“Thống lĩnh” tình trạng nhiễm toan trong DKA

 Kiểm soát tình trạng nhiễm toan trong DKA (toan ketone đái tháo đường) vẫn đang là một vấn đề gây nhiều nhẫm lẫn. Không có nhiều bằng chứng chất lượng cao, và có lẽ sẽ không bao giờ có (1). Tuy nhiên, một sự hiểu biết tường tận về sinh lý bệnh của DKA có thể giúp chúng ta điều trị bất thường này một cách hợp lý và hiệu quả.

Sinh lý bệnh về nhiễm toan ketone trong DKA

Nhiễm toan ketone (ketoacidosis) xảy ra do sự mất cân bằng giữa liều insulin và nhu cầu insulin:

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nhu cầu insulin:

• Sự khác biệt về tình trạng đề kháng insulin ban đầu và nhu cầu insulin ở mỗi cá thể.
• Stress sinh lý (ví dụ: giảm thể tích, viêm) làm tăng nồng độ catecholamine và cortisol, từ đó làm tăng đề kháng insulin.
• Bản thân tăng đường huyết và nhiễm toan chuyển hóa làm tăng đề kháng insulin (Souto 2011, Gosmanov 2014).

Điều trị DKA thường bao gồm 2 pha: Đầu tiên, chúng ta phải kiểm soát tình trạng nhiễm toan ketone. Sau đó, chúng ta phải chuẩn bị bệnh nhân để chuyển về lại phác đồ điều trị insulin tại nhà. Trong cả 2 pha này, sự thành công phụ thuộc vào cán cân giữa liều insulin và nhu cầu insulin.

Pha I (cất cánh): Kiểm soát nhiễm toan đáng lo ngại ban đầu

Hãy khởi đầu với một bệnh nhân bị DKA nặng có tình trạng nhiễm toan nghiêm trọng. Các đặc điểm gợi ý nhiễm toan nặng bao gồm:

• Bicarbonate <7 mEq/L.
• pH <7 (nếu đo được, thường có rất ít lợi ích từ việc đo pH).
• Lâm sàng trông có vẻ nặng (ví dụ: khó thở, nhịp thở Kussmaul rõ rệt).

Những bệnh nhân này thường bị nhiễm toan chuyển hóa nặng với tăng công hô hấp bù trừ. Điều này dẫn đến mối lo ngại sau:

• Nếu nhiễm toan chuyển hóa nặng lên, bệnh nhân sẽ tăng bù trừ hô hấp để duy trì pH.
• Nếu họ dần thấm mệt và mất khả năng tăng thông khí, pH sẽ sụt giảm. Điều quan trọng là phải đảo ngược tình trạng nhiễm toan trước khi bệnh nhân tiến triển suy hô hấp (ví dụ: do hít sặc hoặc phù phổi) (2).

Có thể sử dụng một vài phương pháp để ổn định và cải thiện các bệnh nhân này.

(1) Truyền đủ liều insulin

Chìa khóa trong điều trị nhiễm toan ketone là insulin. Bệnh nhân càng nặng, họ càng cần insulin (vì nhiễm toan, tăng đường huyết, và stress làm tăng đề kháng insulin). Đối với những bệnh nhân nghiêm trọng nhất, liều insulin truyền liên tục thông thường là 0.1 U/kg/giờ sẽ không đủ.

Liều tải insulin

Bolus 0.15 U/kg insulin trước khi khởi đầu truyền liên tục từng được xem là chiến lược tiêu chuẩn. Tuy vậy, phác đồ này hiện không còn được ưa chuộng vì có bằng chứng cho thấy nó không cần thiết. Các nghiên cứu ở người lớn không tìm thấy được lợi ích cũng như tác hại đáng kể nào từ việc bolus insulin (Kitabachi 2008, Goyal 2010).

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nhu cầu insulin:

• Sự khác biệt về tình trạng đề kháng insulin ban đầu và nhu cầu insulin ở mỗi cá thể.
• Stress sinh lý (ví dụ: giảm thể tích, viêm) làm tăng nồng độ catecholamine và cortisol, từ đó làm tăng đề kháng insulin.
• Bản thân tăng đường huyết và nhiễm toan chuyển hóa làm tăng đề kháng insulin (Souto 2011, Gosmanov 2014).

Điều trị DKA thường bao gồm 2 pha: Đầu tiên, chúng ta phải kiểm soát tình trạng nhiễm toan ketone. Sau đó, chúng ta phải chuẩn bị bệnh nhân để chuyển về lại phác đồ điều trị insulin tại nhà. Trong cả 2 pha này, sự thành công phụ thuộc vào cán cân giữa liều insulin và nhu cầu insulin.

Pha I (cất cánh): Kiểm soát nhiễm toan đáng lo ngại ban đầu

Hãy khởi đầu với một bệnh nhân bị DKA nặng có tình trạng nhiễm toan nghiêm trọng. Các đặc điểm gợi ý nhiễm toan nặng bao gồm:

• Bicarbonate <7 mEq/L.
• pH <7 (nếu đo được, thường có rất ít lợi ích từ việc đo pH).
• Lâm sàng trông có vẻ nặng (ví dụ: khó thở, nhịp thở Kussmaul rõ rệt).

Những bệnh nhân này thường bị nhiễm toan chuyển hóa nặng với tăng công hô hấp bù trừ. Điều này dẫn đến mối lo ngại sau:

• Nếu nhiễm toan chuyển hóa nặng lên, bệnh nhân sẽ tăng bù trừ hô hấp để duy trì pH.
• Nếu họ dần thấm mệt và mất khả năng tăng thông khí, pH sẽ sụt giảm. Điều quan trọng là phải đảo ngược tình trạng nhiễm toan trước khi bệnh nhân tiến triển suy hô hấp (ví dụ: do hít sặc hoặc phù phổi) (2).

Có thể sử dụng một vài phương pháp để ổn định và cải thiện các bệnh nhân này.

(1) Truyền đủ liều insulin

Chìa khóa trong điều trị nhiễm toan ketone là insulin. Bệnh nhân càng nặng, họ càng cần insulin (vì nhiễm toan, tăng đường huyết, và stress làm tăng đề kháng insulin). Đối với những bệnh nhân nghiêm trọng nhất, liều insulin truyền liên tục thông thường là 0.1 U/kg/giờ sẽ không đủ.

Liều tải insulin

Bolus 0.15 U/kg insulin trước khi khởi đầu truyền liên tục từng được xem là chiến lược tiêu chuẩn. Tuy vậy, phác đồ này hiện không còn được ưa chuộng vì có bằng chứng cho thấy nó không cần thiết. Các nghiên cứu ở người lớn không tìm thấy được lợi ích cũng như tác hại đáng kể nào từ việc bolus insulin (Kitabachi 2008, Goyal 2010).

Sau khi khởi đầu truyền insulin liên tục, nồng độ insulin trong máu sẽ tăng lên nhanh chóng (hình trên, Kitabachi 2008). Việc bỏ đi liều bolus có thể khiến nồng độ insulin không đạt ngưỡng điều trị trong ~15 phút, nhưng điều này không quá quan trọng.

Tuy nhiên, cần đến ~45 phút để đội làm thuốc có thể hòa insulin truyền và đưa nó đến cho đơn vị. Trong khi đó, hầu hết các khoa cấp cứu và ICU chỉ có lọ insulin 10UI để sử dụng ngay (tại Hoa Kỳ). Do đó, có một cách khác để bolus insulin hữu ích hơn, hãy lấy lọ insulin 10 UI và bolus cho bệnh nhân để nhanh chóng đạt được nồng độ điều trị của insulin sớm hơn (khoảng 1 giờ) trước khi chờ thuốc từ đội làm thuốc.

Điều này không phải lúc nào cũng bắt buộc đối với hầu hết bệnh nhân DKA. Tuy nhiên, việc sử dụng insulin ngay lập tức có ý nghĩa đối với những bệnh nhân nặng nề nhất. Mặc dù hiệu quả của liều tải còn gây nhiều tranh cãi, phác đồ này đã được sử dụng thường xuyên trong nhiều năm và có vẻ an toàn ở người lớn (nó có thể làm tăng nguy cơ phù não ở bệnh nhi) (3).

Phác đồ dựa trên glucose có thể thất bại

Có thể chuẩn độ insulin dựa vào ketone hoặc glucose (hình trên). Ví dụ, hướng dẫn của Hoa Kỳ khuyến cáo chuẩn độ insulin dựa vào nồng độ glucose (Kitabchi 2009). Thay vào đó, hướng dẫn của Canada khuyến cáo chuẩn độ insulin dựa vào mức độ nhiễm toan ketone. Hướng dẫn của Anh sử dụng cả 2 chiến lược, vừa theo dõi ketone vừa theo dõi glucose (4).

Chiến lược nào cũng đều có hiệu quả. Tuy nhiên, thỉnh thoảng phác đồ dựa trên glucose sẽ không cung cấp đủ insulin để kiểm soát được tình trạng nhiễm toan ketone. Các lý do có thể như sau:

• Đôi khi có những bệnh nhân bị toan ketone nặng nhưng không tăng đường huyết quá nhiều. Ví dụ kinh điển nhất chính là DKA đẳng đường (euglycemic DKA), là tình trạng nhiễm toan ketone có đường máu bình thường (do mang thai, nhịn đói, hoặc sử dụng SGLT-2i) (5).
• Nồng độ glucose huyết thanh giảm ban đầu chỉ đơn giản là do sự hòa loãng nhờ bù dịch lượng lớn. Phác đồ dựa trên glucose sẽ diễn giải sự sụt giảm này là bằng chứng của liều insulin đầy đủ (ngay cả khi không phải như vậy).

Nếu bệnh viện của bạn sử dụng chiến lược dựa trên glucose, hiểu được cạm bẫy nói trên rất quan trọng. Trong một số trường hợp, có thể cần phải “đi lệch” khỏi quy trình để sử dụng liều insulin cao hơn (bổ sung thêm dextrose nếu cần để ngăn ngừa hạ đường huyết) (6). Nên cân nhắc việc làm này bất cứ khi nào tình trạng nhiễm toan ketone không đáp ứng với liệu pháp điều trị tuân theo phác đồ ban đầu.

(2) Tránh sử dụng NaCl

Những bệnh nhân DKA thường bị giảm thể tích tuần hoàn. Hồi sức dịch gián tiếp giúp hồi phục tình trạng nhiễm toan, vì nó làm giảm stress sinh lý mà bệnh nhân đang trải qua (từ đó làm giảm nồng độ catecholamine và cortisol, cải thiện độ nhạy cảm insulin).

Nhiều hướng dẫn khuyến cáo sử dụng NaCl, nhưng đây là một dịch truyền có tính acid và có khả năng làm nặng thêm tình trạng nhiễm toan của bệnh nhân. Dịch tinh thể cân bằng như Ringer lactate có lẽ là lựa chọn ưu tiên, được thảo luận thêm tại đây. Đối với hầu hết bệnh nhân, sự khác biệt này không quá quan trọng, nhưng đối với nhiễm toan nghiêm trọng, đây lại là một câu chuyện khác.

(3) Cân nhắc sử dụng liệu pháp oxy lưu lượng cao qua mũi (HFNC)

Nếu lo ngại bệnh nhân có thể tiến triển suy kiệt cơ hoành do tăng hô hấp bù trừ, HFNC có lẽ là một lựa chọn thích hợp. Mục tiêu ở đây là sử dụng lưu lượng cao để giúp thải trừ CO2 (bằng cách làm giảm khoảng chết giải phẫu và cải thiện hiệu quả thông khí).

Không có y văn nào nói về điều này. Các bằng chứng ủng hộ như sau:

• HFNC đã được chứng minh là làm giảm tần số thở và công hô hấp trong các bối cảnh khác.
• Những bệnh nhân DKA thường không đạt được PaCO2 bù trừ dưới ~10 mmHg. Bất ngờ thay, với HFNC, có thể thấy được giá trị PaCO2 thấp đáng ngạc nhiên, điều này ủng hộ quan điểm cho rằng HFNC thúc đẩy quá trình đào thải CO2 (hình dưới).

Điều này thường không cần thiết, nhưng nó an toàn và có thể hỗ trợ thêm. Ngược lại, BiPAP có thể gây hít sặc vì những bệnh nhân này có xu hướng liệt dạ dày và nôn.

(4) Bicarbonate là một yếu tố gây lú lẫn

Một câu hỏi luôn luôn xuất hiện ở đây là có sử dụng bicarbonate hay không? Đây đơn giản là một câu hỏi sai. Câu nên hỏi hơn là: Cách nhanh nhất để giải quyết tình trạng nhiễm toan ketone của bệnh nhân là gì? (Câu trả lời: thật nhiều insulin, dịch truyền, glucose, kali, và điều trị bất kỳ nguyên nhân nền nào).

Các bệnh nhân này thường không cần bicarbonate - thứ họ cần là kiểm soát tích cực tối đa tình trạng nhiễm toan ketone đái tháo đường (DKA). Không có bằng chứng nào cho thấy bicarbonate có vai trò trong điều trị nhiễm toan ketone. Bicarbonate có thể đóng vai trò như một yếu tố gây nhiễu ở đây, khiến ta xa rời khỏi việc điều trị mà ta nên tập trung vào.

Pha 2 (hạ cánh): Điều trị NAGMA để tạo thuận lợi ngừng insulin truyền liên tục

Bây giờ hãy xem xét một vấn đề đang ngày càng phổ biến hơn, đó là một bệnh nhân DKA có khoảng trống anion (AG) đang “đóng lại” nhưng tiếp tục bị nhiễm toan chuyển hóa không tăng AG (NAGMA). Thông thường những bệnh nhân này sẽ có nồng độ HCO3- trong khoảng 12-18 mEq/L sau khi hồi phục toan ketone. Có 2 lý do gây NAGMA ở một bệnh nhân DKA:

• Hồi sức dịch bằng NaCl 0.9% hoặc NaCl 0.45%.
• Đào thải ketoacid qua nước tiểu làm mất bicarbonate.

Tại sao chúng ta nên quan tâm đến vấn đề này?

Ý nghĩa lâm sàng của NAGMA nhìn chung còn gây nhiều tranh cãi. Trong DKA, NAGMA là một vấn đề nan giải vì 2 lý do sau:

1. Hầu hết các phác đồ cần nồng độ bicarbonate >15 mEq/L trước khi ngưng truyền insulin. Vì vậy, NAGMA kéo dài có thể làm trì hoãn việc ngưng insulin.
2. Nhiễm toan chuyển hóa làm tăng đề kháng insulin. Quan điểm của tôi là ngay cả nhiễm toan nhẹ (tức là bicarbonate 15-20 mEq/L) cũng có thể làm tăng khả năng tái phát DKA sau khi ngưng truyền insulin:

Bicarbonate là một lựa chọn hợp lý cho NAGMA

Như đã được thảo luận ở trên, điều trị nhiễm toan ketone bằng bicarbonate là việc làm không hợp lý. Tuy nhiên, bicarbonate lại là một lựa chọn phù hợp với nhiễm toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion, bởi vì cơ sở sinh lý của NAGMA chính là sự thiếu hụt bicarbonate (7). Nếu không điều trị, có thể cần một khoảng thời gian để thận có thể tái tạo lại bicarbonate và điều chỉnh NAGMA.

Bồi phụ bicarbonate

Cách trơn tru nhất để thực hiện việc này là truyền bicarbonate đẳng trương vào cuối quá trình hồi sức DKA (8). Khi khoảng trống anion (AG) gần đóng lại, có thể ước tính nồng độ bicarbonate dự đoán (giả sử AG sẽ đạt ~10 mM):

• [Bicarb] dự đoán = [Bicarb] + [Ketone]
• [Ketone] = AG - 10 = (Na - Cl - Bicarb) - 10
• [Bicarb] dự đoán = Na - Cl - 10

Nếu nồng độ bicarb dự đoán quá thấp, có thể truyền bicarbonate đẳng trương (hòa 3 lọ bicarbonate 50 mEq vào một lít Dextrose 5%, tương đương với dung dịch bicarbonate 150 mEq/L) (9). Có thể ước tính thể tích bicarbonate cần truyền dựa vào việc tính toán lượng bicarbonate thiếu (thường bù 1 lít là đủ).

Tổng kết

	Pha 1 (cất cánh)	Pha 2 (hạ cánh)
Vấn đề	Nhiễm toan ketone nặng	NAGMA
Ý nghĩa	Đe dọa tính mạng	Trì hoãn việc ngưng insulin Tăng nguy cơ tái phát DKA
Tần suất	Hiếm	Phổ biến
Sinh lý bệnh	Thiếu hụt insulin	Thiếu hụt bicarbonate
Điều trị	Insulin, dịch tinh thể đẳng trương, glucose và kali khi cần (bicarbonate không có ích)	Bicarbonate đẳng trương

• Trong quá trình hồi sức DKA, bệnh nhân có thể biểu hiện nhiều loại nhiễm toan chuyển hóa khác nhau. Hiểu được vấn đề sinh lý của bệnh nhân sẽ giúp điều trị hợp lý và hiệu quả.
• Đôi khi bệnh nhân bị nhiễm toan ketone nghiêm trọng. Việc điều trị bao gồm các liệu pháp tích cực tối đa cho DKA:
• Liều insulin đầy đủ (có thể cần liều tải).
• Hồi sức dịch tích cực với dịch tinh thể cần bằng.
• Xem xét sử dụng HFNC để hỗ trợ bệnh nhân bù trừ hô hấp.
• Nhiều bệnh nhân sẽ bị NAGMA trong pha hồi phục của DKA. Mặc dù không gây nguy hại tính mạng, tình trạng này có thể kéo dài thời gian điều trị và tăng nguy cơ tái phát DKA sau khi ngưng truyền insulin. Bicarbonate đẳng trương là cách giải quyết cho vấn đề này.

Author’s Notes

1. Rất khó để thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) trên những bệnh nhân DKA bị nhiễm toan nặng (tức là pH <6.9) do mức độ hiếm gặp và tính chất cấp tính của tình trạng này. Công tác hậu cần xung quanh việc thu thập số liệu và sự đồng ý cho một nghiên cứu như vậy có lẽ sẽ không thể đạt được tại Hoa Kỳ.
2. Hầu hết bệnh nhân có khả năng gia tăng thông khí hiệu quả hơn cả việc sử dụng máy thở, vì vậy tốt nhất là nên tránh đặt NKQ và việc cố gắng “cứu vãn” tình trạng tăng thông khí của bệnh nhân là không cần thiết.
3. Làm ơn lưu ý rằng bài viết này chỉ dành cho bệnh nhân người lớn.
4. Có thể đo lường tình trạng nhiễm toan ketone một cách trực tiếp (sử dụng máy đo ketone tại dường hoặc đo nồng độ beta-hydroxybutyrate) hoặc gián tiếp (thông qua khoảng trống anion). Các bác sĩ ở Anh dường như thích đo ketone tại giường, trong khi việc này có vẻ ít phổ biến tại Hoa Kỳ.
5. SGLT-2i là nhóm thuốc đường uống mới trong điều trị đái tháo đường type-2, bao gồm CANAgliflozin, DAPAgliflozin, và EMPAgliflozin. Cơ chế tác dụng của chúng là ức chế SGLT2 (sodium-glucose transporter protein 2), từ đó làm mất glucose qua đường tiểu. Người ta ngày càng nhận ra rằng nhóm thuốc này có thể gây DKA đẳng đường.
6. Về cơ bản, việc làm này tương đương với việc chuyển từ chiến lược dựa trên glucose sang chiến lược dựa trên ketone.
7. Hoặc là do quá dư thừa clo nếu bạn muốn nghĩ theo cách đó (theo quan điểm của Stewart về rối loạn toan - kiềm)
8. Dĩ nhiên, cũng có thể thực hiện việc này sau khi AG đóng lại. Truyền bicarbonate sớm một chút có thể đẩy nhanh quá trình hồi phục NAGMA.
9. Một lọ bicarbonate chứa 50 mEq NaHCO3 trong 50 ml. Cho 3 lọ vào một lít D5W tạo ra dung dịch bicarbonate 150 mEq/L (”bicarbonate đẳng trương”). Dextrose sẽ được hấp thu bởi tế bào, vì vậy về mặt sinh lý, nó sẽ không hoạt động như một chất thẩm thấu hữu hiệu. Lý do sử dụng D5W (thay vì là nước cất) là vì hầu hết các bệnh viện không có nước cất để truyền tĩnh mạch. Tiêm bicarbonate mà không hòa loãng bằng D5W có thể gây tăng natri máu, vì các lọ bicarbonate có áp lực thẩm thấu tương đương với NaCl 6%.