Khuyến cáo của Hiệp hội Xơ vữa động mạch Châu Âu (EAS) 2021 về liệu pháp giảm lipid máu phối hợp

 

MỞ ĐẦU

Năm 2019, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp hội Xơ vữa động mạch Châu Âu (EAS) đã công bố hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu và nhấn mạnh nhu cầu của việc làm giảm nồng độ LDL – C càng thấp càng tốt để phòng ngừa các bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) [1]. Tuy nhiên, để đạt được LDL – C mục tiêu trong hướng dẫn ESC/EAS 2019 thực sự là một thách thức trong thực hành lâm sàng. Có ít hơn 1/2 bệnh nhân phòng ngừa thứ phát được điều trị bằng statin cường độ cao và trong số bệnh nhân này chỉ có 1/5 bệnh nhân đạt mục tiêu do ESC/EAS đề ra. Mặc dù cần phải cải thiện khả năng hấp thu tối đa statin cường độ cao có thể dung nạp, nhưng đa số bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ rất cao không thể đạt LDL – C mục tiêu khi chỉ điều trị bằng statin đơn lẻ. Do vậy, việc phối hợp thuốc trong điều trị là cần thiết và cần được đưa vào phác đồ điều trị bệnh nhân tăng cholesterol huyết có nguy cơ cao và rất cao. Tiêu chí phân tầng bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ theo ESC/EAS 2019 [2]:

Nguy cơ rất cao

• Mắc ASCVD (biểu hiện trên lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh)
• Điểm SCORE ≥ 10%
• FH kèm ASCVD hoặc yếu tố nguy cơ chính khác
• Bệnh thận mạn mức độ nặng (eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2)
• Đái tháo đường kèm theo tổn thương cơ quan đích
• Có 3 ≥ yếu tố nguy cơ chính
• Mắc đái tháo đường type 1 khởi phát sớm (> 20 năm)

Nguy cơ cao

• Tăng đáng kể những yếu tố nguy cơ đơn lẻ, đặc biệt là cholesterol toàn phần > 8 mmol/L (310 mg/dL), LDL – C > 4.9 mmol/L (>190 mg/dL) hoặc huyết áp ≥ 180/110 mmHg
• Điểm SCORE ≥ 5% và < 10%
• FH không kèm yếu tố nguy cơ chính
• Đái tháo đường không kèm theo tổn thương cơ quan đích, thời gian mắc bệnh ≥ 10 năm hoặc kèm theo các yếu tố nguy cơ khác
• Bệnh thận mạn mức độ trung bình (eGFR 30 – 59 mL/phút/1.73 m2)

Ngoài mục đích tăng hiệu lực của việc giảm LDL – C, việc phối hợp các tác nhân điều trị này còn làm giảm bớt chi phí điều trị [3]. Các tuyên bố của EAS năm 2021 về việc phối hợp điều trị các biện pháp hạ LDL – C ở bệnh nhân rối loạn lipid máu có nguy cơ cao và rất cao được đưa ra để hỗ trợ điều trị đạt LDL – C mục tiêu.

KIỂM SOÁT LDL – C

Kiểm soát LDL – C bằng thuốc

LDL – C là xét nghiệm lipid thường quy trong lâm sàng để đánh giá lợi ích của thuốc điều trị mang lại. Tuy nhiên, hiện nay chưa có bằng chứng về ngưỡng giá trị LDL – C cần đạt để mang lại hiệu quả trên tim mạch. Do đó, nồng độ LDL – C cần được giảm nhiều nhất có thể, đặc biệt là ở bệnh nhân thuộc nhóm yếu tố nguy cơ cao và rất cao. Ngoài việc đạt LDL – C mục tiêu thì thời gian điều trị để đạt LDL – C mục tiêu cũng đóng vai trò quan trọng. Vì vậy trong việc giảm LDL – C trong thực hành cần cân nhắc “giảm càng nhiều càng tốt” và “càng sớm càng tốt”.

Để đạt hiệu quả giảm LDL – C tối ưu, nên cá nhân hóa chiến lược kiểm soát LDL – C ở bệnh nhân thuộc nhóm yếu tố nguy cơ cao và rất cao. Có 2 yếu tố cần phải cân nhắc khi đưa ra quyết định điều trị [1].

• Nồng độ LDL – C khi bắt đầu điều trị
• Nồng độ LDL – C giảm được trung bình có thể đạt được cho mỗi chiến lược điều trị

Bảng 1. Mục tiêu giảm LDL – C theo ESC/EAS 2019

Bệnh nhân mắc ASCVD

EAS khuyến cáo phối hợp statin cường độ cao và ezetimibe ở bệnh nhân mắc ASCVD có nồng độ LDL – C khi bắt đầu điều trị ≥ 2.6 mmol/L (≥ 100 mg/dL). Phối hợp này cải thiện sự tuân thử điều trị và đạt LDL – C trong thời gian dài, cụ thể trong nghiên cứu “Treat Stroke to Target study”, tỷ lệ bệnh nhân đạt LDL – C mục tiêu ở nhóm điều trị phối hợp bằng statin và ezetimibe tăng gấp 3 lần [4]. Phối hợp statin liều cao và ezetimibe trong cùng 1 viên cố định sẽ cải thiện sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không dung nạp statin và có nồng độ LDL – C tăng, phối hợp ezetimibe và acid bempedoic có thể làm giảm LDL – C tới 40%. Bổ sung tác nhân ức chế PCSK9 có thể được cân nhắc ở bệnh nhân chưa đạt LDL – C sau khi điều trị phổi hợp bằng statin và ezetimibe. Tác nhân ức chế PCSK9 ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ rất cao có LDL – C cao thường đạt được nhiều hiệu quả. Tuy nhiên nếu tác nhân ức chế PCSK9 vẫn không mang lại lợi ích ở nhóm bệnh nhân này, có thể cân nhắc bổ sung acid bempedoic hoặc resin (có thể giảm LDL – C lần lượt 20 – 25% và 16%). Sơ đồ chiến lược điều trị cụ thể được đề cập ở hình 1.

Hình 1. Chiến lược kiểm soát LDL – C  ở bệnh nhân ASCVD

Bệnh nhân tăng cholesterol máu có tính chất gia đình không mắc ASCVD

EAS khuyến cáo bổ sung tác nhân ức chế PCSK9 ở bệnh nhân FH không mắc ASCVD với nồng độ LDL – C lớn hơn 50% so với LDL – C mục tiêu  khi điều trị bằng statin – ezetimibe.

Hình 2. Chiến lược kiểm soát LDL – C ở bệnh nhân thuộc nhóm yếu tố nguy cơ cao và rất cao có TG tăng

Dược dinh dưỡng

Ngoài biện pháp dùng thuốc, dược dinh dưỡng (bao gồm thực phẩm chức năng và chế phẩm bổ sung hướng đích) có thể có lợi trong việc làm giảm LDL – C ở bệnh nhân can thiệp lối sống và được điều trị bằng thuốc. Dược dinh dưỡng có thể làm giảm 5 – 25% LDL – C và đạt LDL – C mục tiêu. Đối với bệnh nhân thuốc nhóm nguy cơ cao và rất cao, dược dinh dưỡng chỉ nên được xem là biện pháp bổ sung vào chiến lược thay đổi lối sống và không thể thay thế cho thuốc điều trị. Dược dinh dưỡng có thể có lợi đối với một số bệnh nhân sau:

• Bệnh nhân có nồng độ LDL – C tăng nhẹ – trung bình không được điều trị bằng thuốc và có nguy cơ ASCVD tổng cộng thấp
• Bệnh nhân đang được điều trị bằng statin nhưng không dung nạp để tăng liều hoặc tăng cường độ, hoặc đang không điều trị bằng statin bổ sung (không kể đến nguy cơ ASCVD)
• Bệnh nhân không đồng ý điều trị bằng thuốc hạ LDL – C (không kể đến nguy cơ ASCVD)

KIỂM SOÁT TRIGLYCERID

Ngay cả khi LDL – C đạt hoặc thấp hơn LDL – C mục tiêu, bệnh nhân có nguy cơ cao và rất cao vẫn có thể phải đối mặt với nguy cơ mắc các ASCVD. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ. Ở một số bệnh nhân có triglycerid (TG) tăng nhẹ – trung bình (tăng đến 5.6 mmol/L hoặc 500 mg/dL), can thiệp bằng thuốc có thể mang lại hiệu quả. Còn TG tăng cao, can thiệp bằng thuốc là cần thiết để hạn chế nguy cơ viêm tụy [1].

Nhiều nghiên cứu cho thấy lipoprotein có nhiều TG có mối quan hệ nhân quả trong con đường hình thành bệnh xơ vữa động mạch. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ giữa nồng độ TG và nguy cơ tái mắc các biến cố tim mạch ở bệnh nhân mắc ASCVD đã được điều trị bằng statin. Ngoài ra, TG cao còn liên quan đến viêm, huyết khối và tích tụ lipid trong lòng động mạch [2].

Điều chỉnh lối sống là biện pháp nền tảng trong kiểm soát TG, tuy nhiên đối với một số nhóm bệnh nhân cần được can thiệp bằng các biện pháp điều trị bằng thuốc (hình 3). Tuy nhiên, khi lựa chọn fenofibrate trong điều trị, cần phải chú ý nồng độ creatinin huyết thanh.

Hình 3. Chiến lược kiểm soát triglycerid

BÀN LUẬN

EAS đưa ra một số khuyến cáo trong thực hành dựa trên bằng chứng để cung cấp cơ sở cho liệu pháp phối hợp kiểm soát lipid máu ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao và rất cao, phòng ngừa các biến cố ASCVD. Liệu pháp phối hợp này có thể giúp cải thiện việc kiểm soát LDL – C và TG. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều nghi vấn chưa được giải đáp trong các khuyến cáo, chẳng hạn vai trò của acid béo omega – 3 liều cao trong việc làm giảm nguy cơ tim mạch.

---

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Maurizio Averna, Maciej Banach et al. Practical guidance for combination lipid-modifying therapy in high- and very-high-risk patients: A statement from a European Atherosclerosis Society Task Force. Atherosclerosis. 2021; 325:99 – 109. DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2021.03.039
2. Mach F. Baigent C. Catapano A.L et al. ESC Scientific Document Group ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur. Heart J. 2019; 41 (2020): 111-188
3. Featured commentaires. EAS task force gives practical guidance for combination lipid-modifying therapy. EAS 2021. Accessed date: 30 June 2021. URL: https://www.eas-society.org/page/Commentary_EAS_Guidance_Lipidmodifying_Theraphy_Patients
4. Amarenco P.Kim J.S. Labreuche et al. Treat Stroke to Target Investigators. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2020; 382: 9