Phân biệt giữa tổn thương cơ tim, thiếu máu cục bộ cơ tim và nhồi máu cơ tim
1. Troponin có trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn tham khảo trên (URL) hay không? Nếu có thì đó là ‘’TỔN THƯƠNG CƠ TIM’’ bất kể nguyên nhân bên dưới là gì
Tổn thương cơ tim có thể CẤP hay MẠN
2. Có sự tăng hay giảm động học của Troponin, được định nghĩa là thay đổi > 20% so với giá trị ban đầu hay không? Nếu có thì đó là TỔN THƯƠNG CƠ TIM CẤP
Nếu Troponin cao dai dẳng trên bách phân vị thứ 99 của URL mà không có sự tăng hoặc giảm động học thì được gọi là TỔN THƯƠNG CƠ TIM MẠN
Hiện tại đang có những nỗ lực trong định nghĩa tổn thương cơ tim cấp dựa trên sự thay đổi ‘’delta’’ tuyệt đối của troponin siêu nhạy thay vì sử dụng con số 20% truyền thống. Các nghiên cứu đang được tiến hành để xác định ngưỡng delta tối ưu cho từng bối cảnh lâm sàng
3. bệnh nhân có một trong các dấu hiệu sau hay không
- Triệu chứng thiếu máu cơ tim cục bộ (ví dụ đau ngực khi gắng sức)
- Thay đổi ST/T/Q thiếu máu cục bộ mới trên ECG
- Rối loạn vận động vùng thiếu máu cục bộ mới trên siêu âm tim
- Mất sự sống còn cơ tim mới trên hình ảnh tưới máu
- Có bằng chứng huyết khối vành mới
Nếu có cáu dấu hiệu trên thì đó là THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM CẤP
Nếu không có thay đổi thiếu máu cục bộ trên ECG/ Siêu âm tim và không có triệu chứng cơ năng thiếu máu cục bộ thì khả năng cao là bệnh nhân không có bị thiếu máu cục bộ cơ tim. Lúc này chẩn đoán phù hợp là TĂNG TROPONIN KHÔNG PHẢI NHỒI MÁU CƠ TIM DO [NGUYÊN NHÂN BÊN DƯỚI ĐẶC HIỆU]
4. Nhồi máu cơ tim được định nghĩa bởi sự có mặt của cả hai yếu tố là tổn thương cơ tim cấp và có bằng chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim. Về bệnh học, nhồi máu cơ tim đặc trưng bởi hoại tử cơ tim và/ hoặc chết theo chương trình trong vài giờ tới
Thực sự là có 5 chứ không phải 2 type nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim type 1 là do vỡ và/ hoặc xói mòn mảng xơ vữa có thể dẫn tới huyết khối gây tắc nghẽn
Nhồi máu cơ tim type 2 là tình trạng nhồi máu cơ tim mà không có vỡ hoặc xói mòn mảng xơ vữa
Nhồi máu cơ tim type 2 có thể xảy ra do tăng nhu cầu oxygen ví dụ như nhịp nhanh, hoặc giảm cung cấp oxygen, ví dụ như thiếu máu nặng, giảm oxy máu hoặc nhịp chậm
Lưu ý là tình trạng mất cân bằng cung cầu oxygen có thể xảy ra trên nền bệnh nhân có xơ vữa sẵn
Ngoài ra nhồi máu cơ tim type 2 cũng có thể xảy ra do các cơ chế như co thắt mạch vành, rối loạn chức năng vi mạch, hoặc bóc tách động mạch vành
Nhồi máu cơ tim type 3 xảy ra ở những trường hợp đột tử do tim với những thay đổi thiếu máu cục bộ trên ECG (vd: rung thất) và hoặc triệu chứng cơ năng gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim
Nhồi máu cơ tim type 4 là nhồi máu cơ tim liên quan PCI
Nhồi máu cơ tim type 5 là nhồi máu có tim liên quan CABG
5. Nếu có ST chênh lên trên ECG thì nhồi máu cơ tim type 1 là STEMI. Tất cả các trường hợp khác sẽ được gọi là hội chứng vành cấp không ST chênh lên
Gần đây có những đề xuất phân loại nhồi máu cơ tim type 1 dựa trên ECG là tắc nghẽn (OMI) hoặc không tắc nghẽn (NOMI), nhưng phân loại này chưa được chấp thuận trong các guideline hiện hành
Theo guideline hiện hành, thuật ngữ STEMI và NSTEMI chỉ nên dùng khi muốn nói đến nhồi máu cơ tim type 1, chứ không phải nhồi máu cơ tim type 2. ‘’NSTEMI type 2’’ là một khái niệm không chính xác
Khi bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim type 2, chúng ta sẽ ghi là nhồi máu cơ tim type 2 do [nguyên nhân đặc hiệu bên dưới]
6. Chú ý là mỗi bệnh lý (vd thiếu máu) sẽ tồn tại một phổ biểu hiện. Chúng có thể hiện diện mà hoàn toàn không có tổn thương cơ tim, có thể đi kèm với tổn thương cơ tim, hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim cấp dẫn tới nhồi máu cơ tim
Ví dụ một bệnh nhân tụt hemoglobin, troponin bình thường, và không có triệu chứng cơ năng đau thắt ngực, không có thay đổi thiếu máu cục bộ trên ECG hoặc trên siêu âm tim. Trường hợp này bệnh nhân thiếu máu nhưng không có kèm tổn thương cơ tim
Cũng bệnh nhân trên nhưng xét nghiệm có troponin tăng thì lúc này chẩn đoán là tổn thương cơ tim mà không có thiếu máu cục bộ cơ tim
Cũng bệnh nhân trên vừa có tăng troponin và hoặc có triệu chứng cơ năng đau thắt ngực, thay đổi thiếu máu cục bộ trên ECG hoặc siêu âm tim, nghĩa là bệnh nhân có tổn thương cơ tim với thiếu máu cục bộ cơ tim, dẫn đến nhồi máu cơ tim
7. Biện luận tăng troponin máu phải dựa trên sự tích hợp ECG, siêu âm tim, khám thực thể, hỏi bệnh sử, và các dữ liệu hình ảnh và xét nghiệm khác. Điều này phải bao gồm xem xét cẩn trọng các nguyên nhân tăng troponin khác bên cạnh hội chứng vành cấp