ECMO đã thành lập, những trung tâm đang xem xét triển khai ECMO mới và các nhà hoạch định chính sách. Ngoài ra, số ca bệnh cao hơn có liên quan đến sự cải thiện kết cục (45, 46). Do đó, ECMO nên được thực hiện ở các trung tâm chuyên dụng, số lượng lớn và cần nỗ lực tổ chức các chương trình ECMO ở cấp khu vực bất cứ khi nào có thể để cung cấp dịch vụ chăm sóc an toàn và hiệu quả nhất (52).
Những điều chưa chắc chắn và ưu tiên được nghiên cứu
Có một số vấn đề chưa chắc chắn cần được nghiên cứu thêm. Hiện tại, có rất ít thông tin về kết cục dài hạn của những bệnh nhân sống sót sau VV-ECMO. Các dữ liệu gộp từ các nghiên cứu hiện có cho thấy rằng những bệnh nhân sống sót sau VV-ECMO trải qua sự suy giảm chất lượng sống nhiều hơn so với những bệnh nhân được quản lý bằng chiến lược thông khí cơ học tiêu chuẩn, mặc dù những phát hiện này chỉ giới hạn trong các cỡ mẫu nhỏ và thiếu sự nhất quán đáng kể trong các kết cục và thời điểm theo dõi (53, 54). Điều quan trọng phải biết là liệu khả năng sống sót tăng lên có đi kèm với nguy cơ gia tăng di chứng về sau hay không vì điều này có thể có tác động đến lựa chọn của bệnh nhân, hiệu quả chi phí và tiện ích chung của ECMO. Ngoài ra, dữ liệu còn hạn chế về các biện pháp hỗ trợ thích hợp cho bệnh nhân tiếp nhận ECMO, chẳng hạn như vận động sớm và kiểm soát máy thở (55). Cần nghiên cứu sâu hơn để hiểu liệu các khía cạnh chăm sóc trên bệnh nhân ECMO có khác với các khía cạnh được áp dụng cho những bệnh nhân được điều trị bằng thở máy thông thường hay không. Cuối cùng, cần có các nghiên cứu bổ sung để giải quyết ảnh hưởng của ECMO đối với việc phân bổ nguồn lực ở các cơ sở và hệ thống chăm sóc y tế khác nhau.
Câu hỏi 3: Có nên sử dụng thuốc giãn cơ ở bệnh nhân ARDS?
📖
Khuyến cáo
Chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc giãn cơ ở những bệnh nhân bị ARDS nặng giai đoạn sớm (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp).
Tổng quan
Thuốc giãn cơ (NMBA) thường được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ ở những bệnh nhân ARDS (16, 56). Cơ chế về mặt lợi ích vẫn chưa rõ ràng, nhưng có khả năng liên quan đến việc giảm tổn thương phổi do máy thở nhờ hạn chế sự bất đồng bộ bệnh nhân - máy thở và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy, giảm viêm và dịch phế nang (57-59). NMBA không được đề cập trong Hướng dẫn vào năm 2017. Kể từ thời điểm đó, việc sử dụng thuốc tăng lên và ngày càng có nhiều bằng chứng về NMBA đã thúc đẩy hội đồng đưa ra các hướng dẫn mới (60, 61).
Tóm tắt bằng chứng
NMBA được đánh giá trong 7 RCT bao gồm 1,598 bệnh nhân (58-60, 62-66). Phân tích tổng hợp cho thấy NMBA có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị ARDS mức độ trung bình - nặng so với những bệnh nhân không được sử dụng NMBA (RR 0.74; KTC 95% 0.56-0.98; mức độ bằng chứng thấp). Tuy nhiên, những lo ngại liên quan đến sự không nhất quán và nguy cơ sai lệch trong các nghiên cứu đơn lẻ đã dẫn đến độ tin cậy của bằng chứng thấp. Các phân tích dưới nhóm đã chứng minh tỷ lệ tử vong giảm ở những bệnh nhân dùng NMBA so với dùng thuốc an thần sâu (n = 3 nghiên cứu, 431 bệnh nhân; RR 0.72; KTC 95% 0.58-0.91) (58, 59, 64), lợi ích này không thấy được trong 1 RCT đơn lẻ so sánh NMBA và an thần nhẹ (RR 0.99; KTC 95% 0.86-1.15) (60). Ngoài ra, sử dụng NMBA có thể liên quan đến tỷ lệ tổn thương phổi do áp lực (barotrauma) thấp hơn (n = 4 nghiên cứu, 1437 bệnh nhân; RR 0.55; KTC 95% 0.35-0.85; mức độ bằng chứng trung bình) và có thể gia tăng số ngày ‘thoát’ máy thở (n = 5 nghiên cứu; MD 0.89 ngày; KTC 95% <0.38 và >2.18; mức độ bằng chứng thấp), nhưng cũng có khả năng làm gia tăng tần suất yếu liệt mắc phải tại ICU (n = 4 nghiên cứu, 885 bệnh nhân; RR 1.16; KTC 95% 0.98-1.37; mức độ bằng chứng trung bình).
Lý luận và các yếu tố cần xem xét
Mặc dù RCT lớn nhất và gần đây nhất so sánh giữa NMBA và chiến lược an thần nhẹ không cho thấy bất kỳ lợi ích nào về mặt tử vong, các dữ liệu gộp từ 7 RCT đã chứng minh khả năng làm giảm tỷ lệ tử vong và gia tăng số ngày ‘thoát’ thở máy, dẫn đến khuyến cáo ưu tiên sử dụng NMBA. Tuy nhiên, có một vài lo ngại khiến đây là một khuyến cáo có điều kiện, và có nhiều yếu tố cần cân nhắc trước khi sử dụng thuốc giãn cơ (Hình 2). Đầu tiên, vì việc sử dụng nhiều chiến lược an thần khác nhau trong các RCT khác nhau, mức độ bằng chứng đã bị hạ cấp do nguy cơ thiên lệch kết quả và thiếu nhất quán. Ngoài ra, lợi ích giảm tỷ lệ tử vong chỉ thấy được khi so sánh NMBA với chiến lược an thần sâu, trong khi các Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Clinical Practice Guidelines) hiện tại khuyến cáo mục tiêu an thần ‘nông’ hơn thay vì an thần ‘sâu’ (67). Hội đồng đã nhận thấy các vấn đề chưa chắc chắn xung quanh những tác hại của việc sử dụng thuốc an thần đồng thời với thuốc giãn cơ và đã thảo luận về việc chỉ nên sử dụng NMBA cho những bệnh nhân đã được an thần sâu nhưng vẫn còn chống máy. Tuy nhiên, cách tiếp cận này đã bị bác bỏ vì không thể xác định được mức độ rõ ràng của sự bất đồng bộ và độ sâu an thần để thực hiện khuyến cáo này. Cuối cùng, có những lo ngại liên quan đến nguy cơ gia tăng tình trạng yếu cơ mắc phải ở ICU, cũng như việc thiếu dữ liệu để giải quyết các kết cục lâu dài.
Mức độ nặng của ARDS và thời điểm sử dụng giãn cơ cũng được bao hàm vào khuyến cáo có điều kiện. Mặc dù các thử nghiệm được phân tích thu nhận những bệnh nhân mắc ARDS từ trung bình đến nặng, tỷ PaO2/FiO2 ban đầu của bệnh nhân là gần với 100 mmHg. Ngoài ra, phần lớn bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu trong 48 giờ đầu thở máy. Dựa trên những yếu tố này, hội đồng ‘thu hẹp’ khuyến cáo lại cho những bệnh nhân bị ARDS mức độ nặng (PaO2/FiO2 ≤100 mmHg), giai đoạn sớm (<48 giờ kể từ thời điểm khởi phát); không thể đưa ra khuyến cáo gì thêm cho ARDS mức độ nhẹ hơn hay ở giai đoạn sau của bệnh.
Các yếu tố khác cần xem xét bao gồm lựa chọn thuốc và thời gian sử dụng. Mặc dù hướng dẫn lần này không khuyến nghị một thuốc NMBA cụ thể nào, cisatracurium đã được sử dụng trong 2 RCT lớn nhất (60, 64) và có thể liên quan đến hiệu ứng đa tính trạng (pleiotropic effects), bao gồm cả giảm các cytokine viêm (68, 69), gợi ý rằng đây có lẽ là thuốc NMBA được ưu tiên cho những bệnh nhân NMBA. Ngoài ra, mặc dù các nghiên cứu được phân tích chủ yếu sử dụng NMBA dưới dạng truyền liên tục, bolus NMBA cũng có thể phù hợp với một số bệnh nhân. Về thời gian sử dụng, NMBA được dùng trong khoảng thời gian 48 giờ ở phần lớn bệnh nhân được nghiên cứu và được ngưng thuốc sớm hơn ở những bệnh nhân có sự cải thiện nhanh chóng; vẫn chưa biết liệu thời gian sử dụng lâu hơn có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ xuất hiện các tác dụng phụ hay không. Dựa trên những điều này, chiến lược hợp lý là dành riêng việc sử dụng NMBA cho những bệnh nhân mắc ARDS nặng giai đoạn đầu đã được an thần sâu hoặc những người, đang được an thần nhẹ, có bằng chứng về sự bất đồng bộ máy thở đáng kể với tình trạng lâm sàng xấu đi mà không thể giảm nhẹ bằng cách điều chỉnh máy thở hoặc thuốc an thần. Để phù hợp với các thử nghiệm được phân tích, thời gian sử dụng NMBA nên được giới hạn tối đa là 48 giờ bất cứ khi nào có thể.
Những điều chưa chắc chắn và ưu tiên được nghiên cứu
Có một vài câu hỏi chưa có lời giải về NMBA trong ARDS. Mặc dù cơ chế giả định của chúng là làm giảm tổn thương do máy thở nhờ hạn chế sự bất đồng bộ máy thở, vẫn không rõ liệu NMBA có lợi ích gì thêm cho những bệnh nhân được an thần đủ để thở thụ động trên máy thở. Cũng không rõ liệu có mối quan hệ giữa liều lượng và đáp ứng trên phạm vi từ nhịp thở thụ động cho đến những nỗ lực tự thở hoặc nhịp thở không đồng bộ hay không. Nhịp thở tự nhiên ở một mức độ nào đó có thể quan trọng giúp ngăn ngừa teo cơ hoành, trong khi nỗ lực hô hấp quá mức có thể gây tổn thương phổi (70); do đó, NMBA có tác động khác nhau đối với những bệnh nhân khác nhau. Những nghiên cứu sâu hơn nên tập trung vào việc trả lời các câu hỏi về lựa chọn thuốc NMBA, cũng như những tác động của thời điểm khởi trị (tức là sớm hay muộn, ngay sau khi thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán hay sau một thời gian ổn định), liều lượng (giãn cơ một phần hay giãn cơ hoàn toàn, dùng thuốc ngắt quãng hay truyền liên tục) và thời gian sử dụng (71). Cuối cùng, cần có dữ liệu theo dõi dọc để hiểu tác động của NMBA đối với các kết cục dài hạn.
Câu hỏi 4: Nên sử dụng PEEP cao hơn hay thấp hơn cho bệnh nhân ARDS, có kèm theo thủ thuật huy động phổi hay không?
📖
Khuyến cáo
Chúng tôi đề nghị áp dụng mức PEEP cao hơn và không sử dụng các thủ thuật huy động phế nang (LRM) ở những bệnh nhân ARDS trung bình - nặng (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp - trung bình).
Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng các thủ thuật huy động phế nang kéo dài (PEEP ≥35 cmH20 trong ≥60 giây) ở những bệnh nhân bị ARDS trung bình - nặng (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).
Tổng quan
Mức PEEP cao hơn giúp huy động phế nang tốt hơn và ngăn ngừa tổn thương phổi do đóng - mở phế nang theo chu kỳ, từ đó có thể cải thiện trao đổi khí nhờ giảm stress và shunt nội phổi (72). Tuy nhiên, PEEP cũng có thể gây quá căng phế nang ở vùng phổi được thông khí, gây rối loạn huyết động do làm tăng hậu gánh thất phải và giảm hồi lưu tĩnh mạch. Sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ phụ thuộc vào tỷ lệ giữa phế nang huy động và phế nang quá căng ở một bệnh nhân. Hướng dẫn vào năm 2017 đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện đề xuất mức PEEP cao hơn so với PEEP thấp hơn và sử dụng LRM ở bệnh nhân bị ARDS mức độ trung bình - nặng (7). Kể từ thời điểm đó, một số RCT lớn đánh giá các chiến lược PEEP khác nhau đã được xuất bản (73, 74). Một số RCT đã thực hiện đồng thời các thủ thuật huy động phổi (LRM) kéo dài, được định nghĩa là tăng dần PEEP để đạt được áp lực đường thở ≥35 cmH2O trong ≥60 giây. Vì vậy, điều quan trọng là phải kết hợp những nghiên cứu gần đây nhất này vào một khuyến cáo cập nhật.
Tóm tắt bằng chứng
Khuyến cáo này dựa trên các bằng chứng từ 2 phân tích gộp (meta-analysis). Phân tích gộp đầu tiên được xuất bản gần đây so sánh hiệu quả tương đối giữa các chiến lược PEEP khác nhau, sử dụng phân tích Bayesian; bao gồm 18 RCT với 4646 bệnh nhân bị ARDS mức độ trung bình - nặng (75). So với mức PEEP thấp, mức PEEP cao hơn mà không thực hiện LRM có khả năng làm giảm tỷ lệ tử vong (n = 4 nghiên cứu, 1162 bệnh nhân; RR 0.77; KTC 95% 0.60-0.96; mức độ bằng chứng cao) (76-79), cái thiện oxy hóa máu (PaO2/FiO2 >63.7 mmHg; KTC 95% 51.5-75.9; mức độ bằng chứng cao), và có khả năng làm tăng số ngày ‘thoát’ thở máy (MD 1.3 ngày; KTC 95% <2.5 ngày đến >4.3 ngày; mức độ bằng chứng thấp). Tác động lên ‘barotrauma’ (tổn thương do áp lực) là không rõ ràng (RR 1.13; KTC 95% 0.87-1.86; mức độ bằng chứng rất thấp). So với mức PEEP cao hơn mà không có LRM, mức PEEP cao hơn kèm LRM kéo dài có thể làm tăng tỷ lệ tử vong (RR 1.37; CI 95% 1.04-1.81; mức độ bằng chứng trung bình), trong khi các chiến lược PEEP cao kèm LRM ngắn hoặc điều chỉnh PEEP dưới hướng dẫn của phép đo áp lực thực quản không có tác động gì lên tỷ lệ tử vong (RR 1.07; CI 95% 0.79-1.48; mức độ bằng chứng thấp; và RR 1.00; CI 95% 0.65-1.54; mức độ bằng chứng trung bình). Phân tích tổng hợp thứ hai là phân tích tổng hợp trước đó về dữ liệu từng bệnh nhân bao gồm ba RCT với 2.299 bệnh nhân mắc ARDS và chứng minh rằng PEEP cao hơn có thể cải thiện khả năng sống sót so với PEEP thấp hơn ở những bệnh nhân mắc ARDS từ trung bình đến nặng (RR, 0,90; 05% CI, 0,81–1,00; P = 0,049), nhưng có thể tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân mắc ARDS nhẹ (RR điều chỉnh, 1,29; CI 95%, 0,91–1,83; P = 0,02) (80). Phân tích gộp thứ hai là một phân tích gộp trước đó về dữ liệu từng bệnh nhân bao gồm 3 RCT với 2299 bệnh nhân bị ARDS, chứng minh rằng PEEP cao hơn có thể cải thiện khả năng sống còn so với PEEP thấp hơn ở những bệnh nhân mắc ARDS trung bình - nặng (RR 0.90; CI 95% 0.81–1.00; P = 0,049), nhưng có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân mắc ARDS nhẹ (RR hiệu chỉnh 1.29; CI 95% 0.91–1.83; P = 0,02) (80).
Lý luận và các yếu tố cần xem xét
Mặc dù mức PEEP cao hơn luôn có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn ở những bệnh nhân mắc ARDS trung bình - nặng, đây là khuyến cáo có điều kiện do mức độ không đồng nhất cao giữa các chiến lược PEEP cao trong các RCT được phân tích. Đối với những bệnh nhân bị ARDS nhẹ, không có đủ dữ liệu để đưa ra khuyến cáo về mức PEEP vì những bệnh nhân này được loại khỏi phân tích gộp, nhưng dường như mức PEEP cao không đem lại lợi ích so với mức PEEP thấp, và cũng không có xu hướng gây hại (80). Liên quan đến các thủ thuật huy động phổi (LRM) kéo dài, hội đồng đưa ra khuyến cáo mạnh phản đối việc sử dụng LRM kéo dài phối hợp với PEEP cao dựa trên phân tích gộp chứng minh rằng việc làm này có khả năng gây hại cao về sau, có lẽ là do tác động bất lợi lên huyết động. Mặc dù LRM ngắn hơn có thể được dung nạp tốt hơn, chúng tôi không biết được mức giới hạn trên an toàn về áp lực hay thời gian, những giới hạn này có thể khác biệt giữa những bệnh nhân khác nhau. Cuối cùng, không có đồng thuận về việc áp dụng LRM ngắn hay cài đặt PEEP dựa vào áp lực thực quản do mức độ không chắc chắn cao về tác dụng thực sự của các chiến lược này.
Một cách tiếp cận hợp lý đối với ARDS trung bình - nặng là sử dụng PEEP cao được áp dụng trong các RCT được phân tích trong các phân tích gộp (Hình 2). Các kỹ thuật được mô tả bao gồm điều chỉnh PEEP dựa trên khả năng oxy hóa (sử dụng bảng PEEP/FiO2), tăng PEEP đến giá trị áp lực bình nguyên (Ppl) tối đa an toàn (77), tinh chỉnh đến độ giãn nở tối đa (78) (Bảng E11 trong tài liệu gốc). Chiến lược được lựa chọn phải phù hợp với chuyên môn của bác sĩ lâm sàng và cần theo dõi liên tục cơ học hô hấp, huyết động và đánh giá đáp ứng sinh lý của bệnh nhân với PEEP.
Những điều chưa chắc chắn và ưu tiên được nghiên cứu
Chiến lược thiết lập PEEP tối ưu ở bệnh nhân ARDS vẫn chưa rõ ràng. Không có RCT nào kết hợp đánh giá về “khả năng huy động” của phổi với các chiến lược PEEP cao hơn. Các chiến lược để đánh giá khả năng huy động phổi tại giường (đang được xác thực) chẳng hạn như sử dụng phản ứng oxy hóa (82), sự thay đổi áp lực đẩy (83), tỷ số huy động/bơm phồng (84), chỉ số stress (85) hoặc chụp cắt lớp trở kháng điện (86), có thể giúp hướng dẫn chuẩn độ PEEP cho từng cá nhân. Một thử nghiệm đa trung tâm lớn đánh giá việc cài đặt PEEP dựa trên cơ học hô hấp (khả năng huy động và nỗ lực thở) đang được tiến hành (thử nghiệm CAVI-ARDS). Cần có các nghiên cứu sâu hơn để đánh giá hiệu quả của các chiến lược PEEP ở các nhóm bệnh nhân cụ thể (ví dụ: bệnh nhân béo phì) và các kiểu hình ARDS cụ thể (ví dụ: tăng/giảm viêm) và với các phương pháp can thiệp đồng thời (ví dụ: nằm sấp) (87, 88). Có khả năng rằng không có chiến lược PEEP tốt nhất và thống nhất cho mọi bệnh nhân ARDS, những nỗ lực nghiên cứu trong tương lai có thể giúp xác định bệnh nhân nào có nhiều khả năng hưởng lợi nhất từ mỗi chiến lược PEEP.
Hình 2. Cảnh giác và các yếu tố thực hành cần xem xét khi sử dụng corticosteroid, VV-ECMO, thuốc giãn cơ và PEEP
Hình 2. Cảnh giác và các yếu tố thực hành cần xem xét khi sử dụng corticosteroid, VV-ECMO, thuốc giãn cơ và PEEP