Nguyên tắc:
-Bệnh nhân DKA luôn thiếu dịch dù lâm sàng có rõ hay không (glucose kéo nước từ tế bào ra làm che dấu lâm sàng thiếu dịch)
-Bệnh nhân thiếu dịch không đồng nghĩa bệnh nhân phải truyền dịch.
-Trong hồi sức dịch có 4 giai đoạn (ROSE): R-resuscitation là giai đoạn bạn truyền dịch để giữ tính mạng bệnh nhân; O (optimization – tối ưu hóa) bạn cần đánh giá đáp ứng dịch trước khi quyết định truyền dịch.
-Bicarbonate, bằng chứng tới hiện nay (mới nhất là nghiên cứu lớn nổi tiếng BICAR-ICU), chỉ có 2 trường hợp có lợi là: (1)Toan chuyển hóa không tăng Anion gap và toan chuyển hóa do suy thận. Trường hợp khác cân nhắc là toan chuyển hóa nặng ảnh hưởng nhiều tới huyết động.
-Quyết định chọn loại dịch truyền phụ thuộc nhiều vào điện giải. Trong điều trị DKA có 2 điều về điện giải cần lưu ý:
(1)Na: thật chất thường cao vì mất nước tự do NHƯNG giá trị đo được thường thấp hơn giá trị thực vì ảnh hưởng pha loãng của tăng đường huyết
(2)Kali: Luôn giảm và sẽ giảm: Giảm thể tích gây cường aldosterol làm mất kali; Thận thải các thể ceton ở dạng muối làm mất Kali; Việc sử dụng insulin sẽ chuyển Kali từ ngoại bào vào nội bào.
VẬY
-Giai đoạn cấp nên bù dịch. Thể tích dịch bù ban đầu 15ml/kg/h trong 1 giờ đầu (1000-1500ml). Dung dịch chọn ban đầu là Normal saline. Giai đoạn này tương đương giai đoạn R-resuscitation trong hồi sức dịch (nghĩa là không cần đánh giá đáp ứng dịch)
-Sau bù dịch ban đầu, nên đánh giá nhiều yếu tố để quyết định thể tích truyền và tốc độ truyền với các câu hỏi: Còn thiếu dịch? Và còn đáp ứng bù dịch? Rối loạn điện giải cần điều chỉnh?
-Luôn bù Kali từ đầu, trừ khi bệnh nhân tăng Kali (Kali > 5.3mEq/l). Đối với bệnh nhân Kali máu bình thường, khuyến cáo thêm vào 20-30mEq vào 1 lít dịch truyền. Lưu ý trong 1 số dung dịch như Lactate Ringer đã có pha Kali nồng độ thấp (4mEq/L) để điều chỉnh cho chích xác.
-Chọn loại dịch sau hồi sức ban đầu phụ thuộc vào nồng độ Na máu, nồng độ Kali, nồng độ Glucose và các mục tiêu hồi sức dịch (thể tích nước tiểu…). Natri là một yếu tố quan trọng, ta luôn cần tính Na hiệu chỉnh để quyết định loại dịch truyền, với công thức [Na correct = Na + ((glucose - 100)/100)*2].
Ví dụ: Na đo được 140 mEq/l; Đường huyết 600 mg/dl => Na hiệu chỉnh là 150 => Loại dịch truyền nên chọn là NaCl 4.5%.
