Albumin trong thực hành lâm sàng

 1. Vài nét tổng quan về albumin

Albumin (human serum albumin – HSA) là một protein quan trọng, chiếm tỷ lệ hơn 50% tổng protein trong huyết tương, nồng độ trong huyết tương bình thường ở mức 3,5 – 5 g/dl.  HSA có trọng lượng phân tử 66,5 kDa, giữ vai trò duy trì áp lực keo trong lòng mạch và liên kết và vận chuyển một số chất nội sinh hoặc ngoại sinh như bilirubin, hormon steroid, và thuốc có trong máu. Albumin được sản xuất tại gan, trong điều kiện bình thường chỉ khoảng 20-30% các tế bào gan đảm nhiệm vai trò sản xuất; khoảng 10-15 g được sản xuất, giải phóng vào hệ tuần hoàn mỗi ngày và hầu như không được dự trữ tại tế bào. Tuy nhiên, trong điều kiện đặc biệt, HSA có thể được tăng sản xuất gấp 3-4 lần bình thường do khai thác một lượng lớn các tế bào gan [4,5].

Năm 1940, albumin được  giáo sư Edwin Cohn - một giáo sư sinh hóa tại Trường Y Harvard chiết tách từ huyết tương thành công và bắt đầu được sử dụng trong lâm sàng. Khi được truyền vào máu, albumin có thể làm tăng thể tích tuần hoàn, trung bình khi truyền 1g albumin sẽ làm tăng thể tích tuần hoàn lên khoảng 18 ml. Chế phẩm albumin khi sử dụng không được pha loãng với nước cất do có khả năng gây tan máu và suy thận cấp [13].

2. Dung dịch albumin trong các nghiên cứu và khuyến cáo điều trị

Albumin đã được sử dụng trên lâm sàng hơn tám thập kỉ, bên cạnh một số chỉ định lâm sàng được ủng hộ bằng các bằng chứng khoa học chắc chắn, một số cách chỉ định vẫn có những tranh luận hoặc chưa cung cấp được các bằng chứng y học [3]. Các nghiên cứu hiệu quả của albumin đã được tiến hành sau năm 1940 tuy nhiên kết quả còn không thống nhất, thậm chí đối lập. Năm 2003, phân tích hệ thống trên 290,000 bệnh nhân, kết quả thu được chỉ ra hạ albumin máu nặng sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong, tăng thời gian nằm viện và tăng chi phí. Nồng độ albumin trong huyết tương cứ giảm 10 g/L thì tỷ lệ tử vong tăng 137% tương ứng [1].

 Nghiên cứu SAFE (2004) trên 6997 bệnh nhân nặng nằm tại khoa ICU so sánh sử dụng dung dịch albumin 4% so với dung dịch NaCl 0,9% trong hồi sức dịch, kết quả cho thấy không có khác biệt thống kê giữa hai nhóm sử dụng ở tiêu chí tử vong do mọi nguyên nhân ở ngày thứ 28. Các tiêu chí khác cũng có sự tương đồng giữa hai nhóm: thời gian nằm viện, thời gian thở máy hoặc tỷ lệ sử dụng liệu pháp thay thế thận. Tuy nhiên, một phân tích dưới nhóm của nghiên cứu này trên 460 bệnh nhân có chấn thương não cấp, ghi nhận tỷ lệ tử vong cao hơn ( 33,2% so với 20,4%) và kết cục trên thần kinh kém khả quan hơn (47,3% so với 60,0%) ở nhóm dùng albumin so với nhóm dùng NaCl 0,9%[16]. Từ kết quả nghiên cứu trên, hiện tại một số tài liệu không  khuyến cáo sử dụng albumin cho các bệnh nhân có tổn thương não cấp[17].

 Nghiên cứu năm 2014 – ALBIOS trên hơn 1800 bệnh nhân sepsis và sốc nhiễm khuẩn tại hơn 100 ICU của Ý so sánh sử dụng ablumin 20% để điều trị hạ albumin máu (duy trì mức albumin của bệnh nhân trên 30 g/L) với việc không điều trị. Kết quả thu được kết cục tử vong do mọi nguyên nhân ở ngày 28 và ngày 90 trên hai nhóm bệnh nhân không có sự khác nhau. Tuy nhiên, phân tích dưới nhóm đối với nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, ghi nhận tỷ lệ tử vong tại 90 ngày đối với nhóm sử dụng albumin thấp hơn so với nhóm không sử dụng[19]. Có thể thấy rằng với nhóm bệnh nhân có sepsis lợi ích khi sử dụng albumin vẫn chưa có được nhiều các bằng chứng mạnh ủng hộ, do vậy, theo khuyến cáo về quản lý sepsis và sốc nhiễm khuẩn của SSC 2021: Ưu tiên dịch tinh thể để hồi sức dịch với mức khuyến cáo mạnh và albumin chỉ được gợi ý sử dụng ở bệnh nhân đã dùng một lượng lớn dịch tinh thể  với mức  khuyến cáo yếu [18].

Hiện tại dựa theo bằng chứng, albumin cũng được khuyến cáo sử dụng cho các đối tượng bệnh nhân xơ gan: nhóm bệnh nhân có chọc dò hút dịch lượng lớn, nhóm bệnh nhân có viêm phúc mạc do vi khuẩn (SBP), nhóm bệnh nhân có hội chứng gan thận. Cụ thể với các bệnh nhân có chọc dò hút dịch lượng lớn, việc bổ sung albumin làm ngăn ngừa rối loạn tuần hoàn do chọc hút[7]. Theo khuyến cáo của hiệp hội Tiêu hóa Anh, liều dùng cho các bệnh nhân xơ gan có chọc dò hút dịch là 8 g albumin trên mỗi L dịch hút bỏ. [9] Bệnh nhân SBP khi được sử dụng albumin sẽ làm giảm nguy sơ suy thận và nguy cơ tử vong.[8]

Hiện tại, FDA phê duyệt một số chỉ định cho albumin ngoài nhóm bệnh nhân nặng và bệnh lý gan như: chỉ định cho hội trứng buồng trứng kích thích quá mức, điều trị tăng bilirubin máu ở trẻ em sơ sinh [12,14].

Albumin là một chế phẩm từ máu, có giá thành cao, do vậy việc sử dụng trên lâm sàng luôn cần được cân nhắc giữa lợi ích và chi phí. Như theo hướng dẫn sử dụng albumin của Stanford Health Care năm 2017, chỉ khuyến cáo sử dụng cho nhóm đối tượng bệnh gan và bệnh nhân ghép tim hoặc phổi [11].  Tại Việt Nam, với chi phí cho y tế còn hạn chế,  albumin cũng được xếp vào thuốc có giới hạn bảo hiểm y tế chi trả. Cụ thể albumin chỉ được thành toán ở mức 70% với các chỉ định: giảm albumin máu ≤ 25g/L, sốc và suy hô hấp tiến triển (ARDS)[20].

Bảng 1. Tổng hợp các chỉ định và liều dùng cho albumin

Nhóm	Chỉ định	Liều dùng	Tài liệu tham khảo
Bệnh nhân có bệnh lý gan	Chọc dò hút dịch màng bụng	6 - 8 g/L dịch hút hoặc 50g ở bệnh nhân chọc hút trên 5L	[9,11,13]
	Viêm phúc mạc do vi khuẩn	Ngày 1: 1,5 g/kg trong 6h đầu Ngày 3: 1 g/kg	[9,11,13]
	Hội chứng gan thận	Chẩn đoán: 1 g/kg/ngày (tối thiểu 2 ngày) Điều trị HRS tuyp 1: Ngày 1: 1g/kg (tối đa 100 g), sau đó 20-40 g/ngày	[10,13]
	Bệnh nhân cắt gan	25 g/ngày tới khi albumin ≥ 25 g/L Nếu nồng độ albumin chưa đạt mục tiêu, có thể tiếp tục liều đến 4 ngày.	[11]
	Bệnh nhân ghép gan	25 g/ngày tới khi albumin ≥25 g/L.	[11]
Bệnh nhân nặng	Ghép tim	25 gm IV BID x 2 liều (hoặc 12,5 g IV q6h x 4 liều)	[11]
	Ghép phổi	25 gm IV BID x2 liều(or 12,5 gm IV q6h x4 liều) tới  48 giờ	[11]
	Sốc giảm thể tích máu	Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: albumin 25%, 2,5-5 mL/kg Thanh thiếu niên và người lớn: Liều nạp: 25-50g , lặp lại sau 15-30 phút nếu không đáp ứng không tương thích	[12]
	Giảm thể tích máu	IV 12,5 – 25 g, lặp lại sau 15-30 phút nếu cần	[13]
	Cầu nối tim phổi	Người lớn: Liều ban đầu 25 g	[14]
	Bệnh thận hư cấp	Người lớn: 25 g  phối hợp cùng lợi tiểu 1 lần/ngày trong 7- 10 ngày	[14]
	Giảm albumin máu	Người lớn: 50 – 75 g Tính toán lượng albumin cần truyền theo albumin trong cơ thể Liều albumin không được quá 2g/kg/ngày	[12,14]
Bệnh lý khác	Suy hô hấp tiến triển (ARDS)	Người lớn: tiêm TM 25 g trên 30 phút và lặp lại sau 8 giờ trong 3 ngày nếu cần	[13]
	HC buồng trứng kích thích quá mức	Người lớn: IV 50g - 100 g trên 4 giờ và lặp lại sau 4 - 12h nếu cần thiết	[13,14]
	Tăng bilirubin máu ở trẻ em	IV 0.5 – 1g/kg/liều trong 30 – 60 phút	[12,13]

3. Kết luận

Có thể thấy rằng, albumin có một vai trò quan trọng trong thực hành lâm sàng, đặc biệt với nhóm bệnh nhân có bệnh lý gan và nhóm bệnh nhân nặng. Tuy nhiên, với những kết quả nghiên cứu được công bố, một số sử dụng của albumin trong thực hành lâm sàng đã không còn được phù hợp, nhóm bệnh nhân có tổn thương não cấp được khuyến cáo không nên sử dụng dung dịch albumin do có thể làm tăng nguy cơ tử vong. Sử dụng albumin như một dung dịch dinh dưỡng tĩnh mạch là một chỉ định không phù hợp thường gặp trong lâm sàng. Khi sử dụng albumin trong thực hàng lâm sàng các bác sĩ cũng nên cân nhắc đến nguy cơ lây truyền các bệnh qua máu đặc biệt các bệnh chưa biết đến và yếu tố chi phí do đây là một chế phẩm có giá thành cao.

Biên soạn: DS. Bùi Thị Bích Hường - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108

 

Tài liệu tham khảo

1. Melia D, Post B. Human albumin solutions in intensive care: A review. J Intensive Care Soc. 2021 Aug;22(3):248-254. doi: 10.1177/1751143720961245. Epub 2020 Sep 30. PMID: 34422108; PMCID: PMC8373284.
2. Buckley MS, Agarwal SK, Lansburg JM, Kopp BJ, Erstad BL. Clinical Pharmacist-Led Impact on Inappropriate Albumin Utilization and Associated Costs in General Ward Patients. Ann Pharmacother. 2021 Jan;55(1):44-51. doi: 10.1177/1060028020935575. Epub 2020 Jun 24. PMID: 32578446.
3. Caraceni P, Domenicali M, Tovoli A, Napoli L, Ricci CS, Tufoni M, Bernardi M. Clinical indications for the albumin use: still a controversial issue. Eur J Intern Med. 2013 Dec;24(8):721-8. doi: 10.1016/j.ejim.2013.05.015. Epub 2013 Jun 20. PMID: 23790570.
4. Fanali G, di Masi A, Trezza V, Marino M, Fasano M, Ascenzi P. Human serum albumin: from bench to bedside. Mol Aspects Med 2012;33:209–90.
5. Evans TW. Review article: albumin as a drug–biological effects of albumin unrelated to oncotic pressure. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:6–11.
6. Berger A. Cochrane Injuries Group Albumin ReviewersWhy albumin may not work BMJ 1998; 317 :235 doi:10.1136/bmj.317.7153.235
7. Kwok CS, Krupa L, Mahtani A, et al. Albumin reduces paracentesis-induced circulatory dysfunction and reduces death and renal impairment among patients with cirrhosis and infection: a systematic review and meta-analysis. BioMed Res Int 2013; 2013: 295153.
8. Salerno F, Navickis RJ and Wilkes MM. Albumin infusion improves outcomes of patients with spontaneous bacterial peritonitis: a meta-analysis of randomized trials. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc 2013; 11: 123–130.e1
9. Moore KP. and Aithal GP. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2006; 55: vi1–12.
10. Salerno F, Gerbes A, Ginès P,Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007;56:1310–8.
11. https://stanfordhealthcare.org/content/dam/SHC/health-care-professionals/medical-staff/medstaff-weekly/20170315-guidelines-for-intravenous-albumin-administration.pdf
12. DailyMed - FLEXBUMIN- albumin human solution (nih.gov)
13. Chuyên luận thuốc Albumin – Uptodate. Ngày truy cập: 22/08/2023 Link: Albumin solution: Drug information - UpToDate
14. DailyMed - HUMAN ALBUMIN GRIFOLS (albumin- human solution (nih.gov)
15. Finfer S, Liu B, Taylor C, et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Crit Care 2010; 14:R185
16. Finfer S, Norton R, Bellomo R, et al. The SAFE study: saline vs. albumin for fluid resuscitation in the critically ill. Vox Sang. 2004 Jul;87 Suppl 2:123-31. doi: 10.1111/j.1741-6892.2004.00468
17. Joannidis M, Wiedermann CJ, Ostermann M. Ten myths about albumin. Intensive Care Med. 2022 May;48(5):602-605. doi: 10.1007/s00134-022-06655-8. Erratum in: Intensive Care Med. 2022 Mar 18;: PMID: 35247060.
18. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143. doi:10.1097/CCM.0000000000005337
19. Caironi P, Tognoni G, Masson S, et al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. N Engl J Med. 2014;370(15):1412-1421. doi:10.1056/NEJMoa1305727
20. Bộ Y tế, 2022, Thông tư 20/2022/TT-BYT Ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
21.