Hôm trước đăng trường hợp xóa cơn nhịp nhanh trên thất bằng MgSO4 liều cao đã nhận được khá nhiều câu hỏi từ các bạn đồng nghiệp. Nay lại xóa cơn rung nhĩ cấp đáp ứng thất nhanh bằng MgSO4 liều cao, sẵn đây chia sẽ vài kinh nghiệm lượm lặt được từ y văn và thực tế lâm sàng.
*Trường hợp: bệnh nhân nam 75 tuổi, tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhập viện vì bệnh lý nhiễm trùng. Trong lúc truyền kháng sinh Imipenem/cilastatin được khoảng 20 phút thì bệnh nhân ngứa và nổi mẫn đỏ toàn thân, phù mi mắt, khó thở. Bác sĩ lâm sàng nhận định tình huống phản vệ và sử dụng adrenaline tiêm bắp, methylprenisolone, truyền dịch tinh thể. Vấn đề phản vệ được giải quyết tốt, nhưng mắc monitoring theo dõi thì phát hiện rung nhĩ đáp ứng thất nhanh tần số 150 - 210 lần/phút.
- Kiểm tra nhanh về tim mạch:
+ ECG lúc nhập viện là nhịp xoang đều 90 lần/phút, bệnh tim thiếu máu cục bộ; ECG đo thời điểm diễn biến: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh
+ Siêu âm tim tại giường: tim co bóp tốt, EF bảo tồn, IVC xẹp thì hít vào
+ Troponin không tăng
- Cảm nghĩ: rung nhĩ cơn cấp đáp ứng thất nhanh. Nguyên nhân có thể bao gồm kích thích beta-2 (adrenaline) và thiếu dịch nội mạch (giãn mạch trong phản vệ chưa bù đủ dịch).
- Xử trí: Magnesium Sulfate 2 grams truyền tĩnh mạch trong 15 phút, truyền thêm 1000 ml dịch tinh thể.
- Sau 30 phút: monitoring cho thấy rung nhĩ đáp ứng thất nhanh tần số 100 - 150 lần/phút. Quyết định dùng thêm 1 liều Magnesium Sulfate 2 grams truyền tĩnh mạch trong 15 phút.
Sau khi kết thúc 2 liều MgSO4 khoảng 30 phút thì monitoring nhịp xoang đều.
Trong quá trình truyền MgSO4 có lúc huyết áp tâm thu khoảng 85-90 mmHg, vẫn quyết định truyền dịch và MgSO4 chứ không chuyển nhịp bằng sốc điện (sẵn sàng dùng thuốc vận mạch nếu cần).
*Kinh nghiệm:
- Điều quan trọng là phải nhận ra ứng viên tiềm năng để chuyển nhịp nhanh trên thất, nhanh nhĩ, rung nhĩ thất nhanh bằng MgSO4.
+ Ở bệnh nhân hồi sức, không giống bệnh nhân tim mạch, có khá nhiều nguyên nhân dẫn đến rối loạn nhịp tim tầng nhĩ hoặc tầng thất. Nếu bạn đang trong khoa hồi sức, hãy nhìn lên monitoring của 30 bệnh nhân đang theo dõi, có phải là phần lớn đều có rối loạn nhịp tim đủ kiểu.
+ Các bệnh nhân hồi sức non-cardiovascular có nhiều vấn đề tổng thể, chuyển hoá, thiếu dịch, thuốc, bệnh cấp tính dẫn đến rối loạn nhịp tim (RLNT). Đây tạm gọi là nguyên nhân linh tinh không phải tim mạch, là ỨNG VIÊN dễ đáp ứng với MgSO4 liều cao.
+ Nhiều bệnh nhân hồi sức RLNT trên thất có rối loạn huyết động được sốc điện chuyển nhịp nếu thành công cũng dễ dàng tái lặp lại RLNT vì nguyên nhân dẫn đến RLNT chưa được giải quyết. Điều trị chính yếu ở những bệnh nhân này là giải quyết nguyên nhân gây ra RLNT. Nếu giải quyết được nguyên nhân gây RLNT thì sẽ không tái phát, ngược lại sẽ tiếp tục xuất hiện RLNT không mong muốn.
- Liều MgSO4:
+ Y văn đưa ra các phác đồ liều dùng khác nhau, giai đoạn tấn công cần 2-4 grams MgSO4 truyền trong 15-30 phút.
+ Tui thường truyền mỗi 2 grams trong 15 phút (x2 lần), nếu xoá được rối loạn nhịp tim trên thất thì ngưng, có thể dùng liều duy trì để nâng nồng độ Mg huyết thanh cao hơn giới hạn trên bình thường (tốt nhất ~2 mmol/L tức ~ 5 mg/dL).
+ Nếu RLNT không đe doạ tính mạng thì theo dõi vài giờ sau truyền liều tấn công MgSO4 (cắt cơn nhanh/chậm tuỳ trường hợp). Nếu cảm thấy RLNT phức tạp dễ dẫn đến các rối loạn nhịp tim phức tạp hơn thì dùng thuốc chống loạn nhịp tim khác thêm vào.
——
Đọc thêm:
1. Baker WL. Treating arrhythmias with adjunctive magnesium: identifying future research directions. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2017 Apr 1;3(2):108-117. doi: 10.1093/ehjcvp/pvw028.
2. Bosch NA, Cimini J, Walkey AJ. Atrial Fibrillation in the ICU. Chest. 2018 Dec;154(6):1424-1434. doi: 10.1016/j.chest.2018.03.040. Epub 2018 Apr 6.