ĐIỂM CHÍNH
- Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) đã công bố hướng dẫn 2021 về phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn Clostridioides difficile (CDI), nhằm bổ sung cho hướng dẫn của Hiệp hội Các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội Chăm sóc sức khỏe Dịch tễ Hoa Kỳ (SHEA).
- Khác với ACG 2013, ACG 2021 đã đưa ra khuyến cáo chống sử dụng probiotic trong cả phòng ngừa CDI nguyên phát và thứ phát ở bệnh nhân đang được điều trị bằng kháng sinh.
- ACG cân nhắc lựa chọn chiến lược phối hợp 2 xét nghiệm theo hướng dẫn của Châu Âu được để tối ưu hóa độ chính xác của chẩn đoán.
- Trong điều trị CDI, vancomycin đường uống luôn được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị cho đa số bệnh nhân mắc CDI, mặc dù fidaxomicin và metronidazole cũng đã cho thấy hiệu quả rõ ràng.
- ACG khuyến nghị nên áp dụng biện pháp cấy ghép vi sinh vật trong phân (FMT) cho bệnh nhân mắc CDI nghiêm trọng và CDI kịch phát khó trị bằng kháng sinh, đặc biệt là những bệnh nhân không phù hợp cho biện pháp phẫu thuật. FMT có thể an toàn đối với bệnh nhân bị phình đại tràng nhiễm độc.
MỞ ĐẦU
Nhiễm khuẩn Clostridioides difficile (CDI) là bệnh lý nhiễm khuẩn xảy ra khi vi khuẩn sinh độc tố gây tiêu chảy và viêm đại tràng. Trong giai đoạn từ năm 2002 – 2012, hàng năm số ca nhiễm CDI tăng 43% và có khoảng 14000 người tử vong vì CDI [1, 2].
Việc tương tác nhiều với môi trường bệnh viên, tuổi cao (≥ 65 tuổi) và điều trị bằng kháng sinh là yếu tố nguy cơ lớn nhất của CDI. CDI có tỷ lệ tái nhiễm, tỷ lệ tử vong cao và có thể mắc phải trong cộng đồng (35 – 48% chẩn đoán là do mắc phải trong cộng đồng). Yếu tố nguy cơ mắc phải trong cộng đồng (ngoại trừ điều trị bằng kháng sinh) bao gồm: là người da trắng, mắc bệnh tim mạch, mắc bệnh thận mạn tính và bệnh viêm ruột (IBD) [1, 2].
Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) đã công bố hướng dẫn 2021 về phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn Clostridioides difficile. Hướng dẫn này nhằm bổ sung cho hướng dẫn của Hiệp hội Các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội Chăm sóc sức khỏe Dịch tễ Hoa Kỳ (SHEA), cung cấp khuyến cáo dựa trên bằng chứng, có tính ứng dụng trong thực hành lâm sàng về chẩn đoán, xử trí và phòng ngừa CDI [1].
ĐIỂM CHÍNH CỦA ĐIỀU TRỊ
Phòng ngừa
Hướng dẫn điều trị của ACG năm 2013 đã lưu ý về bằng chứng hạn chế của việc bổ sung probiotic để làm giảm nguy cơ tái mắc CDI ở bệnh nhân hiện mắc CDI. Tuy nhiên, hướng dẫn điều trị 2021 đã đưa ra khuyến cáo chống sử dụng probiotic trong cả phòng ngừa CDI nguyên phát (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng trung bình) và thứ phát (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng rất thấp) ở bệnh nhân đang được điều trị bằng kháng sinh [1, 2].
Chẩn đoán
Có nhiều thử nghiệm trong chẩn đoán CDI với các đặc tính được mô tả trong bảng 1. Mặc dù có độ nhạy cao, tuy nhiên xét nghiệm tiêu chuẩn vàng trong xác định nhiễm khuẩn là cấy phân sinh độc tố và xét nghiệm trung hòa độc tính tế bào (CCNA) không thực tế để áp dụng ngoài phạm vi nghiên cứu. Xét nghiệm miễn dịch enzym độc tố (toxin EIA) xác định độc tố A và B do vi sinh vật sản sinh, toxin EIA có độ đặc hiệu và nhạy nhưng có thể bị ảnh hưởng bởi khâu lấy mẫu. Xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAAT) có thể xác định sự hiện diện của gen mã hóa độc tố. Glutamate dehydrogenase (GDH) là một enzyme được sản sinh nhiều bởi cả chủng Clostridioides difficile gây độc/không gây độc. Xét nghiệm phát hiện GDH antigen nhạy và có thể được ứng dụng như một công cụ sàng lọc với giá trị dự đoán âm tính cao. Tuy nhiên kết quả GDH dương tính cần phải được xác nhận bằng xét nghiệm NAAT hoặc EIA [1].
Bảng 1. Đặc tính của một số xét nghiệm chẩn đoán CDI
Hình 1. Chiến lược áp dụng xét nghiệm chẩn đoán để tối ưu hóa độ chính xác của chẩn đoán
Điều trị
Trong điều trị CDI, vancomycin đường uống luôn được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị cho đa số bệnh nhân CDI, mặc dù fidaxomicin và metronidazole cũng đã cho thấy hiệu quả rõ ràng [1].
CDI không nghiêm trọng
ACG khuyến cáo khởi đầu điều trị bệnh nhân mắc CDI không nghiêm trọng bằng vancomycin đường uống liều 125 mg x 4 lần/ngày trong 10 ngày (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng thấp), fidoxamicin liều 200 mg x 2 lần/ngày trong 10 ngày (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình) hoặc metronidazole đường uống liều 500 mg x 3 lần/ngày trong 10 ngày ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thấp (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình). Trước đây ACG khuyến cáo metronidazole cho bệnh nhân mắc CDI mức độ nhẹ - trung bình, nếu bệnh nhân không đáp ứng thì nhanh chóng chuyển qua điều trị bằng vancomycin. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng metronidazole có thể không được dung nạp ở một số bệnh nhân với liều điều trị như trên [1. 2].
CDI nghiêm trọng
Bệnh nhân được cho là mắc CDI nghiêm trọng nếu có số lượng tế bào bạch cầu (WBC) ≥ 15000 tế bào/mm3 hoặc nồng độ creatinin huyết thanh > 1.5 mg/dL [1]. ACG khuyến cáo nên khởi đầu điều trị cho những bệnh nhân này bằng vancomycin liều 125 mg x 4 lần/ngày trong 10 ngày (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng thấp) hoặc fidaxomicin liều 200 mg x 2 lần/ngày trong 10 ngày (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp) [1].
CDI kịch phát
Ở CDI kịch phát, bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí phân loại CDI nghiêm trọng, cộng thêm các biểu hiện giảm huyết áp hoặc sốc hoặc tắc ruột hoặc phình đại tràng.
ACG khuyến cáo những bệnh nhân này nên được bù dịch và điều trị bằng vancomycin liều 500 mg/q6 giờ (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng rất thấp) trong suốt 48 – 72 giờ. Có thể cân nhắc phối hợp điều trị với metronidazole liều 500 mg/q8 giờ (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp).
Đối với bệnh nhân tắc ruột, ACG cho rằng vancomycin thụt tháo (liều 500 mg/q6 giờ) có thể có lợi (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp) [1].
Nhóm bệnh nhân có thể điều trị bằng phương pháp cấy ghép vi sinh vật trong phân (FMT)
ACG khuyến nghị nên áp dụng FMT cho bệnh nhân mắc CDI nghiêm trọng và CDI kịch phát khó trị (bằng kháng sinh), đặc biệt là những bệnh nhân không phù hợp cho biện pháp phẫu thuật (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng thấp). FMT có thể an toàn đối với bệnh nhân bị phình đại tràng nhiễm độc.
ACG khuyến cáo nên lặp lại FMT mỗi 3 – 5 ngày cho đến khi bệnh lý được xử trí, đồng thời điều trị bằng kháng sinh (vancomycin hoặc fidaxomicin) sau khi FMT nếu có giả mạc, duy trì điều tị bằng kháng sinh trong 5 ngày sau khi không còn giả mạc và lặp lại FMT lần cuối cùng [1].
Điều trị CDI tái mắc
ACG khuyến cáo giảm dần liều vancomycin ở bệnh nhân tái mắc lần đầu sau khi được điều trị khởi đầu bằng fidaxomicin, vancomycin hoặc metronidazole (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng rất thấp).
ACG khuyến cáo lựa chọn fidaxomicin cho bệnh nhân tái mắc lần đầu sau khi được điều trị khởi đầu bằng vancomycin hoặc metronidazole (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình) [1].
Phòng ngừa tái mắc CDI
Phòng ngừa bằng FMT
ACG khuyến cáo bệnh nhân bị tái mắc CDI lần thứ 2 trở đi nên được điều trị bằng FMT để phòng tiếp tục tái mắc về sau (khuyến cáo mạnh. Mức độ bằng chứng trung bình).
ACG khuyến cáo nên thực hiện FMT qua đường nội soi đại tràng (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình) hoặc viên nang (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình), FMT được khuyến cáo thực hiện bằng đường thụt tháo nếu những phương pháp khác không khả dụng (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp).
ACG khuyến nghị lặp lại FMT ở bệnh nhân tái mắc CDI trong vòng 8 tuần sau FMT (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp) [1].
BÀN LUẬN
Chương trình quản lý điều trị bằng kháng sinh trong bệnh viện đã mang lại hiệu quả trong việc làm giảm số ca mắc CDI, tuy nhiên sự lây nhiễm trong cộng đồng đang tăng lên cho thấy sự cần thiết của phòng ngừa. Những hiểu biết về sinh lý bệnh của CDI bao gồm vai trò của hệ vi sinh đường ruột và yếu tố miễn dịch của vật chủ đang dần được củng cố và các nghiên cứu trong tương lai có thể hướng đến những mục tiêu khác trong phòng ngừa và điều trị. Việc xác định hệ vi sinh vật thường trú có thể mở rộng phương hướng tiếp cận trong điều trị CDI [1].
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Colleen R, Monika Fischer, Jessica R. Allegretti, et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. Am J Gastroenterol. 2021;116:1124–1147. DOI: 10.14309/ajg.0000000000001278.
- ACP Gastroenterology Monthly Newsletter. ACG updates clinical guidelines on prevention, diagnosis, treatment of C. difficile infection. American College of Physicians. Update: 28 May 2021. Accessed date: 28 June 2021. URL: https://gastroenterology.acponline.org/archives/2021/05/28/1.htm.