1. Ca lâm sàng
Ca 1: Bệnh nhân nam, 74 tuổi, tiền sử đái tháo đường và bệnh thận mạn, nhập cấp cứu sau 3 ngày bị sốt, ho và khó thở nặng dần. Khi thăm khám, bệnh nhân lơ mơ, sốt, nhịp tim đều 112 l/ph, huyết áp 84/46 mmHg, tần số thở 30 l/ph, SpO2 96% đang thở oxy 4 l/p qua gọng mũi. Nghe phổi có âm phế quản ở vùng dưới xương vai và vùng nách trái gợi ý đông đặc phổi. Khí máu động mạch: pH 7.36, PaO2 64 mmHg, PaCO2 32.8 mmHg, HCO3- 19.2 mmol/L và lactate 4.6 mmol/L. Các bác sĩ cấp cứu bolus dịch tinh thể để hồi sức cho bệnh nhân.
Ca 2: Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, được đưa đến khoa cấp cứu sau khi gặp tai nạn giao thông. Khi thăm khám, điểm Glasgow là E1M4V2, bệnh nhân vận động được tứ chi. Đồng tử 2 bên có kích thước đều và phản ứng với ánh sáng. Nhịp tim 112 l/ph, huyết áp 80/40 mmHg. Bệnh nhân thở mệt, âm phổi 2 bên đồng đều. Bệnh nhân còn bị sưng nề vùng đùi trái, có khả năng là tụ máu. Bệnh nhân được đặt NKQ và thở máy xâm nhập. Bác sĩ quyết định bolus dịch tinh thể ấm cho bệnh nhân trong khi chờ các chế phẩm máu.
Làm thế nào để lựa chọn dịch tinh thể thích hợp nhất để hồi sức cho bệnh nhân?
Bolus dịch nhanh với mục đích phục hồi nhanh chóng thể tích nội mạch là một trong những phương pháp thực hành phổ biến nhất (và được yêu thích) tại ICU. Cơ sở sinh lý và những hạn chế của hồi sức dịch đã được bàn luận trong Bài 1. Trong bài này và Bài 6, chúng ta sẽ thảo luận về các chế phẩm dịch khác nhau được dùng để hồi sức, những ưu điểm và nhược điểm tương đối của chúng. Tôi cũng sẽ cung cấp các khuyến cáo sẵn sàng cho việc thực hành tại giường ở cuối mỗi bài.
2. Dịch hồi sức
- Dịch hồi sức (resuscitation fluid) có thể được định nghĩa một cách thực tế là bất kỳ chế phẩm dịch truyền tĩnh mạch nào được truyền nhanh với tốc độ hơn 500 ml/giờ để nhanh chóng khôi phục tuần hoàn trong tình trạng sốc.
- Một dịch hồi sức lý tưởng là loại dịch có khả năng gia tăng thể tích nội mạch theo cách có thể dự đoán được và duy trì hiệu quả lâu dài, có thành phần gần giống với dịch ngoại bào bao gồm thành phần điện giải và áp lực thẩm thấu hữu hiệu, nên được chuyển hóa và bài tiết hoàn toàn mà không tích tụ trong các mô, không nên có bất kỳ tác dụng phụ toàn thân nào và nên được phổ biến rộng rãi và tiết kiệm chi phí. Thật không may, không có dịch truyền nào lý tưởng đến mức như vậy tồn tại trong thế giới thực.
- Dịch hồi sức phần lớn được phân thành 2 loại là dịch tinh thể và dịch keo.
- Dịch tinh thể là chế phẩm dịch truyền tĩnh mạch có chứa glucose và/hoặc muối ở dạng dung dịch trong suốt (ví dụ: NaCl 0.9%, Ringer lactate, v.v.). Bên cạnh việc hồi sức, các dung dịch tinh thể cũng được sử dụng để thay thế cho lượng dịch mất do tiêu chảy hoặc nôn mửa hoặc hút sonde mũi dạ dày (”replacement fluid” - “dịch thay thế”, được thảo luận ngắn gọn trong Bài 13) hoặc để duy trì lượng nước cho những bệnh nhân không thể uống (”Maintenance fluid” - “dịch duy trì”, được thảo luận trong Bài 7) và cũng là phương tiện để hòa thuốc.
- Dịch keo có thể được định nghĩa là chế phẩm chất lỏng có chứa các hạt vi mô (ví dụ: tinh bột, dextran hoặc albumin) được hòa trong một số dung dịch tinh thể (ví dụ: HES 6%, albumin 20%, v.v.). Các chế phẩm dịch keo sẽ được thảo luận trong Bài 6.
3. Hồi sức bằng dịch tinh thể
- Lựa chọn loại dịch tinh thể hồi sức dựa vào thành phần của các chế phẩm khác nhau, hàm lượng natri và clo, chênh lệch ion mạnh (SID), áp lực thẩm thấu hữu hiệu, tính sẵn có và giá cả. Một yếu tố quan trọng khác là sự quen thuộc của bác sĩ lâm sàng với một chế phẩm cụ thể.
- Để đem lại hiệu quả, một tỷ lệ đáng kể dịch hồi sức phải được giữ lại trong khoang nội mạch. Đó là lý do tại sao chỉ có dịch đẳng trương hoặc ưu trương mới có hiệu quả cho mục đích hồi sức, vì dịch nhược trương sẽ được phân phối nhanh chóng vào khoang nội bào và mô kẽ từ khoang nội mạch.
- Hàm lượng điện giải, chênh lệch ion mạnh (SID) và áp lực thẩm thấu của các chế phẩm dịch đẳng trương phổ biến được trình bày trong Bảng 1.
Bảng 1: Các thành phần của dịch hồi sức và so sánh với huyết tương người
Huyết tương | NaCl 0.9% | Ringer lactate | Plasmalyte | Sterofundin | |
Na (mmol/L) | 136-145 | 154 | 129 | 140 | 145 |
K (mmol/L) | 3.5-5 | 5 | 5 | 4 | |
Ca (mmol/L) | 2.2-2.6 | 2.5 | 2.5 | ||
Mg (mmol/L) | 0.8-1 | 1.5 | 1 | ||
Cl (mmol/L) | 98-106 | 154 | 109 | 98 | 127 |
Acetate (mmol/L) | 27 | 24 | |||
Gluconate (mmol/L) | 23 | ||||
Lactate (mmol/L) | <1 | 29 | |||
Maleate (mmol/L) | 5 | ||||
SID (mEq/L) | 40 | 0 | 27 | 50 | 25.5 |
Áp lực thẩm thấu tính toán (mOSmol/L) | 285-295 | 308 | 273 | 295 | 304 |
Áp lực thẩm thấu hữu hiệu (mOsm/L) | 285-295 | 286 | 254 | 270 | 290 |
4. Nước muối đẳng trương (NaCl 0.9%)
- Nguồn gốc chính xác của NaCl 0.9% chưa được biết rõ. Có lẽ nó liên quan đến thí nghiệm in vitro của bác sĩ Hamburger (nổi tiếng với bài viết “hiện tượng Hamburger của sự dịch chuyển Clo”) về quá trình ly giải hồng cầu ở các nồng độ khác nhau của dung dịch NaCl, được tiến hành vào những năm 1880. Ông đã chứng minh rằng hồng cầu không bị ly giải khi hòa vào NaCl 0.9% và cũng hơi sai lầm khi cho rằng nồng độ NaCl trong máu người là 0.9%. Đây có lẽ là nguồn gốc của chữ “sinh lý” được gán vào dung dịch muối 0.9%. Bây giờ chúng ta đã biết rằng nồng độ muối trong máu người là 0.6% (không phải 0.9%). Dưới đây là một số thông tin hữu ích về NaCl 0.9%:
- NaCl 0.9% là loại dịch được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới.
- Mặc dù được cho là “sinh lý”, nó hầu như không giống với huyết tương về cả thành phần và tính chất sinh lý (Bảng 1).
- Khi so sánh với huyết tương, NaCl 0.9% có nhiều natri và clo hơn, không có chất điện giải nào khác ngoài natri và clo, SID bằng 0 và áp lực thẩm thấu tính toán cao hơn.
- Thú vị là, áp lực thẩm thấu hữu hiệu của NaCl 0.9% ở nhiệt độ cơ thể là 286 mOsmol/L, khiến nó trở nên đẳng trương trong huyết tương của người.
- Ưu điểm của NaCl 0.9%:
- Phổ biến rộng rãi và là chế phẩm tĩnh mạch quen thuộc.
- Rẻ tiền.
- Có thể sử dụng cho những bệnh nhân bị tăng áp lực nội sọ (đẳng trương trong huyết tương).
- Tương thích với máu, các chế phẩm máu và nhiều loại thuốc khác (đóng vai trò như chất pha loãng).
- Nhược điểm của NaCl 0.9%:
- Do hàm lượng clo cao và SID bằng 0, NaCl 0.9% có nguy cơ cao gây nhiễm toan chuyển hóa do tăng clo, đặc biệt khi truyền với lượng lớn. Tăng clo máu có thể liên quan tới giảm lưu lượng máu đến thận và gây tổn thương thận cấp (thảo luận trong phần tiếp theo) [1].
- Truyền NaCl 0.9% lượng lớn có thể gây tổn thương nội mạc (bong tróc lớp glycocalyx), rối loạn chức năng đường tiêu hóa (liên quan đến phù ruột) và rối loạn đông máu trong các nghiên cứu thực nghiệm.
Tăng clo máu và tổn thương thận
- Truyền dịch giàu natri và clo lượng lớn dẫn đến tăng lọc natri và clo qua cầu thận. Từ kiến thức sinh lý, chúng ta biết rằng hàm lượng natri và clo cao gần tế bào dát đặc (do quá trình tăng lọc qua cầu thận) gây ra sự co mạch của tiểu động mạch đến (còn được gọi là “Feedback cầu thận - ống thận” như có thể thấy trong Hình 1).
- Co tiểu động mạch đến do feedback cầu thận - ống thận dẫn đến giảm tưới máu cầu thận, giảm mức lọc cầu thận và có thể gây rối loạn chức năng thận.
- Suy giảm chức năng thận do truyền dịch có hàm lượng clo cao đã được chứng minh trong các nghiên cứu về động vật và tình nguyện viên con người [1].
- Tuy nhiên, tại ICU, nhiều câu hỏi vẫn còn bỏ ngỏ. Có phân nhóm bệnh nhân nào nhạy cảm hơn với kết cục xấu trên thận này không? Có bất kỳ điểm cắt nào của clo và thể tích dịch truyền NaCl 0.9% mà tại đó kết cục bất lợi lên thận phổ biến hơn không?
Dịch tinh thể cân bằng
- Dịch tinh thể cân bằng là dịch tinh thể chứa các điện giải có nồng độ gần hơn với huyết tương (ví dụ: Ringer lactate, Plasmalyte, Sterofundin, v.v.).
- Tất cả chúng đều có hàm lượng clo ít hơn so với NaCl 0.9% và để duy trì tính trung hòa về điện, chúng chứa các anion hữu cơ chuyển hóa khác nhau, ví dụ: lactate, acetate, maleate hoặc gluconate. Sự chuyển hóa nhanh chóng của các anion hữu cơ này dẫn đến sự gia tăng SID của các dịch cân bằng trong cơ thể.
- Sau đây, chúng ta sẽ nói về “10 sự thật thú vị” của dịch tinh thể cân bằng:
- Mặc dù nồng độ clo của các dung dịch cân bằng gần với huyết tương hơn nhưng chúng không hoàn hảo và cũng không sinh lý. Các anion hữu cơ trong các dung dịch này cao hơn nhiều so với huyết tương, ví dụ: nồng độ lactate trong Ringer lactate cao gần gấp 30 lần so với huyết tương. Trong khi đó, ở điều kiện bình thường, sự hiện diện của acetate, gluconate hoặc maleate hầu như không đáng kể trong huyết tương người.
- Mặc dù các dung dịch đệm khác nhau được gộp lại với nhau dưới một thuật ngữ chung duy nhất là “dịch cân bằng”, nhưng chúng không tương đương nhau về mặt sinh học. Nồng độ của các cation phụ trợ (ví dụ: natri, kali, canxi, magie) thay đổi trong các dung dịch khác nhau, như có thể thấy trong Bảng 1. Hơn nữa, chúng có sự khác biệt đáng kể về các chất đệm có trong chúng.
- Ringer lactate và Ringer acetate tương đối nhược trương so với huyết tương. Plasmalyte cũng có áp lực thẩm thấu hữu hiệu thấp (in vivo). Các dung dịch nhược trương có nguy cơ làm tăng phù não, đặc biệt trong trường hợp hàng rào máu não bị phá vỡ. Do đó, chúng nên được sử dụng thận trọng trong quá trình hồi sức cho bệnh nhân bị chấn thương sọ não hoặc ở bất kỳ bệnh nhân nào khác có nguy cơ tăng áp lực nội sọ [2].
- SID (chênh lệch ion mạnh) của các dịch cân bằng là khác nhau (29 mEq/l đối với Ringer lactate so với 50 mEq/l của Plasmalyte) tạo ra các hiệu ứng khác nhau đối với cân bằng toan - kiềm. Theo nguyên tắc thông thường, nếu SID của một dung dịch thấp hơn bicarbonate huyết tương (HCO3−), thì việc truyền một lượng lớn dung dịch đó sẽ gây nhiễm toan chuyển hóa và ngược lại [3].
- Ví dụ, truyền NaCl 0.9% lượng lớn (với SID bằng 0) sẽ gây nhiễm toan chuyển hóa nếu bicarbonate huyết tương là 24 mmol/L (hoặc bất kỳ giá trị nào lớn hơn 0).
- Nếu nồng độ bicarbonate ban đầu là 24 mmol/L, truyền Ringer lactate lượng lớn (với SID là 27) sẽ gây nhiễm kiềm chuyển hóa.
- Lactate được chuyển hóa chủ yếu ở gan và quá trình chuyển hóa lactate có thể bị đình trệ khi rối loạn chức năng gan nặng. Có rủi ro về mặt lý thuyết rằng hàm lượng lactate cao trong dung dịch Ringer lactate có thể cản trở việc diễn giải giá trị lactate đo được khi theo dõi hồi sức. Nhưng mối lo ngại này đã không được chứng minh trong các nghiên cứu lâm sàng.
- So với lactate, quá trình chuyển hóa của acetate ít phụ thuộc vào chức năng gan hơn. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu trên động vật, hàm lượng acetate cao có thể gây độc cơ tim và hạ huyết áp. May mắn thay, cho đến nay những phát hiện tương tự vẫn chưa được chứng minh trong các nghiên cứu ở người.
- Gluconate được chuyển hóa rất chậm và hầu như được đào thải qua nước tiểu ở dạng không đổi. Sự chuyển hóa chậm của gluconate làm giảm SID của Plasmalyte khi được đo trong cơ thể và giữ nó gần hơn với giới hạn sinh lý. Điều thú vị là gluconate trong Plasmalyte có thể gây dương tính giả đối với xét nghiệm galactomannan được sử dụng để thăm dò nhiễm nấm xâm lấn.
- Người ta biết rất ít về chuyển hóa của maleate.
- Về mặt lý thuyết, có nguy cơ gây tăng kali máu khi truyền các dung dịch cân bằng có chứa kali, đặc biệt ở những bệnh nhân có nồng độ kali huyết thanh cao hoặc ở ngưỡng giới hạn trên hoặc ở những bệnh nhân có nguy cơ tăng kali máu (ví dụ như bệnh thận mạn).
- Tuy nhiên, mối lo ngại về mặt lý thuyết này đã không được chứng minh trong các nghiên cứu lâm sàng. Trên thực tế, các thử nghiệm có đối chứng (Bảng 2) đã cho thấy nguy cơ tăng kali máu cao hơn khi truyền NaCl 0.9% so với truyền dịch cân bằng.
- Có hai cách giải thích hợp lý cho việc vì sao dịch tinh thể cân bằng không gây tăng kali máu: (a) Kali trong dịch cân bằng bị hòa loãng nhanh chóng sau khi đi vào khoang dịch ngoại bào lớn, (b) SID cao của dịch cân bằng đã kiềm hóa khoang ngoại bào và khiến kali di chuyển vào khoang nội bào.
- Có mối lo ngại về mặt lý thuyết rằng việc truyền dịch cân bằng có chứa canxi (Ringer lactate và Sterofundin) kèm với truyền máu có thể gây kết tủa citrate dẫn đến hình thành cục máu đông. Tuy nhiên, một lần nữa mối lo ngại này đã không được chứng minh trong các nghiên cứu lâm sàng.
Bảng 2: Các nghiên cứu lâm sàng so sánh NaCl 0.9% với dịch tinh thể cân bằng
O’Malley và cộng sự [4] | Khajavi và cộng sự [5] | Modi và cộng sự [6] | |
Bối cảnh nghiên cứu | Một trung tâm tại Mỹ | Một trung tâm tại Iran | Một trung tâm tại Ahmedabad, Ấn Độ |
Số lượng bệnh nhân | 51 | 52 | 74 |
Bệnh nhân | Bù dịch trong phẫu thuật khi ghép thận | Bù dịch trong phẫu thuật khi ghép thận | Bù dịch trong phẫu thuật khi ghép thận |
Nhóm can thiệp | NaCl 0.9% | NaCl 0.9% | NaCl 0.9% |
Nhóm chứng | Ringer lactate | Ringer lactate | Ringer lactate |
Kết cục chính | Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm liên quan đến mức độ tăng creatinine tại ngày thứ 3 | Không có sự khác biệt về nồng độ creatinine trung bình tại ngày thứ 3 | pH giảm từ 7.43 xuống 7.33 trong nhóm NaCl 0.9%. Không có sự thay đổi trong nhóm Ringer lactate. |
Kết cục phụ | 19% số bệnh nhân ở nhóm NaCl có kali >6 (vs. 0% trong nhóm RL).
31% trong nhóm NaCl được điều trị nhiễm toan chuyển hóa (0% trong nhóm RL). | pH trung bình thấp hơn trong nhóm NaCl.
Nồng độ kali trung bình cao hơn trong nhóm NaCl (4.88 vs. 4.03). | Nồng độ kali cao hơn đáng kể trong nhóm NaCl. |
5. NaCl 0.9% vs. Dịch tinh thể cân bằng
- Có đủ cơ sở sinh lý ủng hộ việc sử dụng dịch cân bằng hơn là NaCl 0.9% trong hầu hết các tình huống lâm sàng, như đã thảo luận ở trên. Các nghiên cứu quan sát lớn cũng đã chứng minh một số lợi ích của dịch tinh thể cân bằng trong hồi sức bao gồm các tác động có lợi đối với tỷ lệ tử vong và kết cục trên thận [7-9].
- Tuy nhiên, những lợi thế này của dịch cân bằng vẫn chưa được chứng minh rõ ràng trong các thử nghiệm ngẫu nhiên cho đến nay. Bảng 3 tóm tắt dữ liệu từ các RCT so sánh giữa nước muối và dịch cân bằng.
SPLIT [10] | SALT [11] | SMART [12] | SALT-ED [13] | BaSICS [14] | |
Bối cảnh | 4 ICU ở Úc và New Zealand | Một trung tâm tại Hoa Kỳ | Một trung tâm tại Hoa Kỳ có 5 ICU | Một trung tâm tại Hoa Kỳ | 75 ICU tại Brazil |
Số lượng bệnh nhân | 2278 | 974 | 15,802 | 13,347 | 11,052 |
Chọn bệnh | Những bệnh nhân cần bù dịch tinh thể để hồi sức hoặc duy trì | Những bệnh nhân cần hồi sức bằng dịch tinh thể trong quá trình nằm tại ICU | Những bệnh nhân cần hồi sức bằng dịch tinh thể trong quá trình nằm tại ICU | Những bệnh nhân được nhận >500 ml dịch tinh thể tại cấp cứu và được nhập bệnh phòng | Những bệnh nhân ICU có nguy cơ cao bị AKI (tuổi >65, MAP <65 hoặc HATT <90 mmHg, nhiễm khuẩn huyết, đang thở máy, thiểu niệu với creatinine >1.2 mg/dl), cần bù dịch |
Nhóm can thiệp | Plasmalyte | Bất kỳ dịch tinh thể nào | Bất kỳ dịch tinh thể nào | Bất kỳ dịch tinh thể nào | Plasmalyte |
Nhóm chứng | NaCl 0.9% | NaCl 0.9% | NaCl 0.9% | NaCl 0.9% | NaCl 0.9% |
Kết cục chính | - Không có sự khác biệt về tỷ lệ AKI ở ngày 90. | - NaCl 0.9% chiếm tỷ lệ lớn hơn trong dịch tinh thể đẳng trương trong nhóm can thiệp. | - Tỷ lệ biến cố bất lợi về thận ở thời điểm ngày 30 (MAKE-30) thấp hơn đáng kể trong nhóm dịch cân bằng. | - Thời gian nằm viện thấp hơn ở nhóm dịch cân bằng. | - Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong tại thời điểm 90 ngày. |
Kết cục phụ | - Không có sự khác biệt về nhu cầu thay thế thận (RRT).
- Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong nội viện hoặc tại ICU. | - Không có sự khác biệt về MAKE-30. | - Tỷ lệ tử vong nội viện thấp hơn tại thời điểm 30 ngày ở nhóm dịch cân bằng.
- Nhu cầu RRT thấp hơn ở nhóm dịch cân bằng.
- Không có sự khác biệt về rối loạn chức năng thận kéo dài. | - Không có sự khác biệt về MAKE-30.
- Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong nội viện.
- Không có sự khác biệt về tổn thương thận cấp mức độ ≥2 theo KDIGO. | - Không có sự khác biệt về kết cục thận bao gồm nhu cầu RRT giữa 2 nhóm.
- Không có sự khác biệt về điểm SOFA ở ngày 7 giữa 2 nhóm.
- Tuy nhiên, điểm SOFA thần kinh xấu hơn tại ngày 7 ở nhóm can thiệp. |
- Ngoài ra, không có nghiên cứu nào so sánh đối đầu giữa các dịch cân bằng với nhau.
- Tóm lại, việc mong đợi bất kỳ lợi ích nào có ý nghĩa về kết cục của hồi sức dịch từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có lẽ là không thực tế, trừ khi có một số lượng lớn bệnh nhân nguy cơ cao và thực sự bị bệnh lý nặng được đưa vào nghiên cứu (đây là những hạn chế được thấy trong tất cả các RCT được thực hiện cho tới hiện tại).
- Cho đến khi có thêm bằng chứng, vẫn an toàn khi thực hành hồi sức dịch tinh thể dựa trên cơ sở sinh lý mạnh mẽ và dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát.
- Nếu có sẵn, nên ưu tiên lựa chọn dịch tinh thể cân bằng làm dịch hồi sức trừ khi có chống chỉ định. Tuy nhiên, cho đến ngày nay, vẫn chưa có sự rõ ràng về việc lựa chọn giữa các chế phẩm dung dịch cân bằng khác nhau.
- Nên cân nhắc sử dụng NaCl 0.9% trong một số tình huống nhất định, ví dụ như những bệnh nhân có nguy cơ cao bị tăng áp lực nội sọ hoặc những bệnh nhân bị sốc giảm thể tích kèm nhiễm kiềm chuyển hóa (ví dụ: sau khi nôn quá nhiều).
Nước muối ưu trương
- Dung dịch muối ưu trương là dịch tinh thể có nồng độ NaCl cao hòa tan trong nước. Các chế phẩm thường dùng bao gồm NaCl 2%, 3%, 5%, 7% và 23%. Trong số đó, chỉ có NaCl 3% được thương mại hóa ở Ấn Độ. Những dung dịch này thường được sử dụng để điều trị triệu chứng hạ natri máu và tăng áp lực nội sọ.
- Ngoài 2 chỉ định trên, nước muối ưu trương cũng được sử dụng với mục đích hồi sức trong hơn ba thập kỷ.
- Những người ủng hộ loại dịch này khẳng định một số ưu điểm tiềm năng của chúng bao gồm giảm tổng thể tích lượng dịch truyền (tăng thể tích nội mạch bằng cách chuyển dịch từ khoang ngoại mạch vào khoang nội mạch) và các hiệu ứng có lợi đối với sự co bóp cơ tim, trương lực mạch máu và quá trình viêm trong các nghiên cứu thực nghiệm.
- Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận làm giảm đào thải nước muối hoặc tăng tính thấm thành mạch (cả hai tình huống phổ biến trong ICU), tình hình có thể sẽ khác. Trên thực tế, trong thử nghiệm lâm sàng lớn nhất so sánh giữa nước muối ưu trương và NaCl 0.9% để hồi sức cho bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn, nước muối ưu trương không cho thấy bất kỳ lợi ích nào so với NaCl 0.9% (Xem Box 1) [15].
6. Tiếp tục ca lâm sàng
- Ở ca lâm sàng thứ 1, bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn kèm nhiễm toan chuyển hóa và tăng lactate máu. Tiêu điểm nhiễm khuẩn có khả năng là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.
- Hồi sức dịch thận trọng bằng dịch tinh thể cân bằng.
- Bệnh nhân cần được theo dõi sát dấu hiệu giảm oxy hóa máu nặng dần. Sau khi bolus ban đầu 500-1000 ml, chỉ tiếp tục bolus dịch khi bệnh nhân có đáp ứng bù dịch (sẽ được thảo luận trong Bài 9) và có bằng chứng giảm tưới máu cơ quan tiếp diễn.
- Ở ca lâm sàng thứ 2, bệnh nhân bị sốc mất máu khả năng do tràn máu phúc mạc và gãy xương đùi trái. Với điểm Glasgow thấp, phải loại trừ khả năng có chấn thương sọ não ở bệnh nhân này.
- NaCl 0.9% có lẽ là dịch hồi sức hợp lý nhất trong tình huống này khi nghi ngờ có tổn thương não do chấn thương. Một lựa chọn khác có thể là Sterofundin.