VÀI ĐIỀU THÚ VỊ TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
1-Đối tượng nguy cơ:
Vẫn là yếu tố hàng đầu để ta nghĩ tới thuyên tắc phổi, bằng các thang điểm Well hay Geneva
2-Triệu chứng lâm sàng
-Không có triệu chứng lâm sàng nào có độ đặc hiệu cao
-Khó thở cấp nặng thường chỉ gặp trong thuyên tắc phổi trung tâm
-Đau ngực có 2 kiểu: Đau ngực kiểu màng phổi do nhồi máu phổi ở những vùng xa gây kích thích màng phổi; Đau ngực kiểu đau thắt ngực của hội chứng vành cấp do thiếu máu cơ tim thất phải trong thuyên tắc phổi trung tâm
3-X-quang
Mang tính loại trừ các nguyên nhân khó thở - đau ngực là chính
Các dấu hiệu cổ điển như Westermark Sign (vùng sáng không mạch máu) hay Hamptons Hump Sign (nhồi máu phổi) có độ nhạy rất thấp dù độ đặc hiệu là rất cao.
4-Điện tâm đồ
Tương tự X-quang, điện tâm đồ mang tính chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân khác là chính.
Dấu hiệu huyền thoại S1Q3T3 có độ đặc hiệu rất cao, tuy nhiên độ nhạy rất thấp (10%), gặp trong thuyên tắc phổi lớn.
Điều thú vị là trong nhồi máu phổi lớn cũng gây căng thành thất phải, tạo thành những dấu hiệu thiếu máu cơ tim. Thêm vào đó, 1 bệnh nhân nhập viện vì đau ngực, ECG có những dấu hiệu của thiếu máu cơ tim, làm ta rất dễ nhầm lẫn với hội chứng vành cấp (tuy nhiên, phải nhắc lại, luôn luôn cần kết hợp cả bệnh sử, lâm sàng… trong chẩn đoán)
Ta nhớ lại về điện tâm đồ: Sóng T đại diện cho thiếu máu cơ tim (dấu hiệu ko đặc hiệu); ST chênh xuống đại diện cho tổn thương cơ tim dưới nội mạc; ST chênh lên đại diện tổn thương cơ tim xuyên thành.
Đối với 1 BN nghi ACS, vô viện đo ECG mà ko có ST chênh lên, Có 2 TH:
(1) là NHỒI MÁU CƠ TIM ST ko chênh lên
(2) là ta phải cân nhắc 2 trường hợp khác: NHỒI MÁU CƠ TIM sau thực; NHỒI MÁU CƠ TIM thất P.
Tác giả Kosuge và cộng sự, đi tìm dấu hiệu trên điện tim để phân biệt bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp gây sóng T âm và hội chứng vành cấp. Nghiên cứu lấy 355 bệnh nhân nhập viện vì đau ngực cấp có sóng T âm ít nhất 2 chuyển đạo từ V1-V4, tác giả loại trừ những trường hợp nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.
Kết quả, tác giả thấy, trong thuyên tắc phổi, sóng T âm sâu nhất thường ở chuyển đạo V1-V2, trong khi trong hội chứng vành cấp là ở V3-V4. Và, sóng T âm trong thuyên tắc phổi cấp thường hiện diện ở các chuyển đạo thành dưới (II-III-aVf), thay vì các chuyển đạo thành bên (DI, aVL).
Từ đó, tác giả đưa ra các dấu hiệu với độ nhạy và độ đặc hiệu cao để nghĩ là thuyên tắc phổi cấp > hội chứng vành cấp không ST chênh lên. Cụ thể, với ECG có hiện diện sóng T âm ở DIII và V1 và/hoặc đỉnh sóng T âm là ở chuyển đạo từ V1-V2 có độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 92%, giá trị tiên đoán dương 83%, giá trị tiên đoán âm là 99%, độ chính xác 94%
Hình đi kèm: 1 điện tâm đồ của thuyên tắc phổi cấp có S1Q3T3; 1 điện tâm đồ khác của thuyên tắc phổi cấp không có S1Q3T3 nhưng có sóng T âm ở DII-V1 và đỉnh sóng T âm ở V2.
5-D-dimer
Nhắc tới thuyên tắc phổi người ta thường nghĩ ngay tới làm D-dimer tăng
Tuy nhiên, D-dimer tăng trong rất nhiều bệnh nhân, chỉ cần có 1 cục huyết khối ở đâu đó, ung thư, viêm, chảy máu…hay D-dimer cũng tăng theo tuổi
Trong ESC 2014, người ta lấy điểm cắt chuẩn của D-dimer là 500mcg/dl, với vai trò giá trị tiên đoán âm (để loại trừ) hơn là giá trị tiên đoán dương (để chẩn đoán)
Trong ESC 2019, vì D-dimer tăng theo tuổi nên khuyến khích sử dụng cut-off D-dimer theo tuổi, tuy nhiên cũng chỉ để loại trừ thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng thuyên tắc phổi thấp hoặc trung bình (dựa vào thang điểm Well) (mức khuyến cáo Iia-B), không an toàn để loại trừ bệnh nhân nguy cơ cao (IIIa)
Điểm cut-off theo tuổi là: tuổi * 10 (ở BN lớn hơn 50 tuổi)
6-Siêu âm tim
Trong guideline ESC 2019 có cái hình đẹp rồi, bợ theo lâm sàng gặp thì tra 😊)
7-CT scan: Nói chung chẩn đoán chắc chắn phải có Ctscan.
Nội dung tiếp theo (nếu có) sẽ về liệu pháp kháng đông và tiêu sợi huyết trên bệnh nhân thuyên tắc phổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1-Acute Management of Pulmonary Embolism – ACC 2018
2-ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) 2019
3-Submassive & Massive PE, Josh Farkas, emcrit.org
4-ESC 2014 – diagnosis and management PE
5-Lifeinthefastlane.com PE EKG
6-Garcia D. A.,, et al. (2012), "Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines",
7-PEITHO trial - njem
.....