Tại sao chúng ta thất bại với huyết động: Những sai lầm nhận thức

 

Ca lâm sàng khởi đầu: Kết cục không mong đợi

Ngày xửa ngày xưa có một bệnh nhân nam 70 tuổi bị sốc tim do nhồi máu cơ tim. Mặc dù huyết áp bình thường, nhưng bệnh nhân vẫn biểu hiện tưới máu thận không đầy đủ. Siêu âm tim cho thấy toàn bộ các đặc điểm của sốc tim, bao gồm giảm phân suất tống máu nặng và tĩnh mạch chủ dưới dãn lớn. Bệnh nhân được đặt catheter Swan-Ganz và kết quả cho thấy cung lượng tim rất thấp, áp lực đổ đầy cao và kháng lực mạch máu hệ thống cao.

Các giá trị Swan-ganz và siêu âm tim của bệnh nhân gợi ý rằng ông ấy sẽ đáp ứng tốt với milrinone, một thuốc có thể làm tăng EF đồng thời làm giảm hậu gánh. Việc này sẽ giúp đưa sinh lý của bệnh nhân về lại gần với ngưỡng bình thường.

Tuy nhiên, một thời gian sau khi dùng milrinone, huyết áp của bệnh nhân giảm mạnh với huyết áp tâm thu ở ngưỡng 60. Lúc này cần truyền epinephrine liều cao để nâng huyết áp cho đến khi milrinone hết tác dụng. Chuyện gì đã xảy ra?

Với milrinone, kháng lực mạch máu hệ thống của bệnh nhân giảm nhưng cung lượng tim vẫn không đổi, khiến huyết áp sụt giảm. Cung lượng tim của ông ấy không hề đáp ứng với milrinone. Tâm thất đã hoạt động ở mức tối đa, trong bối cảnh nhồi máu cơ tim rộng. Các dữ liệu từ Swan-ganz và siêu âm tim đã tạo ra ảo tưởng rằng chúng ta đang hiểu về huyết động của bệnh nhân, nhưng thực ra lại không dự đoán được ông ấy đáp ứng như thế nào với milrinone. Chúng khiến chúng ta lầm đường lạc lối, sai lầm + tự tin là sự kết hợp nguy hiểm nhất trong y học (1).

Giới thiệu

Việc sử dụng catheter Swan-Ganz trong suy tim đang ngày càng gia tăng, bất chấp các khuyến cáo dựa trên bằng chứng cho thấy Swan-Ganz không có lợi (Pandey 2016). Xu hướng này phản ánh sự gia tăng sử dụng các liệu pháp nâng cao trong điều trị suy tim (ví dụ: các dụng cụ hỗ trợ thất trái). Với sự hồi sinh của catheter Swan-Ganz, một bác sĩ nội trú gần đây đã hỏi tôi rằng: tại sao chúng ta không sử dụng Swan-Ganz để hướng dẫn hồi sức nhiễm khuẩn huyết? Trả lời cho câu hỏi này khiến tôi nhận ra rằng các vấn đề nan giải của Swan-Ganz vẫn tiếp tục ám ảnh chúng ta đến tận ngày nay khi sử dụng một công cụ mới thân thương khác, siêu âm tim tại giường.

Lý do đầu tiên khiến chúng ta thất bại: “Lỗ hổng của các giá trị trung bình”

Hãy xem xét câu hỏi đơn giản sau: Dobutamine có làm tăng chỉ số tim (CI) trong sốc nhiễm khuẩn không? Đã có khoảng một chục RCT tiến cứu điều tra về vấn đề này, với một phân tích gộp cho thấy dobutamine làm tăng chỉ số tim (Nadeem 2015). Đây cũng là điều mà mọi sách giáo khoa và các bài báo tổng quan đã nói. Khá đơn giản, đúng không?

Đọc kỹ hơn các tài liệu về huyết động lại thấy một câu trả lời phức tạp hơn. Ví dụ, Enrico 2012 đã công bố các dữ liệu từ những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được điều trị bằng dobutamine (hình dưới). Ở một số bệnh nhân, dobutamine làm tăng cung lượng tim, nhưng ở nhiều bệnh nhân khác nó lại có tác dụng rất ít:

Thật không may, hầu hết các nghiên cứu về huyết động đều tập trung vào các dữ liệu trung bình, mà bỏ qua tính không đồng nhất giữa mỗi cá thể. Các dữ liệu trung bình có thể gây hiểu lầm. Ví dụ, dữ liệu trung bình rút ra được từ chính nghiên cứu này của Enrico 2012 cho thấy dobutamine làm tăng chỉ số tim (bảng dưới). Nếu không xem dữ liệu của từng bệnh nhân, có xu hướng mặc định cho rằng dobutamine làm tăng cung lượng tim ở tất cả bệnh nhân.

Nhiều nghiên cứu khác cũng đã phát hiện ra sự không đồng nhất đáng kể trong đáp ứng với dobutamine giữa các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Ví dụ, Kumar 2007 đã cho thấy rằng những bệnh nhân sống sót có nhiều khả năng đáp ứng với dobutamine và tăng thể tích nhát bóp (hình dưới).

“Lỗ hổng của các giá trị trung bình” đề cập đến giả định sai lầm cho rằng giá trị trung bình có thể áp dụng cho mọi trường hợp. Điều này khiến chúng ta gặp rắc rối trên lâm sàng, bởi vì nó khiến ta lầm tưởng rằng mình có thể dự đoán chính xác tác dụng của một loại thuốc. Ví dụ, trong ca lâm sàng mở đầu, chúng ta chắc chắn rằng milrinone sẽ làm tăng cung lượng tim của bệnh nhân vì đây là đáp ứng trung bình đối với milrinone.

“Lỗ hổng của giá trị trung bình”: Một nhà thống kê chết đuối khi băng qua một con sông chỉ sâu trung bình 3 feet.

Lý do thứ hai khiến chúng ta thất bại: “Lời nguyền của thiên nga”

📖

“Thiên nga” ở đây là Swan, là cách chơi chữ của tác giả ám chỉ đến catheter Swan-Ganz

Swan-Ganz chỉ cung cấp các thông số tĩnh

Thông số tĩnh: Đánh giá tình trạng huyết động hiện tại	Thông số động: Đánh giá đáp ứng của hệ thống với điều trị
- CVP, áp mực mao mạch phổi bít - Cung lượng tim - Kháng lực mạch máu phổi & hệ thống - Huyết áp - Phân suất tống máu thất trái - Chức năng thất phải - ScvO2	Khả năng đáp ứng bù dịch - Biến thiên áp lực mạch (PPV) - Nghiệm pháp nâng chân thụ động - Mini-bolus dịch Khả năng đáp ứng cường tim - Thử thách dobutamine - Thử thách epinephrine Khả năng đáp ứng vận mạch - Thử thách norepinephrine

Catheter Swan-Ganz cố gắng cung cấp cho chúng ta một “bức ảnh chụp nhanh” về huyết động của bệnh nhân. Mặc dù hiển thị nhiều thông tin, đây lại không phải là những thông tin chúng ta cần. Swan-Ganz chỉ cung cấp các thông số tĩnh (static), là các phép đo không thực sự giúp ta xác định cách điều trị bệnh nhân. Hai ví dụ sau đây sẽ minh họa vấn đề nan giải này.

Ví dụ #1: Swan-Ganz không hỗ trợ hướng dẫn bù dịch

Trước đây, thông số được quan tâm đầu tiên sau khi đặt Swan-Ganz là áp lực mao mạch phổi bít (PCWP). Trong điều kiện lý tưởng, PCWP phản ánh tiền gánh thất trái (2). Do đó, áp lực bít được sử dụng như một công cụ để hướng dẫn hồi sức dịch.

Thật không may, điều này không mang lại hiệu quả. Bỏ qua các vấn đề về mặt kỹ thuật, áp lực đổ đầy (ví dụ: áp lực bít, áp lực tĩnh mạch trung tâm) không thể hướng dẫn hồi sức dịch vì chúng là các thông số tĩnh không thể đánh giá khả năng đáp ứng bù dịch.

Bệnh nhân có đáp ứng với dịch truyền hay không phụ thuộc vào tương tác giữa tiền gánh và chức năng cơ tim. Ví dụ, một bệnh nhân suy tim nặng sẽ nhanh chóng đạt đến cung lượng tim tối đa khi bù dịch, ngay cả khi áp lực mao mạch phổi bít thấp (điểm B). Trong khi đó, một bệnh nhân có chức năng tim mạch tốt có thể đáp ứng bù dịch tương ứng với áp lực bít (điểm A). Do đó, áp lực mao mạch phổi bít không thể dự đoán khả năng đáp ứng bù dịch.

Ví dụ #2: Swan-Ganz không giúp hướng dẫn sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim

Một mục đích khác của Swan-Ganz được đề xuất trong sốc nhiễm khuẩn là để nhận diện những bệnh nhân có cung lượng tim thấp có thể hưởng lợi từ thuốc tăng co bóp cơ tim (ví dụ: dobutamine) (3). Thật không may, điều này cũng không mang lại hiệu quả.

Vallet 1993 đã đánh giá đáp ứng của 50 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn với 10 mcg/kg/kg dobutamine truyền liên tục. Chỉ khoảng 1/2 số bệnh nhân đáp ứng tốt, với cung lượng tim và khả năng tiêu thụ oxy cải thiện (5). Các dữ liệu huyết động từ Swan-Ganz của bệnh nhân đáp ứng và không đáp ứng là giống nhau (bảng dưới). Do đó, Swan-Ganz không thể dự đoán được bệnh nhân nào sẽ hưởng lợi từ dobutamine. Điều này được xác nhận bởi Rhodes 1999.

Có nhiều yếu tố khiến cung lượng tim không thể dự đoán chính xác khả năng đáp ứng dobutamine, có thể minh họa đơn giản như sau. Giả sử có hai bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết, một trong số họ bị bệnh cơ tim (hình dưới). Để bù trừ cho bệnh cơ tim, hoạt động giao cảm nội sinh của Bệnh nhân #2 được tăng lên (vì vậy Bệnh nhân #2 bắt đầu ở điểm B, trước khi sử dụng dobutamine). Hai bệnh nhân này có cùng cung lượng tim ban đầu, nhưng chỉ có Bệnh nhân #1 đáp ứng tốt với dobutamine ngoại sinh.

Liệu có thể “giải oan” cho Swan-Ganz bằng cách lặp lại các thông số tĩnh?

Về mặt lý thuyết, bằng cách thường xuyên lặp lại các phép đo của Swan-Ganz, chúng ta có thể hiểu rõ hơn về khả năng đáp ứng của hệ thống huyết động đối với các can thiệp khác nhau. Thật không may, trong thực hành lâm sàng thông thường, Swan-Ganz không đủ chính xác để phát hiện những thay đổi về huyết động hàng loạt một cách đáng tin cậy (Marik 2013). Trong khi đó, khi xem xét kỹ lưỡng sự khác biệt giữa các dữ liệu Swan-Ganz nối tiếp, rất dễ bị nhầm lẫn bởi các biến số ngẫu nhiên.

“Lời nguyền của thiên nga”

“Lời nguyền của Thiên nga” là ngay cả khi chúng ta biết rằng các thông số tĩnh không dự đoán được khả năng đáp ứng, việc ngó lơ các thông số này là cực kỳ khó. Chúng ta thấy áp lực bít ở một bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết là 5 mm, mặc dù chúng ta biết rằng điều này không dự đoán được khả năng đáp ứng bù dịch, chúng ta vẫn muốn truyền dịch. Mặc dù sai, phản ứng này mang tính trực giác và gần như không thể cưỡng lại. Điều này giải thích lý do tại sao cách khôn ngoan nhất là không nên đo áp lực bít (hoặc CVP) ngay từ đầu.

Siêu âm tim tại giường: Lời nguyền tiếp diễn

Chẩn đoán & Theo dõi huyết động

Hiện nay, catheter Swan-Ganz phần lớn đã được thay thế bởi siêu âm tim trong đánh giá huyết động. Khả năng chẩn đoán của siêu âm tim vượt trội hơn rất nhiều so với Swan-Ganz. Ví dụ, siêu âm tim có thể nhận diện ngay lập tức và dứt khoát một loạt các rối loạn gây bất thường huyết động (ví dụ: suy thất phải, chèn ép tim, sốc giảm thể tích, hở van tim).

Siêu âm tim cũng đang được sử dụng để hướng dẫn hồi sức, như một công cụ theo dõi huyết động. Mặc dù có nhiều hứa hẹn, nhưng siêu âm tim vẫn mắc phải nhiều cạm bẫy giống như Swan-Ganz đã từng. Hầu hết những phát hiện trên siêu âm tim, một lần nữa, là các thông số tĩnh.

Tĩnh mạch chủ dưới (IVC) là một CVP mới

Có lẽ ví dụ nổi bật nhất là siêu âm đường kính IVC. Trớ trêu là một số bác sĩ lâm sàng chế giễu việc sử dụng CVP để hướng dẫn hồi sức dịch lại dựa vào IVC để truyền dịch tinh thể cho đến khi IVC dãn ra. Thật ra, IVC phần lớn phản ánh CVP:

Một sai lầm phổ biến là cho rằng IVC xẹp là chỉ điểm của thiếu dịch. Kích thước IVC và CVP không phải là phép đo cho tổng trạng dịch, thay vào đó chúng được quy định bởi sự tương tác giữa chức năng tim và tổng trạng dịch (ví dụ: IVC xẹp có thể do tình trạng dãn mạch). Vì vậy, giả định rằng một bệnh nhân có IVC xẹp cần được bù dịch là một quan niệm sai lầm vì 2 lý do:

1. IVC xẹp không nhất thiết có nghĩa là bệnh nhân đang thiếu dịch.
2. Cũng như CVP, kích thước IVC không thể dự đoán khả năng đáp ứng bù dịch.

Thật không may, một IVC xẹp trông rất nổi bật trên siêu âm, nó nằm ngay tại đó và trông thật trống rỗng. Bất kể hiểu biết của chúng ta về huyết động tinh thông như thế nào, chúng ta vẫn cảm thấy cần phải lấp đầy IVC. Và như thế, lời nguyền của “thiên nga” lại tiếp diễn (4).

Phân suất tống máu (EF) là một chỉ số tim mới

Phân suất tống máu có thể gặp vấn đề tương tự như chỉ số tim (CI). Ví dụ, bệnh nhân ở ca lâm sàng mở đầu suýt chết vì milrinone? Bệnh nhân này có EF giảm nghiêm trọng, điều này gợi ý bệnh nhân có thể hưởng lợi từ milrinone. Thật không may, siêu âm tim không dự đoán được khả năng đáp ứng của EF với milrinone. Do đó, công nghệ mới hơn vẫn có thể tạo ra các lỗi tương tự đã gặp phải với Swan-Ganz (5).

Khả năng đáp ứng bù dịch: Sự cứu rỗi cho “lời nguyền của thiên nga”

Sự cứu rỗi cho các thông số tĩnh chính là các thông số động (dynamic). Vài năm qua đã có nhiều tiến bộ giúp ta hiểu được khả năng đáp ứng bù dịch (fluid responsiveness).

Thông số tĩnh: Đánh giá tình trạng huyết động hiện tại	Thông số động: Đánh giá đáp ứng của hệ thống với điều trị
- CVP, áp mực mao mạch phổi bít - Cung lượng tim - Kháng lực mạch máu phổi & hệ thống - Huyết áp - Phân suất tống máu thất trái - Chức năng thất phải - ScvO2	Khả năng đáp ứng bù dịch - Biến thiên áp lực mạch (PPV) - Nghiệm pháp nâng chân thụ động - Mini-bolus dịch Khả năng đáp ứng cường tim - Thử thách dobutamine - Thử thách epinephrine Khả năng đáp ứng vận mạch - Thử thách norepinephrine

Ngoài khả năng đáp ứng bù dịch, chúng ta cũng cần quan tâm hơn đến khả năng đáp ứng vận mạch và khả năng đáp ứng cường tim. Sự đáp ứng của mỗi bệnh nhân đơn lẻ rất thiếu tính nhất quán và khó đoán hơn so với những gợi ý trong y văn. Do đó, thay vì giả định rằng bệnh nhân sẽ đáp ứng theo cách trung bình, chúng ta cần phải sử dụng thuốc một cách thận trọng và theo dõi đáp ứng của từng bệnh nhân.

Tổng kết

• Mặc dù siêu âm tim an toàn hơn so với catheter Swan-Ganz, nó vẫn dễ mắc phải một số sai lầm nhận thức như Swan.
• Hiểu biết của chúng ta hiện tại về cách thuốc tác động đến huyết động đều dựa trên những đáp ứng trung bình của các nhóm bệnh nhân. Thật không may, có thể không chính xác khi cho rằng các bệnh nhân riêng lẻ sẽ đáp ứng giống nhau ở mức trung bình (”lỗ hổng của giá trị trung bình”).
• Hầu hết các thông số thu được từ catheter Swan-Ganz hoặc siêu âm tim tại giường đều là các thông số tĩnh. Chúng mô tả tình trạng huyết động hiện tại của bệnh nhân, nhưng không thể dự đoán cách bệnh nhân đáp ứng với các can thiệp khác nhau. Thật không may, có xu hướng mặc định đưa ra các quyết định điều trị dựa trên các thông số tĩnh dễ dàng quan sát được (”lời nguyền của thiên nga”).

Author’s Notes

1. Một yếu tố quan trọng khiến điều này trở nên nguy hiểm là milrinone được đào thải qua thận, do đó nó thể tích lũy theo thời gian. Ban đầu có vẻ như bệnh nhân đang ổn, nhưng theo thời gian, nồng độ thuốc tích lũy và gây ra vấn đề.
2. Có khoảng một chục biến số có khả năng gây nhiễu, có thể khiến áp lực bít không chính xác. Tuy nhiên, chúng ta hãy tạm bỏ qua những điều này và giả sử rằng áp lực bít có thể đo được tiền gánh của thất trái.
3. Epinephrine là thuốc tăng co bóp cơ tim mà tôi lựa chọn trong sốc nhiễm khuẩn vì những lý do mà tôi đã đề cập trong bài viết này. Dobutamine được sử dụng ở đây vì có nhiều dữ liệu hơn về tác động của nó đối với huyết động.
4. Xin lưu ý rằng thảo luận về IVC trong bài viết này liên quan đến kích thước của IVC, không phải là sự biến thiên của IVC. Sự biến thiên của IVC là một chủ đề hoàn toàn khác đã được khám phá trong một podcast ở đây.
5. Nghiên cứu này định nghĩa “người đáp ứng” và “người không đáp ứng” dựa vào việc có tăng tiêu thụ oxy hay không (VO2). VO2 có tương quan chặt chẽ với DO2 (cung cấp oxy) và cung lượng tim, do đó những bệnh nhân “đáp ứng với dobutamine” chủ yếu là những bệnh nhân có cung lượng tim tăng đáng kể.