TEG/ROTEM trong xơ gan: Đã đến lúc triển khai trên lâm sàng?

 

Giới thiệu

Các xét nghiệm đông máu cổ điển (đặc biệt là INR) thất bại một cách thảm hại trong xơ gan. Một cách tiếp cận tối ưu hơn chính là đo độ đàn hồi cục máu (TEG/ROTEM), giúp hiểu được cân bằng chung giữa tiền đông và chống đông trên nhóm bệnh nhân này. Đây không phải là điều gì quá mới mẻ — vấn đề này đã được bàn luận trong một bài viết từ năm 2015 (nếu bạn chưa quen với khái niệm này, nó sẽ được giải thích trong bài viết nói trên).

Thật không may, triển khai sử dụng TEG trong xơ gan gặp nhiều khó khăn vì một số lý do sau:

• Chiến lược sử dụng TEG thực thụ vẫn chưa được biết rõ. Chính xác thì TEG nên được sử dụng như thế nào để hướng dẫn truyền máu?
• Thiếu hụt các dữ liệu tiến cứu chứng minh rằng TEG vượt trội hơn so với các xét nghiệm đông máu cổ điển trong xuất huyết không liên quan phẫu thuật.
• Nhiều bác sĩ được đào tạo nội khoa không quen thuộc với TEG.

Do đó, tồn tại một tiêu chuẩn kép kỳ lạ liên quan đến việc sử dụng TEG để hướng dẫn truyền máu trong xơ gan. Trong phòng mổ, TEG được sử dụng, được xác nhận, và được chấp thuận rộng rãi. Trong khi đó, tại ICU, TEG vẫn chưa được sử dụng đúng mức. Sự khác biệt này không hợp lý chút nào (vì đông máu là đông máu).

Bài viết này sẽ xem xét một số RCT so sánh giữa TEG với các xét nghiệm đông máu cổ điển. Đây là một sự thiết đãi hiếm có! Phần lớn các xét nghiệm đông máu cổ điển không có bất kỳ RCT nào ủng hộ (vd: kiểm tra nồng độ INR trong xơ gan được ủng hộ bởi — bạn đoán xem — không một RCT nào). Thay vì “điều trị” các con số chỉ vì điều đó có vẻ đúng, một RCT cho phép chúng ta kiểm tra xem điều này có thực hữu ích với bệnh nhân hay không.

Bốn RCT so sánh giữa xét nghiệm đông máu cổ điển và TEG

Wang và cộng sự (2010): “Truyền máu dựa trên TEG làm giảm nhu cầu truyền máu chu phẫu trong phẫu thuật ghép gan toàn bộ đúng vị trí: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng”

Đây là một RCT đơn trung tâm bao gồm 28 bệnh nhân được ghép gan [1]. Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm, với chiến lược như sau:

Nhóm sử dụng các xét nghiệm đông máu cổ điển:

• Tiểu cầu <50 K/uL → Truyền tiểu cầu.
• Fibrinogen <100 mg/dL → Truyền tủa lạnh.
• INR >1.5 lần chứng → Truyền plasma tươi đông lạnh (FFP).

Nhóm sử dụng TEG:

• Đông máu được theo dõi thông qua TEG hoạt hóa kaolin.
• R-time kéo dài (>10 phút) → Truyền plasma tươi đông lạnh (FFP).
• MA giảm (<55 mm) → Truyền tiểu cầu.
• Góc alpha giảm (<45 độ) → Truyền tủa lạnh.

Những bệnh nhân trong nhóm TEG nhận FFP trung bình ít hơn 1 nửa so với nhóm còn lại (bảng dưới). Nhóm TEG có xu hướng mất máu ít hơn.

Nghiên cứu này cho thấy rằng chiến lược truyền máu dựa vào TEG có thể mang lại lợi ích tiềm năng và an toàn trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ rối loạn đông cầm máu lớn (phẫu thuật gan). Ngụ ý rằng chiến lược truyền máu dựa vào các xét nghiệm cổ điển sẽ dẫn đến lạm dụng quá mức các chế phẩm máu. Tuy nhiên, độ mạnh của nghiên cứu này bị giới hạn do cỡ mẫu nhỏ.

Kumar và cộng sự (2019): “Sử dụng chế phẩm máu dựa vào TEG trên những bệnh nhân xơ gan có xuất huyết không do vỡ trướng: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng”

Đây là RCT bao gồm 96 bệnh nhân xơ gan có chảy máu không do vỡ giãn tĩnh mạch trướng [2]. Tiêu chuẩn chọn bệnh chính là:

• Vẫn đang chảy máu, sau nội soi dạ dày - tá tràng cho thấy không phải chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch trướng.
• Rối loạn đông máu đáng kể (được định nghĩa là INR >1.8 và/hoặc tiểu cầu <50 K/uL).
• Không sử dụng chống đông hoặc kháng tiểu cầu.
• Không chạy thận nhân tạo kéo dài.

Những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm là truyền máu dựa vào TEG và truyền máu dựa vào các xét nghiệm đông máu cổ điển, theo quy trình sau:

Nhóm sử dụng xét nghiệm đông máu cổ điển:

• INR >1.8 → Truyền FFP.
• Tiểu cầu <50 K/uL → Truyền tiểu cầu.
• Fibrinogen <80 mg/dL → Truyền tủa lạnh.

Nhóm sử dụng TEG (giống với nghiên cứu của Wang và cộng sự ở trên) [1]:

• Đông máu được theo dõi thông qua TEG hoạt hóa kaolin.
• R-time kéo dài (>10 phút) → Truyền plasma tươi đông lạnh (FFP).
• MA giảm (<55 mm) → Truyền tiểu cầu.
• Góc alpha giảm (<45 độ) → Truyền tủa lạnh.

Các nhóm bệnh nhân được ghép cặp tốt ban đầu và nhìn chung có rối loạn đông máu nặng. Sau đây là các đặc điểm cơ bản của nhóm bệnh nhân tổng thể:

• Đông máu enzym:
• INR: kéo dài >1.8 trong 90% số bệnh nhân.
• R-time: kéo dài >10 phút trong 60% số bệnh nhân.
• Chức năng tiểu cầu:
• Số lượng tiểu cầu: <50 K/uL trong 80% số bệnh nhân.
• Biên độ tối đa (MA): <55 mm trong 53% số bệnh nhân.
• Chức năng Fibrinogen:
• Fibrinogen: <80 mg/dL trong 95% số bệnh nhân.
• Góc alpha: <45 độ trong 60% số bệnh nhân.

Rõ ràng ngay từ những đặc điểm cơ bản này là bệnh nhân trong nhóm TEG sẽ được bù ít chế phẩm máu hơn. Và điều này thực sự đã được chứng minh: những bệnh nhân trong nhóm TEG được nhận các loại chế phẩm máu ít hơn (bảng dưới). Một số bệnh nhân trong nhóm TEG đã không nhận bất kỳ chế phẩm máu nào, trong khi điều này không bao giờ xảy ra ở nhóm dựa vào xét nghiệm đông máu cổ điển.

Như được mô tả ở trên, những bệnh nhân trong nhóm TEG ít có khả năng gặp biến chứng liên quan truyền máu hơn rất nhiều so với nhóm còn lại (p<0,001). Điều này không có gì là bất ngờ, vì nó gần như được đảm bảo bởi một chiến lược truyền máu hạn chế hơn (dựa vào TEG).

Về vấn đề cầm máu thì sao? Không có sự khác biệt về lượng hồng cầu cần truyền. Tuy nhiên, những bệnh nhân trong nhóm TEG ít bị chảy máu tái phát hơn và có thời gian nằm ICU ít hơn.

Đây là RCT lớn nhất so sánh TEG và các xét nghiệm đông máu cổ điển. Nó cho thấy rằng chiến lược truyền máu truyền thống sẽ dẫn đến bồi phụ máu quá mức và gây ra nhiều tác dụng phụ từ các chế phẩm máu, đồng thời dẫn đến khả năng cầm máu kém hơn! Tại sao lại như vậy? Đó là vì nhiều bệnh nhân trong nghiên cứu này bị bệnh lý dạ dày tăng áp cửa. Truyền máu quá mức sẽ làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, làm tăng áp lực thúc đẩy tình trạng chảy máu này.

Rout và cộng sự (2019): “Truyền máu dựa vào TEG trên những bệnh nhân xơ gan xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch trướng”

Nghiên cứu này đã đưa TEG tiến thêm một bước, áp dụng trong xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch trướng — thường là dạng chảy máu nghiêm trọng nhất gặp phải trong xơ gan [3]. Tiêu chuẩn chọn bệnh chính gồm:

• Xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch trướng.
• Rối loạn đông máu nặng (được định nghĩa là tiểu cầu <50 K/uL và/hoặc INR >1.8).
• Không sử dụng thuốc kháng tiểu cầu hoặc NOACs (thuốc chống đông đường uống thế hệ mới).
• Không suy thận cấp hay mạn.
• Không sốc.
• Không nhiễm khuẩn huyết.

Bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên vào 2 nhóm, một nhóm dựa vào các xét nghiệm đông máu cổ điển, nhóm còn lại dựa vào TEG, được bù chế phẩm máu theo quy trình bên dưới. Quy trình này khác với quy trình ở trên. Một khác biệt là họ đã sử dụng TEG tự nhiên (thay vì là TEG hoạt hóa kaolin, là xét nghiệm nhanh hơn và do đó thường được sử dụng để hướng dẫn truyền máu khi xuất huyết).

Nhóm dựa vào xét nghiệm đông máu cổ điển:

• INR >1.8 → Truyền FFP.
• Tiểu cầu <50 K/uL → Truyền tiểu cầu.

Nhóm dựa vào TEG (điểm cắt dựa vào các giá trị nằm ngoài khoảng giới hạn bình thường) [4]:

• R-time kéo dài >15 phút → Truyền FFP.
• MA giảm (<30 mm) → Truyền tiểu cầu.

Những bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên vào nhánh TEG nhận ít chế phẩm máu hơn và có nguy cơ tái xuất huyết ít hơn. Có xu hướng giảm tỷ lệ tử vong trong nhóm TEG, nhưng nghiên cứu này không đủ mạnh để chứng minh điều này. Kết quả này giống với kết quả của nghiên cứu trước của Kumar và cộng sự [2]: chiến lược dựa vào TEG liên quan đến việc sử dụng ít chế phẩm máu hơn, đồng thời đạt được khả năng cầm máu tốt hơn.

Một điểm thú vị trong nghiên cứu này là không một đơn vị tủa lạnh nào được sử dụng và nồng độ fibrinogen không hề được kiểm tra! Mặc dù vậy, những bệnh nhân ở nhóm TEG đã làm rất tốt. Làm thế nào có thể vượt qua mà không cần đến tủa lạnh? Hãy cùng tìm hiểu thêm về câu hỏi hóc búa này ở phần dưới.

De Pietri (2016): “Sử dụng chế phẩm máu dựa vào TEG trước thực hiện thủ thuật xâm lấn trong xơ gan có rối loạn đông máu nặng: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng”

Đây là một nghiên cứu sử dụng TEG để hướng dẫn truyền máu trước khi thực hiện các thủ thuật khác nhau (như bảng trên) [5]. Tiêu chuẩn chọn bệnh chính bao gồm:

• Rối loạn đông máu nặng (được định nghĩa là INR >1.8 và/hoặc tiểu cầu <50 K/uL).
• Đang không chảy máu.
• Không sử dụng thuốc chống đông hoặc kháng tiểu cầu.
• Không lọc máu.
• Không nhiễm khuẩn huyết.

Nghiên cứu gồm 60 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm xét nghiệm đông máu cổ điển hoặc nhóm TEG. Cũng như Rout và cộng sự (2019) [3], nghiên cứu này đã sử dụng xét nghiệm TEG tự nhiên. Hai nhóm này được điều trị như sau:

Nhóm dựa vào xét nghiệm đông máu cổ điển:

• INR >1.8 → Truyền FFP.
• Tiểu cầu <50 K/uL → Truyền tiểu cầu.

Nhóm dựa vào TEG:

• R-time tăng đáng kể (>40 phút, so với khoảng giới hạn bình thường là 12-26 phút) → Truyền FFP.
• MA giảm đáng kể (<30 mm, so với khoảng giới hạn bình thường là 42-63 mm) → Truyền tiểu cầu.

Tất cả bệnh nhân trong nhóm xét nghiệm đông máu cổ điển đều được truyền chế phẩm máu, trong khi 83% số bệnh nhân trong nhóm TEG không nhận bất kỳ chế phẩm máu nào (bảng dưới). Chỉ một bệnh nhân có biến chứng xuất huyết (một bệnh nhân trong nhóm xét nghiệm đông máu cổ điển được chọc tháo báng lượng lớn).

Nghiên cứu này đã một lần nữa cho thấy xét nghiệm đông máu cổ điển có thể dẫn tới lạm dụng chế phẩm máu quá mức. Thật không may, nghiên cứu này không đủ cơ sở để đánh giá kết cục lấy người bệnh làm trung tâm (vd: tác dụng phụ của truyền máu).

Dung hòa các quy trình truyền máu dựa vào TEG khác nhau

Bốn nghiên cứu nói trên được chia làm 2 chiến lược truyền máu dựa vào TEG.

Wang và cs & Kumar và cs [1][2]:

• R-time kéo dài → Truyền FFP.
• MA thấp → Truyền tiểu cầu.
• Góc alpha thấp → Truyền fibrinogen.

Rout và cs & De Pietri và cs [3][5]:

• R-time kéo dài → Truyền FFP.
• MA thấp → Truyền tiểu cầu.
• Không truyền fibrinogen.

Không có chiến lược nào trong 2 chiến lược trên là hoàn hảo. Bỏ qua fibrinogen hoàn toàn dường như không phải là một quyết định khôn ngoan trên những bệnh nhân xơ gan đang chảy máu (đặc biệt nếu họ đang được truyền máu lượng lớn). Những bệnh nhân này có thể có fibrinogen thấp ban đầu, hoặc fibrinogen bị hòa loãng bởi các chế phẩm máu khác. Fibrinogen là một trong những nguyên liệu chính tạo nên cục máu đông, vì vậy sự thiếu hụt nghiêm trọng sẽ làm giảm khả năng đông máu.

Tuy nhiên, sử dụng góc alpha như một mục tiêu truyền fibrinogen cũng không hoàn hảo. Mặc dù góc alpha được cho là đại diện cho nồng độ fibrinogen, đây chỉ là một “giai thoại” [6]. Góc alpha chịu ảnh hưởng của cả fibrinogen và chức năng tiểu cầu. Ở những bệnh nhân có góc alpha thấp do giảm tiểu cầu, về mặt lý thuyết có thể không cần sử dụng fibrinogen.

Hiện đã có các quy trình truyền máu dựa vào TEG tinh vi hơn để phân tích chính xác ai có thể hưởng lợi nhiều nhất từ fibrinogen với ai có thể hưởng lợi nhiều nhất từ tiểu cầu. Cụ thể là, có thể hiệu chỉnh TEG với chất ức chế tiểu cầu để thu được một xét nghiệm fibrinogen chức năng, giúp đo lường chính xác nồng độ fibrinogen. Một nghiên cứu khác của De Pietri và cộng sự mô tả hiệu quả của việc triển khai một quy trình truyền máu dựa vào TEG tinh vi có tích hợp fibrinogen chức năng (so sánh với quy trình dựa vào TEG bỏ qua fibrinogen hoàn toàn). Sử dụng fibrinogen giúp “tiết kiệm” các chế phẩm máu khác, mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong [7].

Nghiên cứu trước-sau này về fibrinogen đã minh họa một nghịch lý thú vị. Các bệnh nhân dường như được hưởng lợi từ fibrinogen (ít xuất huyết hơn). Tuy nhiên, các bệnh nhân cũng tương đối ổn khi không có fibrinogen (tỷ lệ tử vong là tương đương). Tại sao lại như vậy? Fibrinogen và tiểu cầu cùng nhau tạo nên một cục máu đông vững chắc, được thể hiện trong phương trình bên dưới. Tốc độ của phản ứng này phụ thuộc vào nồng độ của cả hai yếu tố. Do đó, ở một mức độ nào đó, sự thiếu hụt một yếu tố có thể được bù trừ bằng sự gia tăng nồng độ của yếu tố còn lại. Điều này giải thích tại sao cả tiểu cầu và fibrinogen ảnh hưởng đến góc alpha và MA - chúng hoạt động cùng nhau một cách hiệp đồng. Điều này cũng ngụ ý rằng nếu bạn sử dụng quá nhiều thứ này nhưng lại không đủ thứ khác, điều đó vẫn ổn - chúng sẽ hiệp đồng cùng nhau để hoàn thành công việc.

• [Fibrinogen] + [Tiểu cầu] → Cục máu đông
• Tốc độ phản ứng = k[Fibrinogen][Tiểu cầu]

Vì vậy, cuối cùng thì lượng fibrinogen hoặc tiểu cầu chính xác mà chúng ta cần sử dụng có lẽ không quan trọng lắm. Lợi ích chính từ chiến lược dựa vào TEG trong xơ gan có thể bắt nguồn từ việc sử dụng R-time để tránh “dội bom” những bệnh nhân này bằng plasma tươi đông lạnh.

Chúng ta nên sử dụng quy trình TEG nào?

Câu hỏi này khiến ta hơi bực bội một chút. Về mặt lý thuyết, quy trình TEG tốt nhất sẽ là quy trình đo lường chính xác fibrinogen (vd: sử dụng TEG hiệu chỉnh có xét nghiệm fibrinogen chức năng). Tuy nhiên, có một số nhược điểm đối với chiến lược “cao cấp” hơn này:

• Hầu hết các bệnh viện không thể tiếp cận được với xét nghiệm fibrinogen chức năng.
• Một quy trình phức tạp hơn có thể khó triển khai trên lâm sàng (vd: thực hiện một vài xét nghiệm TEG có thể làm trì hoãn điều trị).
• Quy trình TEG “cao cấp” hơn chưa được xác thực trong các RCT tiến cứu trên những bệnh nhân xơ gan tại ICU. Mặc dù những quy trình như thế có tính hợp lý, nhưng ta không thể giả định rằng tính hợp lý này cũng đồng nghĩa với lợi ích về mặt lâm sàng.

Tại thời điểm hiện tại, quy trình sử dụng TEG tiêu chuẩn có thể là giải pháp tốt nhất cho hầu hết các đơn vị hồi sức. Đây là cách tiếp cận được xác thực tốt nhất (được ủng hộ bởi các RCT trong cả ghép gan và xuất huyết tiêu hóa) [1][2]. Xét nghiệm TEG tiêu chuẩn được phổ biến rộng rãi hơn, đặc biệt là trong các ICU thường không có TEG tại chỗ. Quy trình này rất dễ sử dụng và dễ hiểu. Cuối cùng, bất kỳ quy trình dựa trên TEG nào cũng là một bước tiến đáng kể so với các xét nghiệm đông máu cổ điển, trong đó quy trình “cao cấp” có tính quan trọng ít hơn như được mô tả trong hình dưới (tôi biết bạn muốn một chiếc Tesla, nhưng thứ bạn thật sự cần là một chiếc Honda).

Quy trình truyền máu dựa vào TEG

Các RCT gần đây đã cho thấy ưu thế của chiến lược truyền máu dựa vào TEG so với dựa vào các xét nghiệm đông máu cổ điển (vd: INR) trong rối loạn đông máu ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên, lưu ý rằng lưu đồ trên không tính đến các thuốc chống đông (vd: thuốc kháng tiểu cầu, NOACs) có thể cần sử dụng thuốc đối kháng bổ sung.

Các thủ thuật nguy cơ thấp (vd: chọc báng, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm) - Các thủ thuật này thường có thể thực hiện mà không cần bù chế phẩm máu. Điều quan trọng là nên thực hiện bởi một chuyên gia dưới hướng dẫn của siêu âm. Đối với chọc báng chẩn đoán, cần nhận biết động mạch thượng vị dưới bằng siêu âm và cần đảm bảo tránh cấu trúc giải phẫu này. Đối với catheter tĩnh mạch trung tâm, hãy tránh xa bất cứ động mạch nào. Nếu xuất hiện chảy máu, có thể truyền các chế phẩm máu nếu cần thiết.

Các thủ thuật nguy cơ trung bình (vd: nội soi có sinh thiết, sinh thiết gan) - Trước khi thực hiện thủ thuật, xem xét truyền FFP hoặc tiểu cầu nếu R-time hoặc MA bất thường đáng kể [5][8]. Theo dõi bệnh nhân cẩn thận và bổ sung thêm chế phẩm máu nếu chảy máu xảy ra (hoặc nếu thấy chảy máu khi đang thực hiện thủ thuật).

Đang chảy máu hoặc Stress cầm máu nặng — Có thể kiểm soát bằng quy trình truyền máu dựa trên TEG, như được thảo luận ở trên [1][2].

Những hạn chế & các xem xét bổ sung

• Các quy trình này không bao gồm bệnh lý đông máu do thuốc (vd: clopidogrel, aspirin, hoặc NOACs). Có thể cần bù máu bổ sung hoặc thuốc để kiểm soát các rối loạn đông máu này.
• Đối với những bệnh nhân suy thận, tăng ure máu có thể làm rối loạn chức năng tiểu cầu. Có thể xem xét sử dụng DDAVP trên những bệnh nhân này khi có xuất huyết đang diễn ra.
• Tăng tiêu sợi huyết tương đối phổ biến trong bệnh lý gan nặng (gan suy không thể chuyển hóa tPA nội sinh, khiến bệnh nhân biểu hiện như thể họ đang được truyền thuốc tiêu sợi huyết liên tục). Thật không may, xét nghiệm TEG tiêu chuẩn không quá nhạy trong việc phát hiện vấn đề này. Tăng tiêu sợi huyết có thể biểu hiện trên lâm sàng bằng chảy máu kéo dài và không thể duy trì nồng độ fibrinogen đầy đủ. Đo nồng độ fibrinogen có thể hữu ích hỗ trợ chẩn đoán. Nếu nghi ngờ hoặc chứng minh được có tăng tiêu sợi huyết, sử dụng tranexamic acid có thể hiệu quả (có thể cần truyền tranexamic acid liều cao liên tục để đạt được trạng thái cầm máu).

ROTEM là gì? ROTEM và TEG là 2 xét nghiệm đo độ đàn hồi cục máu rất giống nhau. TEG chiếm ưu thế ở Hoa Kỳ, trong khi ROTEM lại phổ biến ở Châu Âu. Bài viết này tập trung vào TEG vì đây là phương pháp được sử dụng trong các RCT và có sẵn tại địa phương. Tuy nhiên, những nguyên tắc trong TEG có thể dễ dàng áp dụng đối với những ai đang sử dụng hệ thống ROTEM.

Tổng kết

• Những vấn đề với xét nghiệm đông máu cổ điển trong xơ gan (đặc biệt là INR) đã được biết rõ.
• Bốn RCT cho thấy lợi ích của việc sử dụng TEG trong hướng dẫn truyền các chế phẩm máu, so sánh với các xét nghiệm đông máu cổ điển. Đây đều là các nghiên cứu đơn trung tâm, nhưng chúng đưa ra một thông điệp mạch lạc: sử dụng các xét nghiệm đông máu cổ điển dẫn đến việc truyền chế phẩm máu quá mức.
• Quy trình truyền máu dựa vào TEG tối ưu vẫn chưa được biết rõ. Các nghiên cứu ở trên cho thấy lợi ích từ 2 quy trình TEG rất khác nhau. Có khả năng rằng bất kỳ chiến lược dựa vào TEG thích hợp nào cũng sẽ ưu thế hơn các chiến lược sử dụng xét nghiệm đông máu cổ điển.

Tài liệu tham khảo

1. Wang S, Shieh J, Chang K, et al. Thromboelastography-guided transfusion decreases intraoperative blood transfusion during orthotopic liver transplantation: randomized clinical trial. Transplant Proc. 2010;42(7):2590-2593. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20832550.
2. Kumar M, Ahmad J, Maiwall R, et al. Thromboelastography-Guided Blood Component Use in Patients With Cirrhosis With Nonvariceal Bleeding: A Randomized Controlled Trial. Hepatology. May 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31148204.
3. Rout G, Shalimar, Gunjan D, et al. Thromboelastography-guided Blood Product Transfusion in Cirrhosis Patients With Variceal Bleeding: A Randomized Controlled Trial. J Clin Gastroenterol. April 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31008867.
4. Subramanian A, Albert V, Saxena R, Agrawal D, Pandey R. Establishing a normal reference range for thromboelastography in North Indian healthy volunteers. Indian J Pathol Microbiol. 2014;57(1):43-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24739830.
5. De P, Bianchini M, Montalti R, et al. Thrombelastography-guided blood product use before invasive procedures in cirrhosis with severe coagulopathy: A randomized, controlled trial. Hepatology. 2016;63(2):566-573. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26340411.
6. Solomon C, Schöchl H, Ranucci M, Schlimp C. Can the Viscoelastic Parameter α-Angle Distinguish Fibrinogen from Platelet Deficiency and Guide Fibrinogen Supplementation? Anesth Analg. 2015;121(2):289-301. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26197367.
7. De P, Ragusa F, Deleuterio A, Begliomini B, Serra V. Reduced Transfusion During OLT by POC Coagulation Management and TEG Functional Fibrinogen: A Retrospective Observational Study. Transplant Direct. 2015;2(1):e49. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27500243.
8. Wang S, Lin H, Chang K, et al. Use of higher thromboelastogram transfusion values is not associated with greater blood loss in liver transplant surgery. Liver Transpl. 2012;18(10):1254-1258. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22730210.