Giới thiệu
Viêm tụy cấp nặng làm thoát dịch ra khỏi mạch máu, đôi khi gây sốc nặng. Trước đây tình trạng này được kiểm soát bằng cách truyền một lượng lớn dịch tinh thể. Ví dụ, Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) 2013 đã khuyến cáo truyền 250-500 ml/giờ dịch tinh thể trong 12-24 giờ đầu tiên sau nhập viện. Họ đã khuyến cáo nhắm mục tiêu hồi sức dịch để đạt được độ hòa loãng các xét nghiệm cận lâm sàng, nói rằng “mục tiêu làm giảm hematocrit, BUN và duy trì nồng độ creatinine bình thường trong ngày đầu tiên nhập viện không hề bị nhấn mạnh quá mức”. Đã có quan điểm cho rằng việc cung cấp dịch lượng lớn trong giai đoạn sớm của quá trình điều trị có thể làm giảm mức độ nặng của viêm tụy cấp.
Hiện nay, nhận thức ngày càng gia tăng về tác hại tiềm tàng của hồi sức dịch lượng lớn. Mặc dù trước đây người ta cho rằng dịch truyền tốt cho thận, nhưng tình trạng quá tải dịch có thể làm suy giảm chức năng thận do giảm lưu lượng máu ra khỏi tĩnh mạch thận, dẫn đến giảm tưới máu và phù thận (Prowle 2013). Đặc biệt chính xác trong viêm tụy cấp, quá tải dịch làm tăng nguy cơ tiến triển hội chứng khoang bụng và phù phổi.
Mặc dù một số tác giả cực kỳ hào hứng với việc sử dụng dịch truyền, nhưng cuối cùng thì dịch truyền không tốt mà cũng không xấu, đúng hơn nó là một con dao hai lưỡi. Thách thức là làm sao để phát triển một chiến lược hồi sức hợp lý, dựa trên bằng chứng, sử dụng một lượng dịch truyền lý tưởng để đạt được áp lực tưới máu mô đầy đủ mà không gây hại.
Nghịch lý về quản lý dịch truyền trong viêm tụy cấp
Liệu pháp dịch trong viêm tụy cấp khiến ta vô cùng bực bội. Viêm tụy cấp làm tăng tính thấm thành mạch. Do đó, bệnh nhân thường thiếu dịch nội mạch và từ đó đáp ứng với bù dịch. Truyền dịch thường làm cải thiện huyết động, nhưng thật không may điều này chỉ có tác dụng ngắn hạn do dịch nhanh chóng thoát ra khỏi thành mạch. Vì vậy, dịch truyền chỉ tạo nên sự cải thiện tạm thời về mặt huyết động nhưng phải trả giá bằng tình trạng quá tải dịch.
Một câu hỏi trọng tâm là cần khôi phục thể tích dịch nội mạch tích cực như thế nào trong giai đoạn hồi sức ban đầu. Cố gắng phục hồi hoàn toàn thể tích nội mạch có thể làm tăng áp lực nội mạch, từ đó thúc đẩy tình trạng thoát mạch vào khoang thứ ba. Vì vậy, có khả năng rằng cách tiếp cận tốt nhất là hồi sức dịch từ tốn hơn với mục tiêu thể tích dịch nội mạch thấp nhưng đủ. Thiếu dịch nội mạch mức độ nhẹ có thể là một cơ chế bù trừ trong viêm tụy cấp nặng, và việc khiến bệnh nhân đẳng dịch nội mạch thực ra có thể gây hại.
Bằng chứng: Các RCT tiến cứu
Các RCT duy nhất hiện có được thực hiện tại Trung Quốc tại một trung tâm duy nhất. Các nghiên cứu này có nhiều nhược điểm, bao gồm sử dụng các thuốc thảo dược Trung Quốc, hydroxyethyl starch, somatostatin, và truyền dịch tinh thể:keo với các tỷ lệ khác nhau. Tuy nhiên, những RCT này là những dự liệu trên người tốt nhất hiện có.
Mao (2019) đã phân bổ ngẫu nhiên 76 bệnh nhân viêm tụy cấp nặng vào 2 nhóm, nhóm I được truyền dịch nhanh (tốc độ 10-15 ml/kg/giờ) và nhóm II được truyền dịch có kiểm soát (tốc độ 5-10 ml/kg/giờ). Đối với những bệnh nhân ở nhóm II, thuốc vận mạch được sử dụng sớm để duy trì huyết áp trong khi bệnh nhân được bù dịch từ từ. Cả 2 nhóm cuối cùng đều nhận một lượng dịch tương đương trong 3 ngày đầu tiên, nhưng ở nhóm I được bù nhiều dịch hơn ban đầu và tích lũy nhiều dịch hơn (bilan dương 5.4 lít so với 4.2 lít; xem bảng dưới). Những bệnh nhân ở nhóm I có sự gia tăng đáng kể, có ý nghĩa về mặt thống kê, trong thở máy (34% với 26%), hội chứng khoang bụng (26% với 13%), nhiễm trùng huyết (23% với 15%), và tử vong (75% với 64%).
Độ cô đặc máu tương quan với kết cục xấu, và do đó, người ta đã đề xuất rằng bồi phụ đủ dịch để đảo ngược cô đặc máu có thể cải thiện kết cục. Mao (2010) phân bổ ngẫu nhiên 115 bệnh nhân viêm tụy cấp nặng vào 2 nhóm, nhóm hòa loãng nhanh (mục tiêu hematocrit <35% trong 48 giờ) và nhóm hòa loãng chậm (mục tiêu hematocrit >35% trong 48 giờ). Những bệnh nhân ở nhóm hòa loãng nhanh nhận nhiều dịch hơn lúc nhập viện và trong ngày nằm viện đầu tiên (bảng dưới). Nhóm hòa loãng nhanh có tỷ lệ nhiễm trùng huyết cao hơn đáng kể (79% với 58%), điểm APACHE II cao hơn, độ thanh thải creatinine thấp hơn và tăng tỷ lệ tử vong (34% với 15%). Như vậy, chiến lược hồi sức dịch tích cực sớm một lần nữa được chứng minh là làm xấu kết cục.
Bằng chứng: Các nghiên cứu tương quan
Gardner 2009 và Gardner 2011 là 2 nghiên cứu được trích dẫn phổ biến nhất ủng hộ chiến lược hồi sức dịch tích cực sớm. Cả hai nghiên cứu này đều hồi cứu với cách thiết kế tương tự nhau. Mô hình truyền dịch trong 72 giờ đầu đã được phân tích, các bệnh nhân được phân vào 2 nhóm là nhóm “hồi sức sớm” (nhận >33% tổng lượng dịch trong 24 giờ đầu) và nhóm “hồi sức muộn” (nhận <33% tổng lượng dịch trong 24 giờ đầu). Kết cục được so sánh giữa hai nhóm, với ngụ ý rằng nhóm hồi sức muộn đã nhận ít dịch hơn trong 24 giờ đầu.
Hai nghiên cứu này đã đưa ra những kết luận trái ngược nhau. Gardner 2009 cho thấy sự cải thiện về tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân viêm tụy cấp nặng trong nhóm hồi sức sớm. Ngược lại, Gardner 2011 cho thấy không có sự khác biệt về suy tạng hoặc tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm nghiên cứu (nhóm hồi sức sớm liên quan đến cải thiện chức năng tạng và thời gian nằm viện chỉ ở những bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ). Sự khác biệt này có thể là do những bệnh nhân trong nhóm hồi sức muộn đã nhận nhiều dịch hơn trong Gardner 2011 so với Gardner 2009:
Các nghiên cứu tương quan khác đã chứng minh kết cục xấu trên những bệnh nhân được hồi sức dịch lượng lớn. de Madaria 2011 đã cho thấy những bệnh nhân nhận >4.1 lít dịch trong 24 giờ có tỷ lệ suy hô hấp, suy thận, và tích lũy dịch ổ bụng cao hơn. Eckerwall 2006 cho thấy những bệnh nhân nhận >4 lít dịch trong 24 giờ đầu có nguy cơ biến chứng hô hấp cao hơn. Không thể xác định được liệu tình trạng bệnh của bệnh nhân trở nặng là do truyền dịch, hay do truyền dịch nhiều hơn bởi vì bệnh nhân mắc bệnh nặng hơn, hay cả hai. Cuối cùng, cần phải nhấn mạnh rằng tất cả các nghiên cứu tương quan này chỉ tạo ra giả thuyết mà không thể chứng minh quan hệ nhân quả.
Hướng dẫn của ACG 2013 là không dựa trên bằng chứng
Hướng dẫn của ACG khuyến cáo truyền 250-500 ml/giờ dịch tinh thể đẳng trương cho mọi bệnh nhân không có bệnh kèm trong 12-24 giờ, kết hợp với bolus dịch khi cần để bình ổn huyết động. Trong thực hành, việc làm này thường khiến bệnh nhân nhận 6-12 lít dịch trong vòng 24 giờ đầu tiên nhập viện. Lượng dịch hồi sức này không được ủng hộ bởi bất kỳ bằng chứng nào. Tất cả dữ liệu RCT hiện có cho thấy thể tích dịch tinh thể lớn có thể gây hại. Ngay cả trong nghiên cứu của Gardner, nhóm “hồi sức sớm” cũng không hề nhận lượng dịch nhiều như thế này.
Hướng dẫn của ACG cũng khuyến cáo bồi phụ dịch tích cực nhắm mục tiêu làm giảm nồng độ BUN. Mặc dù độ cô đặc máu tương quan với kết cục xấu, các bằng chứng hiện có không ủng hộ mục tiêu hòa loãng máu. Mao 2010 đã chứng minh rằng hồi sức dịch nhắm mục tiêu Hct <35 trong 48 giờ làm tăng tỷ lệ tử vong. Wu 2011 so sánh một chiến lược hồi sức dịch định hướng mục tiêu BUN với liệu pháp tiêu chuẩn, nhưng những bệnh nhân ở cả hai nhóm nhận một lượng dịch tương đương và việc đo nồng độ BUN không có lợi. Định hướng hồi sức dịch dựa vào BUN chưa hề có tiền lệ trong hồi sức các bệnh lý ICU khác. Đối với một bệnh nhân thỏa các mục tiêu huyết động (tức là huyết áp và lượng nước tiểu đủ), tiếp tục hồi sức dịch dựa vào giá trị BUN có thể gây nguy hiểm.
Bệnh nhân viêm tụy cấp nên được hồi sức như thế nào?
Những bệnh nhân viêm tụy cấp nặng có lẽ nên được hồi sức bằng cách tiếp cận cân bằng, sử dụng lượng dịch vừa phải cũng như khởi động thuốc vận mạch nếu cần. Tình huống này có nhiều điểm tương đồng với hồi sức sốc nhiễm khuẩn, và có thể sử dụng các nguyên tắc tương tự như trong sốc nhiễm khuẩn.
Hướng dẫn năm 2013 do Hội Tụy học Quốc tế và Hội Tụy học Hoa Kỳ ban hành đã khuyến nghị rằng hầu hết bệnh nhân cần khoảng 2.5-4 lít dịch trong 24 giờ đầu tiên, điều này có vẻ phù hợp với các dữ liệu trên (lưu ý rằng việc này tương quan với tốc độ truyền dịch không quá 125 ml/giờ, giả sử rằng ban đầu bệnh nhân nhận 1000 ml dịch). Rõ ràng rằng truyền dịch phải được chuẩn độ theo đáp ứng lâm sàng, với nỗ lực sử dụng dịch ít nhất có thể. Tuy nhiên, tương đối hữu ích khi có một ý tưởng sơ bộ về lượng dịch có thể có lợi. Phải biết rằng chất lượng của các bằng chứng hiện tại là không cao và cần nhiều nghiên cứu hơn trong tương lai để có được kết luận chắc chắn (Haydock 2013). Lượng dịch này là tương tự như lượng dịch được sử dụng trong các nghiên cứu hiện tại về sốc nhiễm khuẩn (Marik 2014).
Có rất ít thông tin về các mục tiêu hồi sức lý tưởng trong viêm tụy cấp, nhưng điều này lại cực kỳ quan trọng để cung cấp cường độ hồi sức thích hợp. Ví dụ, nhịp nhanh có thể gây nhầm lẫn vì nhịp tim nhanh mức độ thấp có thể trường diễn dù đã hồi sức đầy đủ. Do đó, tiếp tục hồi sức dịch với mục tiêu bình thường hóa nhịp tim có thể dẫn đến quá tải dịch. Một trong những mục tiêu hồi sức quan trọng nhất là tránh suy thận, vì vậy nếu lượng nước tiểu đủ, nếu có, là một dấu hiệu mạnh mẽ rằng bệnh nhân đã được hồi sức đầy đủ. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đã tiến triển suy thận tại thận do hoại tử ống thận cấp, lượng nước tiểu có thể vẫn thấp bất kể nỗ lực hồi sức và lượng nước tiểu lúc này không phải là một mục tiêu đáng tin cậy. Áp lực tĩnh mạch trung tâm không hữu ích (Huber 2008, Marik 2013).
Bởi vì bolus dịch tích cực có thể gây thoát mạch, cung cấp dịch dưới dạng truyền liên tục có thể hợp lý (để đối kháng lại sự mất dịch liên tục từ việc thoát mạch) (Hilton 2012). Vì truyền dịch có hiệu quả lâu dài hạn chế, nên có thể bổ sung norepinephrine để hỗ trợ huyết áp, lưu ý rằng việc này cũng làm tăng tiền gánh do co tĩnh mạch và có thể cải thiện chức năng thận (Bellomo 2008).
Wu 2011 đã thực hiện một RCT tiến cứu trên những bệnh nhân viêm tụy cấp được hồi sức ngẫu nhiên bằng nước muối sinh lý (normal saline) hoặc Ringer lactate. Một ngày sau khi phân nhóm ngẫu nhiên, những bệnh nhân được điều trị bằng Ringer lactate có tỷ lệ CRP thấp hơn đáng kể và tỷ lệ mắc hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) thấp hơn. Mặc dù đây chỉ là một nghiên cứu, nhưng có nhiều lý do để Ringer lactate được ưu tiên hơn nước muối sinh lý. Cho đến khi có thêm bằng chứng, hiện tại dịch tinh thể ưu tiên để hồi sức cho bệnh nhân viêm tụy cấp có thể là Ringer lactate.
Kết luận
- Mặc dù còn hạn chế, nhưng tất cả các bằng chứng RCT tiến cứu đều cho thấy tác hại của việc hồi sức dịch lượng lớn trong viêm tụy cấp.
- Truyền dịch quá mức làm tăng nguy cơ suy hô hấp, suy thận, tích lũy dịch ổ bụng, nhiễm khuẩn huyết, hội chứng khoang bụng, và tử vong.
- Hướng dẫn của Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ 2013 khuyến cáo hồi sức dịch tinh thể lượng lớn với tốc độ 250-500 ml/giờ, nhắm mục tiêu làm giảm nồng độ BUN. Khuyến cáo này là một giáo điều thay vì dựa trên bằng chứng.
- Chúng tôi đồng ý với hướng dẫn dựa trên bằng chứng gần đây của IAP/APA, trong đó nêu rõ rằng có thể điều trị đầy đủ hầu hết bệnh nhân bằng cách hồi sức khoảng 2.500-4.000 ml dịch trong 24 giờ đầu tiên (tương ứng với truyền dịch tinh thể khoảng 125 ml/giờ).
- So với nước muối sinh lý, Ringer lactate tạo ra nồng độ cytokine thấp hơn và tỷ lệ SIRS thấp hơn. Ringer lactate có thể là dịch tinh thể được ưa thích để hồi sức cho bệnh nhân viêm tụy cấp