Tháng 3 năm 2022, Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) và Hiệp hội tiêu hóa Canada (CAG) đã lập ra một nhóm đồng thuận chuyên gia để xây dựng hướng dẫn và đưa ra các tiếp cận dựa trên bằng chứng về việc quản lý các thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính và bệnh nhân nội soi
1. Giới thiệu chung:
Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) và Hiệp hội tiêu hóa Canada (CAG) đã lập ra một nhóm đồng thuận gồm các chuyên gia quốc tế, đa khoa, đa ngành để xây dựng hướng dẫn, đưa ra các cách tiếp cận dựa trên bằng chứng về việc quản lý các thuốc chống huyết khối trong một số tình huống lâm sàng, trả lời các câu hỏi sau:
+ Có cần tạm ngừng các thuốc chống đông và các thuốc chống kết tập tiểu cầu?
+ Các biện pháp đảo ngược tác dụng chống đông của các thuốc chống đông và các thuốc chống kết tập tiểu cầu?
+ Bắc cầu heparin trong quá trình nội soi?
+ Tái sử dụng các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu sau nội soi?
Hướng dẫn này không đề cập được tất cả tình huống lâm sàng có thể xảy ra. Và hướng dẫn cũng không đề cập đến việc nội soi để giảm xuất huyết trong & sau phẫu thuật với những trường hợp như loại bỏ polyp lớn ở đại tràng. Vì chưa có đủ bằng chứng, nên hội đồng không thể đưa ra khuyến cáo thực hành tốt nhất cho tất cả các trường hợp trên lâm sàng.
2. Đối tượng của hướng dẫn & một số định nghĩa:
- Đối tượng của hướng dẫn: bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu và
+ Nhập viện hoặc cần phải theo dõi xuất huyết tiêu hóa cấp tính; Hoặc
+ Cần thực hiện nội soi tiêu hóa nội trú hoặc ngoại trú.
- Một số thuật ngữ sử dụng trong hướng dẫn:
+ Xuất huyết tiêu hóa cấp tính được định nghĩa là khi bệnh nhân nhập viện hoặc cần phải theo dõi xuất huyết đường tiêu hóa (trên và/hoặc dưới) cấp tính với các biểu hiện như phân đen, có máu trong phân, hoặc nôn ra máu.
+ Xuất huyết đe dọa tính mạng được định nghĩa là xuất huyết rõ ràng có ý nghĩa đáng kể trên lâm sàng, dẫn đến sốc giảm thể tích hoặc tụt huyết áp nặng cần các liệu pháp tăng huyết áp (pressors) hoặc phẫu thuật; hoặc có liên quan đến việc giảm hemoglobin > 5g/dl, hoặc cần truyền ≥ 5 đơn vị khối hồng cầu, hoặc dẫn đến tử vong.
3. Quản lý các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính:
Các khuyến cáo của ACG/CAG 2022 về việc quản lý các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính được tóm tắt lần lượt trong hình 1 và hình 2.
Hình 2. Tóm tắt các khuyến cáo của ACG/CAG 2022 về việc quản lý các thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính
Các khuyến cáo và cơ sở lý luận xây dựng nên các khuyến cáo về việc quản lý thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 1. Khuyến cáo của ACG/CAG 2022 về việc quản lý các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính
Khuyến cáo | Ghi chú |
Thuốc chống đông | |
Thuốc đối kháng vitamin K (VKA) | |
Đối với bệnh nhân đang sử dụng warfarin mà phải nhập viện hoặc đang được theo dõi xuất huyết tiêu hóa cấp tính, không khuyến cáo truyền huyết tương tươi đông lạnh (fresh frozen plasma – FFP). | Mặc dù có sự hợp lý về mặt sinh học của việc sử dụng FFP để đảo ngược tác dụng của VKA ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, nhưng mức độ bằng chứng rất thấp. Nhóm đồng thuận cũng đã xem xét đến việc chi phí của FFP thấp, tiện lợi cho bệnh nhân và nguy cơ lây nhiễm tiềm ẩn khi sử dụng FFP. Nhóm đồng thuận đề xuất rằng không sử dụng FFP thường quy nhưng có thể xem xét ở những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa đe dọa tính mạng hoặc có INR cao đáng kể so với khoảng điều trị. Cũng có thể xem xét sử dụng FFP ở bệnh nhân không thể truyền máu khối lượng lớn và không có PCC. |
Đối với bệnh nhân đang sử dụng warfarin mà phải nhập viện hoặc đang được theo dõi xuất huyết tiêu hóa cấp tính, không có khuyến cáo rõ ràng (nên hay không nên) về việc truyền phức hợp prothrombin đậm đặc (prothrombin complex concentration). | Chưa có đủ bằng chứng để đánh giá tác dụng mong muốn và không mong muốn khi dùng PCC; do đó, nhóm đồng thuận không đưa ra khuyến cáo về việc này. Nhóm đồng thuận chỉ xem xét các bằng chứng về việc so sánh PCC với FFP trong việc đảo ngược tác dụng wafarin và rút ra được rằng: PCC có ưu thế hơn trong các nghiên cứu có tiêu chí nghiên cứu là INR hiệu chỉnh. PCC là không cần thiết ở đa số bệnh nhân đang sử dụng warfarin bị xuất huyết tiêu hóa. Có thể xem xét sử dụng PCC ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa đe dọa tính mạng, bệnh nhân có INR cao đáng kể so với khoảng điều trị, hoặc ở bệnh nhân không thể truyền máu khối lượng lớn. |
Đối với bệnh nhân đang sử dụng warfarin mà phải nhập viện hoặc đang được theo dõi xuất huyết tiêu hóa cấp tính, khuyến cáo ưu tiên truyền phức hợp prothrombin đậm đặc hơn so với huyết tương tươi đông lạnh. | Tác động của PCC so với FFP ở bệnh nhân sử dụng warfarin bị xuất huyết tiêu hóa vẫn chưa được biết rõ; tuy nhiên, việc hiệu chỉnh INR nhanh hơn và đáng tin cậy hơn cung cấp cơ sở lý luận sinh học hỗ trợ hiệu quả của PCC. Mặc dù có rất ít bằng chứng chắc chắn, nhưng hội đồng đã xác định rằng tác dụng mong muốn dự kiến của PCC so với FFP lớn hơn tác dụng không mong muốn ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính.
|
Đối với bệnh nhân đang sử dụng warfarin mà phải nhập viện hoặc đang được theo dõi xuất huyết tiêu hóa cấp tính, không khuyến cáo điều trị bằng vitamin K. | Không có bằng chứng lâm sàng cho thấy sử dụng vitamin K ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc đối kháng vitamin K bị xuất huyết tiêu hóa cấp tính làm cải thiện tỷ lệ tử vong, dự phòng tái xuất huyết hay bất kỳ kết quả lâm sàng có ý nghĩa nào khác. Hơn nữa, bằng chứng về việc không sử dụng vitamin K ảnh hưởng đến nguy cơ huyết khối lòng mạch (đột quỵ hay huyết khối tĩnh mạch) rất thấp. |
Thuốc ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran) | |
Đối với bệnh nhân đang sử dụng dabigatran mà phải nhập viện hoặc đang được theo dõi xuất huyết tiêu hóa cấp tính, không nên sử dụng idarucizumab. | Vì bằng chứng lợi ích của idarucizumab còn hạn chế và chi phí của thuốc cao, ACG và CAG không đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng thường quy idaricuzumab ở bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa đang được điều trị bằng dabigatran. Tuy nhiên, trong một vài trường hợp chọn lọc có thể chỉ định idarucizumab như bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa đe dọa tính mạng đã sử dụng dabigatran trong vòng 24 giờ trước. |
Rivaroxaban/ Apixaban | |
Đối với bệnh nhân đang sử dụng rivaroxaban hoặc apixaban mà phải nhập viện hoặc đang được theo dõi xuất huyết tiêu hóa cấp tính, không nên sử dụng andexanet alfa. | Nghiên cứu duy nhất được công bố về vấn đề có nhiều điểm hạn chế, và chi phí của adexanet alfa cao. Nên ACG và CAG không khuyến cáo sử dụng thường quy adexanet alfa ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa. Tuy nhiên, có thể cân nhắc adexanet alfa trong trường hợp bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa đe dọa tính mạng phải nhập viện đã sử dụng apixaban hoặc rivaroxaban trong vòng 24 giờ trước. |
Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (DOAC) | |
Đối với bệnh nhân đang sử dụng DOAC mà phải nhập viện hoặc đang được theo dõi xuất huyết tiêu hóa cấp tính, không nên sử dụng PCC. | Vì bằng chứng hiện có về vấn đề này không chắc chắn, hội đồng không khuyến cáo chỉ định phức hợp prothrombin đậm đặc thường quy ở bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa đang sử dụng DOAC. Tuy nhiên, trong một vài trường hợp chọn lọc có thể chỉ định phức hợp prothrombin đậm đặc trong trường hợp bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa đe dọa tính mạng được điều trị bằng DOAC trong vòng 24 giờ qua. |
Chống kết tập tiểu cầu | |
Đối với bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu mà phải nhập viện hoặc đang được theo dõi xuất huyết tiêu hóa cấp tính, không nên truyền tiểu cầu. | Do có khả năng làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa và bệnh nhân mắc các bệnh lý khác, cùng với việc thiếu bằng chứng về lợi ích trong việc làm giảm xuất huyết ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa. Không nên truyền tiểu cầu ở bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa liên quan đến thuốc kháng kết tập tiểu cầu mà không bị giảm tiểu cầu. |
Aspirin | |
Đối với bệnh nhân đang sử dụng aspirin để dự phòng tim mạch thứ phát mà bị xuất huyết tiêu hóa, không nên ngừng sử dụng aspirin. | Hội đồng đã cân nhắc tầm quan trọng và lợi ích của việc dự phòng tim mạch thứ phát cũng như nguy cơ xuất huyết tiêu hóa khi sử dụng aspirin. Các nghiên cứu quan sát cho thấy xu hướng giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim khi tiếp tục sử dụng aspirin, cùng với việc giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có nguy cơ cao xuất huyết tiêu hóa do loét được tiếp tục điều trị bằng aspirin ngay sau khi nội soi cầm máu. Từ đó, hội đồng khuyến cáo tiếp tục điều trị hơn là tạm ngưng sử dụng aspirin. Các nghiên cứu quan sát không cho thấy việc gia tăng nguy cơ xuất huyết khi tiếp tục dùng aspirin, nhưng các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có cho thấy khả năng tăng nguy cơ xuất huyết khi tái sử dụng sớm aspirin ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao. Hội đồng cũng đã cân nhắc biến cố tim mạch và biến cố xuất huyết tiêu hóa khi đưa ra các khuyến cáo. |
Đối với bệnh nhân đang sử dụng aspirin để dự phòng tim mạch thứ phát mà bị xuất huyết tiêu hóa nhưng đã tạm ngưng aspirin, nên tái sử dụng aspirin vào ngày bệnh nhân được nội soi cầm máu. | |
4. Quản lý các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân nội soi:
Những khuyến cáo trong hướng dẫn này loại trừ các bệnh nhân có nguy cơ gặp biến cố thuyên tắc huyết khối cao, bao gồm:
+ Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu, đột quỵ hoặc thiếu máu não cục bộ thoáng qua trong vòng 3 tháng trước
+ Bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp trong vòng 3 tháng trước; bệnh nhân không có tiền sử hội chứng mạch vành cấp được đặt stent phủ thuốc trong vòng 6 tháng trước hoặc stent kim loại trần trong vòng 1 tháng trước; bệnh nhân gặp biến cố hội chứng mạch vành cấp được đặt stent phủ thuốc trong vòng 12 tháng trước hoặc stent kim loại trần trong vòng 2 tháng trước.
Các khuyến cáo của ACG/CAG 2022 về việc quản lý các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân nội soi được tóm tắt trong hình 3.
Hình 3. Tóm tắt các khuyến cáo của ACG/CAG 2022 về việc quản lý các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân nội soi
Các khuyến cáo và cơ sở lý luận xây dựng nên các khuyến cáo về việc quản lý thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân nội soi được trình bày trong bảng sau.
Bảng 2. Khuyến cáo của ACG/CAG 2022 về việc quản lý các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân nội soi
Khuyến cáo | Ghi chú |
Thuốc chống đông | |
Wafarin | |
Đối với bệnh nhân đang sử dụng wafarin mà phải thực hiện nội soi, nên tiếp tục sử dụng wafarin thay vì tạm ngừng (1-7 ngày) | Vì các nghiên cứu hiện có về vấn đề này còn hạn chế, không thể ước tính nguy cơ xuất huyết khi thực hiện thủ thuật trên đường tiêu hóa liên quan đến việc không tạm ngừng sử dụng wafarin. Trong các nghiên cứu trên chưa có các nghiên cứu về các thủ thuật nội soi nâng cao (nguy cơ xuất huyết cao hơn), và bằng chứng ủng hộ việc cầm máu cơ học cũng rất ít. Vì vậy, với những bệnh nhân đang dùng wafarin mà cần phải nội soi, hội đồng đề nghị tiếp tục sử dụng wafarin trừ khi thực hiện thủ thuật nội soi nâng cao. Trong trường hợp này, nên tạm ngừng wafarin 5 ngày nhưng không bắc cầu bằng heparin. |
Đối với bệnh nhân đang sử dụng wafarin mà đã được tạm ngừng wafarin trong giai đoạn tiền phẫu trước thủ thuật tiêu hóa nội soi chọn lọc/có kế hoạch, không nên bắc cầu thuốc chống đông | Nói chung, còn thiếu bằng chứng cho thấy việc bắc cầu heparin trong thời gian tạm ngừng VKA cho lợi ích giảm thuyên tắc huyết khối, và còn có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết hậu phẫu. Tuy nhiên, có thể cân nhắc bắc cầu ở nhóm bệnh nhân có van cơ học, rung nhĩ với điểm CHADS2 > 5, bệnh nhân có tiền sử thuyên tắc huyết khối khi tạm ngừng VKA, hoặc những bệnh nhân đã thực hiện một số loại phẫu thuật (ví dụ, thay van tim, bóc tách nội mạc động mạch cảnh, và phẫu thuật mạch máu lớn). Nên tham khảo ý kiến của bác sĩ tim mạch và bác sĩ huyết học ở những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao này. |
Đối với bệnh nhân thực hiện thủ thuật tiêu hóa nội soi chọn lọc đã tạm ngưng wafarin, hướng dẫn không đưa ra khuyến cáo về việc tái sử dụng vào cùng ngày hay 1-7 ngày sau thủ thuật. | Hội đồng không thể tìm thấy các nghiên cứu so sánh việc dùng lại warfarin trong cùng một ngày với 1-7 ngày sau khi nội soi. Do đó, hội đồng không thể đưa ra khuyến cáo về việc này. Tuy nhiên, có nguy cơ xuất huyết trì hoãn sau thủ thuật ở nhóm nhỏ bệnh nhân thực hiện các phương pháp nội soi nâng cao. Ở những bệnh nhân này, quyết định nên dựa trên kết quả cầm máu qua nội soi, nguy cơ xuất huyết trì hoãn, nguy cơ huyết khối của bệnh nhân và tham khảo ý kiến của bác sĩ tim mạch và bác sĩ huyết học. |
DOAC | |
Đối với bệnh nhân đang sử dụng DOAC mà phải thực hiện thủ thuật tiêu hóa nội soi chọn lọc/có kế hoạch, nên tạm ngừng DOAC (1-2 ngày không tính ngày nội soi). | Từ những dữ liệu hiện có (mặc dù còn hạn chế), hội đồng đề xuất ưu tiên tạm ngừng hơn là tiếp tục sử dụng DOAC. Thời gian tạm ngừng hợp lý là 1-2 ngày không tính ngày nội soi, đây là thời gian ngắn nhất có sự cân bằng giữa nguy cơ xuất huyết và nguy cơ huyết khối. Tạm ngừng DOAC 1-5 ngày có thể dẫn đến huyết khối nếu có bất kỳ sự chậm trễ nào trong việc tái sử dụng thuốc sau nội soi. Ngoài ra, vì thuốc có thời gian khởi phát tác dụng nhanh và thời gian bán hủy ngắn, nguy cơ huyết khối khi tạm ngừng DOAC sẽ thấp hơn nguy cơ huyết khối khi tạm ngừng wafarin |
Đối với bệnh nhân thực hiện thủ thuật tiêu hóa nội soi chọn lọc đã tạm ngưng DOAC, hướng dẫn không đưa ra khuyến cáo về việc tái sử dụng vào cùng ngày hay 1-7 ngày sau thủ thuật. | Hội đồng không tìm được nghiên cứu so sánh thời gian tái sử dụng DOAC, do đó, hội đồng không thể đưa ra khuyến cáo về việc này. Quyết định về việc tái sử dụng DOAC nên dựa trên thời gian khởi phát tác dụng nhanh, kết quả cầm máu qua nội soi, nguy cơ xuất huyết trì hoãn, nguy cơ huyết khối của bệnh nhân và tham khảo ý kiến của bác sĩ tim mạch và bác sĩ huyết học. |
Thuốc chống kết tập tiểu cầu | |
Đối với bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép để dự phòng tim mạch thứ phát mà phải thực hiện thủ thuật tiêu hóa nội soi chọn lọc, nên tạm ngừng ức chế thụ thể P2Y12 nhưng vẫn tiếp tục sử dụng aspirin | Với bệnh nhân đang sử dụng DAPT (thuốc ức chế P2Y12 [clopidogrel, prasugrel, ticagrelor] và aspirin 81–325 mg/ngày) để phòng ngừa tim mạch thứ phát, hội đồng đề nghị tạm ngừng sử dụng thuốc ức chế P2Y12. Điều này không áp dụng cho trường hợp khẩn cấp. |
Đối với bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu đơn với thuốc ức chế thụ thể P2Y12 mà phải thực hiện thủ thuật tiêu hóa nội soi chọn lọc, hướng dẫn không đưa ra khuyến cáo về việc tạm ngừng ức chế P2Y12 hay không. | Mặc dù việc tạm ngừng thuốc ức chế P2Y12 sẽ làm giảm nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân, nhưng đã có bằng chứng báo cáo nguy cơ xuất huyết tăng (nhưng không có ý nghĩa thống kê) ở bệnh nhân tạm ngừng thuốc ức chế P2Y12 khi nội soi so với những người tiếp tục dùng thuốc. Kết quả này là không hợp lý về mặt sinh học và có khoảng tin cậy rất lớn. Nhưng tóm lại, hội đồng vẫn chưa thể đưa ra khuyến cáo về việc này. |
Đối với bệnh nhân thực hiện thủ thuật tiêu hóa nội soi chọn lọc đã tạm ngưng thuốc ức chế P2Y12, hướng dẫn không đưa ra khuyến cáo về việc tái sử dụng vào cùng ngày hay 1-7 ngày sau thủ thuật. |
|
Đối với bệnh nhân đang sử dụng aspirin 81-325 mg/ngày (ví dụ: liệu pháp aspirin đơn độc) dự phòng tim mạch thứ phát, không nên ngừng aspirin. | Các bằng chứng về lợi ích (giảm biến cố huyết khối) và tác dụng không mong muốn (xuất huyết) khi tiếp tục sử dụng aspirin còn hạn chế, và mức độ bằng chứng rất thấp. Lợi ích quan trọng của aspirin trong phòng ngừa tim mạch thứ phát cùng việc giảm biến cố huyết khối của aspirin trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng thực hiện thủ thuật phẫu thuật không nội soi đã khiến hội đồng đề nghị tiếp tục sử dụng aspirin cho các thủ thuật nội soi. Tuy nhiên, không thể đưa ra một khuyến cáo chung cho tất cả các thủ thuật và bệnh nhân, vì nguy cơ chảy máu giữa các thủ thuật nội soi khác nhau rõ rệt và nguy cơ tim mạch cũng khác nhau giữa các bệnh nhân. Khi loại bỏ các polyp lớn và phức tạp cũng như các thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ: ESD, cắt cơ thắt mật hoặc tụy, cắt cụt, phẫu thuật nội soi qua đường bụng và cắt bỏ bằng tần số vô tuyến), hội đồng cho rằng có thể xem xét tạm ngừng aspirin. Nhưng khi đưa ra quyết định cần xem xét các yếu tố như nguy cơ tim mạch và sự ưa thích của bệnh nhân liên quan đến các biến cố xuất huyết. |