Thuốc đầu tiên chúng ta dùng cho bệnh nhân mất mạch là gì? Về điều này, hầu hết các nhà viết kịch bản Hollywood đều đồng ý: adrenaline! Vấn đề, nó thường không có tác dụng tốt trong đời thực như mô tả trên phim. Các tác dụng co bóp cơ tim, điều nhịp và tác dụng vận mạch do kích hoạt thụ thể adrenergic tác động đến co mạch toàn thân, giảm tưới máu mô, rối loạn chuyển hóa và oxy hóa. Trong thực tế, các nghiên cưu lâm sàng nhiều lần không chứng minh được lợi ích, thậm chí 1 số nghiên cứu mô tả thấy epinephrine thậm chí có thể gây hại. Chúng tôi tin rằng đã đến lúc xem xét lại việc sử dụng adrenaline lặp đi lặp lại khi điều trị bệnh nhân vô mạch
Mặc dù lý do hiện tại của chúng ta đối với việc sử dụng liều lặp lại epinephrine (1 mg) dựa vào nghiên cứu trên động vật, hiện tượng trụy tim mạch do epinephrine gây ra đã được công nhận trong gần một thế kỷ. Bainbridge và Trevan lần đầu tiên cho thấy và Erlanger và Gasser xác nhận rằng việc điều trị adrenaline có thể gây sốc ở con chó đang được gây mê: “Khi ngừng tiêm adrenalin, huyết áp động mạch tụt cực nhanh… và động vật rơi vào tình trạng sốc, mạch nẩy yếu và thở nhanh nông ”(hình 1). Tương tự, Freeman và cộng sự đã chỉ ra rằng truyền epinephrine kéo dài ở chó dẫn đến hạ huyết áp và tử vong. Berk và cộng sự sau đó phát hiện rằng truyền epinephrine kéo dài cũng tạo ra sự không phù hợp của động tĩnh mạch và tạo shunt phổi ở chó, dẫn tới thiếu oxy, phù phổi, và bằng chứng mô học về tổn thương phế nang. Chúng ta quan tâm hiện tượng này xuất phát từ quan sát áp lực oxy động mạch và trao đổi khí ở phổi giảm rất nhanh (trong vòng một phút) sau khi tiêm bolus epinephrine ở những con chuột khỏe mạnh bị gây mê. Huyết áp cũng giảm đáng kể sau đó. Nếu các nghiên cứu trên động vật cho rằng epinephrine gây tổn thương cho động vật khỏe mạnh, nó khiến chúng ta phải tự hỏi, “epinephrine dùng trong các phác đồ hồi sức như nào?”
Ba đồ thị từ 3 nghiên cứu ở ba thời đại khác nhau (khoảng năm 1919, 1941 và 2012) cho thấy áp lực động mạch so với thời gian trong quá trình truyền epinephrine. (A) (1919) Hai lần tiêm 20 phút epinephrine 6 mg ở chó gây mê, mỗi lần cho thấy đáp ứng huyết áp hai pha. (B) (1941) Truyền epinephrine, 7,9 mcg/kg − 1 phút, ở một con chó không được gây mê trong 2 giờ dẫn đến sốc và tử vong (C) (2012) Truyền bolus 50 µg / kg epinephrine (mũi tên) ở chuột gây mê gây phản ứng huyết áp hai pha với hạ huyết áp (huyết áp trung bình khoảng 55 mmHg) xảy ra sau 4 phút (bar, 2 min). rõ ràng qua nhiều thế hệ, chúng ta đều phát hiện ra rằng truyền epinephrine có thể gây hại
Các nghiên cứu ban đầu tìm cách xác định vai trò của epinephrine trong số các phương pháp điều trị được đề xuất khác trong các nghiên cứu trên động vật ngừng tim. Crile và Dolley báo cáo rằng việc bổ sung epinephrine cùng với ép tim và hô hấp nhân tạo đã cải thiện khả năng phục hồi sau ngạt ở chó. Cơ sở lý luận của họ khi sử dụng 1–2 mg epinephrine i.v rằng hồi sức thành công khi đạt được áp lực trong động mạch chủ 30-40 mmHg, điều này không thể đạt được nếu chỉ ép tim. Điều thú vị họ phát hiện ra rằng nhiều loài động vật chết ngay sau khi tái lưu thông tuần hoàn: “Trong một số trường hợp sau khi hồi sức tạm thời, tuần hoàn và hô hấp lại suy giảm và nỗ lực hồi sinh tim phổi lần 2 là vô ích.” Tương tự, Wegria và cộng sự thấy rằng tiêm epinephrine cho chó trong tình trạng rung thất có cải thiện tuần hoàn sau khi khử rung tim nhưng việc sử dụng nó cũng dẫn đến tái rung thất, và “… cần phải lặp lại sốc điện.” Tuy nhiên, nghiên cứu của Pearson và Redding phát hiện tiêm vào tim epinephrine 1mg cho chó gây mê bằng pentobarbital sau khi ngừng tim có cải thiện khả năng sống sót khi cùng với ép tim, thở máy. Sự trở lại của tuần hoàn tự phát (ROSC) xảy ra ở 1 /10 động vật không dùng và 9 / 10 động vật có dùng epinephrine. Những quan sát này, cùng với kinh nghiệm lâm sàng sử dụng 1 mg epinephrine, các tác giả cho biết, “Epinephrine có lợi lớn trong việc khôi phục tuần hoàn tự phát.” Đây cũng là cơ sở của việc thực hành liều lặp lại 1 mg ở người lớn ngừng tim.
Các nghiên cứu sau đó, nhiều nghiên cứu của HM Weil cho thấy dùng epinephrine có tác dụng phụ nghiêm trọng, có hại khi nghiên cứu trên động vật ngừng tim như rối loạn chức năng cơ tim, giảm tưới máu não, lưu lượng máu vi tuần hoàn và sẽ ngày càng tệ hơn. các mô hình hồi sức gần đây đã cho thấy những tác dụng phụ tương tự của epinephrine. Ví dụ, McCaul và cộng sự nghiên cứu trên động vật gặm nhấm ngừng tim dùng epinephrine làm tăng nguy cơ tử vong và rối loạn chức năng thất trái. Vì vậy, epinephrine có giá trị lâm sàng như nào trong điều trị ngừng tim?
Các đánh giá gần đây và phân tích tổng hợp các nghiên cứu lâm sàng đã đặt ra câu hỏi về hiệu quả của liều epinephrine chuẩn (1 mg, lặp lại khi cần thiết) cho ngừng tim. Nghiên cứu trên 10.966 bệnh nhân ngừng tim, epinephrine không có tác dụng có lợi. ngoài của trong nghiên cứu mô tả tiến cứu 417.188 bệnh nhân, tiêm tĩnh mạch epinephrine ngoại viện do ngừng tim trước khi đến viện dẫn tới tình trạng tử vong trong vòng 1 tháng tăng lên
Một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên có 851 bệnh nhân trong thời gian ngừng tim ngoại viện có CPR có hoặc không dùng epinephrine, dùng epinephrine làm tăng tỷ lệ ROSC nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong sau đó. Những kết quả này phù hợp với một nghiên cứu đa trung tâm quan sát trên 5.638 bệnh nhân.
Đáng chú ý, một số nghiên cứu cho thấy epinephrine có thể làm nặng thêm di chứng thần kinh và chức năng tim. Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu trên động vật cho thấy epinephrine ban đầu có cải thiện về các thông số sinh lý nhưng nó sẽ dẫn tới rối loạn chức năng tim phổi và rối loạn chức năng thần kinh. xuất hiện lợi ích thoáng qua của epinephrine nhưng lại gây hậu quả lâu dài
Mặc dù nhiều thập niên qua nghiên cứu trên động vật cho thấy nhược điểm của nó nhưng tại sao nhiều người vẫn coi epinephrine là trụ cột trong xử trí ngừng tuần hoàn 1 cách cực đoan?
Có lẽ đó là sự kiên trì, khiến chúng ta cần phải làm điều gì đó. Hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ về hồi sinh tim phổi nâng cao phải thừa nhận tính an toàn và hiệu quả của epinephrine còn gây tranh cãi nhưng hướng dẫn “nên cân nhắc khi ử dụng….. trong ngừng tim ở người lớn.” Sự chứng thực cay đắng này xác nhận mâu thuẫn giữa thực hành được vinh danh và tri thức của chúngta
hiện nay y học dựa trên bằng chứng. Sự hồi phục trở lại của tuần hoàn sau tiêm epinephrine dễ gây phản hồi tích cực gây hiểu lầm cho cách chúng ta đang cấp cứu . Rất khó để nói, “Dừng lại!” Trong khoảnh khắc quan trọng đó khi ai đó gọi một ống epinephrine khác, đặc biệt là vì bệnh nhân có vẻ phản ứng với liều trước đó và nếu sau đó không cho mà bệnh nhân chết ngay lập tức. chúng ta sẽ phải đối mựt với rất rất nhiều vấn đề. Vấn đề với lý do này là việc điều trị dường như không cải thiện khả năng sống sót có ý nghĩa. Cho epinephrine ở liều hiện tại là không chính đáng nếu phục hồi thoáng qua và đạt được ROSC có nghĩa sẽ làm hại nhiều hơn có lợi. Chúng tôi tin rằng cơ sở tri thức hiện tại ra y lệnh về liều, thời gian và vai trò tổng thể của epinephrine ở bệnh nhân mất mạch. Epinephrine vẫn có thể có vai trò trong hồi sức, có thể do tiêm +