Kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị sepsis

 

Điểm chính

• Vi khuẩn là nguyên nhân thường gặp của sepsis, tuy nhiên virus và nấm cũng có thể gây sepsis. Vi khuẩn gram (-) thường gặp hơn vi khuẩn gram (+). Nên cân nhắc đến các tác nhân đa kháng thuốc khi lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm
• Dấu ấn sinh học như procalcitonin và C – reactive protein có thể có vai trò trong việc quản lý kháng sinh nhưng không nên chỉ dựa vào procalcitonin và C – reactive protein để xác định thời điểm bắt đầu điều trị bằng kháng sinh ở bệnh nhân sepsis
• Ngay cả khi đã lựa chọn kháng sinh phù hợp, vẫn cần phải điều trị với liều đúng (thường cao hơn ở bệnh nhân sepsis)

 

Mở đầu

Sepsis là hậu quả phổ biến của nhiễm trùng, sepsis có tỷ lệ tử vong lên tới > 25%. Vị trí nhiễm trùng thường gặp là phổi, nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng máu liên quan đến catheter và nhiễm trùng đường tiết niệu. Sepsis do nhiễm khuẩn gram (-) thường gặp hơn nhiễm khuẩn gram (+), tuy nhiên sepsis cũng có thể do nhiễm nấm hay virus. Để làm giảm tỷ lệ tử vong do sepsis, cần có một chế độ điều trị bằng kháng sinh kinh nghiệm kịp thời, phổ rộng ở bệnh nhân sepsis nặng và/hoặc sốc, tuy nhiên, điều này có thể dẫn đến việc sử dụng kháng sinh quá đà và đề kháng kháng sinh. Do đó, nên có hướng dẫn cụ thể trong việc xuống thang và lựa chọn kháng sinh khởi đầu trong kiểm soát sepsis.

Dấu ấn sinh học trong sepsis

Biểu hiện lâm sàng và sinh học của sepsis không nhạy và đặc hiệu, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi và suy giảm miễn dịch, điều này dẫn đến việc khởi đầu và ngưng điều trị sepsis bằng kháng sinh gặp nhiều khó khăn. Trong điều kiện lý tưởng, dấu ấn sinh học cho sepsis nên phân biệt được sepsis với các bệnh lý viêm khác và cho phép theo dõi đáp ứng với điều trị, từ đó có thể ra quyết định khởi đầu và ngưng điều trị bằng kháng sinh phù hợp.

Sepsis hoạt hóa nhiều con đường sinh hóa và miễn dịch, làm phóng thích nhiều hợp chất, và những hợp chất này có thể có tiềm năng trong việc trở thành dấu ấn sinh học của sepsis. Một số dấu ấn sinh học tiềm năng đã được đánh giá, nhưng C – reactive protein (CRP) và procalcitonin là 2 dấu ấn sinh học được đánh giá nhiều nhất trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng. Tuy nhiên, do sự phức tạp của sepsis, chưa có dấu ấn sinh học nào đủ chính xác để phân biệt sepsis với các bệnh lý không phải nhiễm khuẩn khác dẫn đến viêm hệ thống. Cho đến nay, dấu ấn sinh học vẫn chỉ có thể được áp dụng như một cơ sở bổ trợ để đưa ra quyết định điều trị, để nhận biết thời điểm nên bắt đầu điều trị bằng kháng sinh.

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh và tác nhân mới trong điều trị

Chế độ điều trị bằng kháng sinh phù hợp bao gồm kháng sinh được lựa chọn nhạy cảm với tác nhân gây bệnh, đúng liều, đúng thời điểm và có thể đến được vị trí nhiễm khuẩn. Đối với sepsis nặng, liều nạp kháng sinh khởi đầu cần cao hơn so với liều thông thường (thường gấp 1.5 so với liều tiêu chuẩn). Bằng chứng hiện có cho thấy phủ kép vi khuẩn gram (-) là không cần thiết, tuy nhiên các bệnh nhân nhiễm khuẩn nằm tại đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) có thể được bổ sung thêm aminoglycoside nếu đang được điều trị bằng kháng sinh để đảm bảo có phổ bao trùm và tối ưu hóa việc tấn công nhanh tác nhân gây bệnh.

Đối với beta – lactam, hiệu quả tốt nhất liên quan đến thời gian trên nồng độ ức chế tối thiểu (minimum inhibitory concentration – MIC), liều cao điều trị hằng ngày tốt nhất nên được truyền liên tục hoặc truyền kéo dài. Việc này có thể cải thiện kết cục điều trị bằng việc duy trì nồng độ đáy cao, đặc biệt đối với trường hợp có tác nhân kháng thuốc. Đối với aminoglycoside (kháng sinh phụ thuộc liều/nồng độ), việc điều trị nên bao gồm liều cao (large dose) 1 lần/ngày (có thể gia tăng khoảng cách liều ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận). Quinolone (phụ thuộc liều) cũng nên được điều trị với liều cao hơn.

Khi lựa chọn kháng sinh cần lưu ý đến vị trí nhiễm khuẩn. Các kháng sinh kị nước (ví dụ quinolone) sẽ có nồng độ cao ở tất cả các mô, còn các kháng sinh ưa nước (ví dụ aminoglycoside) không thâm nhập tốt vào mô (ví dụ phổi) nhưng lưu lại nhiều ở các vị trí ngoài mạch máu. Khả năng thâm nhập của beta – lactam tốt hơn aminoglycoside.

Một số kháng sinh mới có thể được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn nặng hơn do tác nhân gram (+) và gram (-) kháng thuốc.

• Ceftolozane/tazobactam có phổ trên Pseudomonas aeruginosa đa kháng thuốc (multidrug – resistant – MDR).
• Một số tác nhân mới hơn như: ceftazidime/avibactam, imipenem/relebactam, meropenem/vaborbactam có thể là những tác nhân có hiệu quả nhất.
• Ceftazidime/avibactam và cefiderocol có thể là lựa chọn phù hợp để điều trị tác nhân gây bệnh có sản sinh metallo – beta – lactamase.

Viêm phổi: kháng sinh kinh nghiệm cho viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, viêm phổi mắc phải trong bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (community acquired pneumonia – CAP)
Đối với bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa, chế độ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu nên bao gồm beta – lactam phối hợp với macrolide hoặc beta – latam phối hợp với fluoroquinolone.

Đối với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa, chế độ kháng sinh kinh nghiệm nên bao gồm piperacillin/tazobactam, cefepime, ceftazidime, aztreonam, meropenem hoặc imipenem. Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA) năm 2019 khuyến cáo nên xuống thang kháng sinh kinh nghiệm cho những bệnh nhân này nếu có kết quả cấy âm tính.

Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (hospital acquired pneumonia – HAP) và viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator acquired pneumonia – VAP)
Mô hình nhiễm khuẩn tại địa phương nên được áp dụng làm cơ sở đề lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm trong trường hợp này. Bệnh nhân VAP nên được điều trị bằng phác đồ kinh nghiệm có phổ trên Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa/gram (-) và nên cân nhắc liệu bệnh nhân có thể nhiễm tác nhân đề kháng không bằng cách đánh giá các yếu tố nguy cơ.

• Nếu bệnh nhân VAP có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ nhiễm đa kháng và chưa biết tỷ lệ nhiễm MRSA ở địa phương hoặc phân lập được > 10 – 20% S. aureus thì phác đồ kinh nghiệm nên có phổ trên MRSA.
• Nếu bệnh nhân VAP có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân kháng thuốc và chưa biết tỷ lệ nhiễm gram (-) kháng 1 kháng sinh có phổ trên Pseudomonas ở địa phương hoặc phân lập được > 10% vi khuẩn gram (-) nên được điều trị bằng phác đồ có 2 kháng sinh khác nhóm có phổ trên Pseudomonas .
• Các hướng dẫn khuyến nghị nên xuống thang kháng sinh kinh nghiệm ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ sau khi có kết quả cấy âm tính.
• Đối với tất cả bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, phác đồ kinh nghiệm nên bao gồm kháng sinh có phổ trên S. aureus nhạy cảm với methicillin (MSSA) và Pseudomonas aeruginosa/gram (-).
• Đối với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA và Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc, phác đồ kinh nghiệm tương tự ở bệnh nhân CAP nghiêm trọng.

Mời quý bạn đọc tham khảo thêm bài viết “Tóm tắt hướng dẫn của IDSA/ATS: Chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng” để tham khảo khuyến cáo của IDSA/ATS.

Nhiễm khuẩn ổ bụng

Đối với nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp, Enterobacterales là tác nhân thường gặp nhất trong số gram (-), một số tác nhân không lên men như Pseudomonas hoặc Acinetobacter không thường gặp như trong nhiễm khuẩn hô hấp hay nhiễm khuẩn huyết. Enterococci thường gặp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp nặng.

Việc khởi đầu điều trị bằng kháng sinh không nên trì hoãn ở bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp. Phác đồ kinh nghiệm nên có phổ rộng (ví dụ phối hợp beta – lactam/chất ức chế beta – lactamase phổ rộng hoặc carbapenem – tùy thuộc vào mô hình nhiễm khuẩn tại địa phương). Tuy nhiên, một số chủng Enterococci không nhạy với kháng sinh beta – lactam, vì vậy nên cân nhắc phác đồ kinh nghiệm có glycopeptide hoặc oxazolidinone. Khi điều trị bằng phác đồ kinh nghiệm bằng carbapenem cần xác nhận tính nhạy cảm của Enterococcus.

Bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp nặng thường có nhiều nguy cơ nhiễm candidiasis, thuốc kháng nấm kinh nghiệm nên được cân nhắc ở những bệnh nhân này, trong báo cáo gần đây có 13% bệnh nhân nhiễm nấm, trong đó Candidat albicans chiếm 2/3 bệnh nhân. Quyết định lựa chọn azole hay echinocandin làm thuốc kháng nấm kinh nghiệm đều nên dựa trên mức độ nghiêm trọng, dịch tễ địa phương và thuốc kháng nấm đã dùng trước đây.

Nhiễm khuẩn huyết

Trong số các bệnh nhân nhập viện vì sepsis, có gần 50% bệnh nhân có kết quả cấy âm tính. Đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, có 3 cơ sở kinh nghiệm trước khi xác định tính nhạy cảm:

• Triệu chứng
• Mô hình nhuộm gram
• Tác nhân gây bệnh

Cần biết phổ của kháng sinh để lựa chọn phác đồ kinh nghiệm. Kết quả vi sinh trước đây của bệnh nhân có thể là cơ sở để dự đoán tính kháng thuốc của nhiễm trùng hiện tại. Với nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus aureus trước đây có kết quả cấy MRSA dương tính thì kháng sinh kinh nghiệm cần có phổi trên MRSA. Với nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram (-), nếu bệnh nhân có kết quả xác định tác nhân gram (-) kháng 1 thuốc cụ thể trong vòng 1 năm trước đó, thì không nên lựa chọn kháng sinh này trong phác đồ kinh nghiệm.

Bàn luận

Điều trị bằng kháng sinh phù hợp có thể làm giảm tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị. Do vậy, việc đưa ra phác đồ kinh nghiệm phù hợp là rất cần thiết cho mọi bệnh lý nhiễm trùng, đặc biệt là sepsis vì sepsis có thể đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân và có tỷ lệ tử vong cao. Nhìn chung, khi đưa ra lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm, nên cân nhắc mô hình đề kháng tại địa phương.

---

Tài liệu tham khảo

1. Michael S. Niederman, Rebecca M. Baron et al. Initial antimicrobial management of sepsis. Niederman et al. Crit Care. 2021;25:307. DOI: 10.1186/s13054-021-03736-w.
2. Vardakas KZ, Trigkidis KK, Falagas ME. Fluoroquinolones or macrolides in combination with beta-lactams in adult patients hospitalized with community acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2017;23(4):234–4
3. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR. Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2014;42(2):420–32.
4. Joshua P. Metlay, , Grant W. Waterer, Ann C. Long, Antonio Anzueto, Jan Brozek et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200 (007):e45 – e67. DOI: 10.1164/rccm.201908-1581ST.
5. Morel J, Casoetto J, Jospe R, Aubert G, Terrana R, Dumont A, et al. De-escalation as part of a global strategy of empiric antibiotherapy management. A retrospective study in a medico-surgical intensive care unit. Crit Care. 2010;14(6):R225.
6. Leone M, Bechis C, Baumstarck K, Lefrant JY, Albanese J, Jaber S, et al. De-escalation versus continuation of empirical antimicrobial treatment in severe sepsis: a multicenter non-blinded randomized noninferiority trial. Intensive Care Med. 2014;40(10):1399–408
7. Buckel WR, Stenehjem E, Sorensen J, Dean N, Webb B. Broad- versus narrow-spectrum oral antibiotic transition and outcomes in health care-associated pneumonia. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(2):200–5.
8. MacFadden DR, Leis JA, Mubareka S, Daneman N. The opening and closing of empiric windows: the impact of rapid microbiologic diagnostics. Clin Infect Dis. 2014;59(8):1199–200.
9. MacFadden DR, Coburn B, Shah N, Robicsek A, Savage R, Elligsen M, et al. Utility of prior cultures in predicting antibiotic resistance of bloodstream infections due to Gram-negative pathogens: a multicentre observational cohort study. Clin Microbiol Infect. 2018;24(5):493–9.