Thiếu máu mạch mạc treo cấp tính - AMI gồm các thể: có tắc động mạch hoặc tĩnh mạch, không có tắc mạch – NOMI (non-occlusive mesenteric ischaemia) là tình trạng nặng (tử vong 50%) và khó chẩn đoán đặc biệt là trường hợp thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn (NOMI). Và vì NOMI là thể khó chẩn đoán, không can thiệp mạch giải quyết nguyên nhân ngay được nên đây là nhóm tử vong cao nhất.
Lâm sàng mình cũng từng gặp 1 số ca, và thường khó chẩn đoán sớm, chẩn đoán xong thì lại hay tranh luận là mổ hay không mổ, hồi sức như thế nào… Mình xin review 1 bài mới trên ICM, hay, ngắn gọn và thực tế về AMI.
Cũng nhắc lại 1 xíu, về quan điểm cho ăn đường ruột sớm, gần đây có kết quả của nghiên cứu RCT lớn NUTRIREA2, kết quả nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân đang dùng vận mạch thì nên delay việc ăn đường miệng/ruột khi bệnh nhân có cung lượng tim thấp cần dùng Dobutamin hoặc có suy cơ quan vì sẽ tăng tỉ lệ AMI (3.8% so với 0.4%)
THỜI ĐIỂM ĐẶT RA CHẨN ĐOÁN:
Xem hình bên dưới (hình mình dịch lại xấu quá thì mấy bạn xem bản gốc nha)
AMI thường cần phải nghi ngờ khi bệnh nhân có đau bụng – đau không tương xứng với lâm sàng, hoặc ở BN ICU thì thường là các bệnh nhân có nguy cơ cao (lớn tuổi, rung nhĩ, bệnh tim mạch) và sau đó xấu đi (vào sốc, rối loạn chức năng cơ tim, suy cơ quan). Tăng lactate máu cũng là biểu hiện thường gặp.
Khi nghi ngờ cần chụp CT-A và lưu ý là đây là chẩn đoán quan trọng cần chẩn đoán rõ ràng và sớm, do đó, không bao giờ vì sợ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang mà làm trì hoãn việc chụp CT-A để chẩn đoán (giống như trong thuyên tắc phổi).
ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trị là phục hồi tưới máu ruột trước khi có những tổn thương không hồi phục. NC thấy những BN tới BN sau 24 giờ khởi phát đã có những tổn thương không hồi phục và cần phẫu thuật. Và dù cần có phẫu thuật thì cũng ko nên quên chuyện cần tái tưới máu cho bệnh nhân.
VỀ MẶT HỒI SỨC, trong tất cả các trường hợp, cần tối ưu bù dịch (tránh thiếu dịch) và hạn chế dùng thuốc co mạch, tối ưu hóa cung lượng tim luôn cần thiết. Cái này cũng dễ hiểu, các BN này thường vào sốc do sốc nhiễm trùng và giảm thể tích (tương tự tắc ruột), chức năng cơ tim cũng có thể bị ảnh hưởng do nhiễm khuẩn, nên tối ưu hóa cung lượng tim và dịch trước.
Vận mạch về lý thuyết thì sẽ làm xấu đi hoặc dẫn tới NOMI, tuy nhiên, loại vận mạch nào hay liều nào gây tình trạng này thì ko rõ – còn phụ thuộc vào tình trạng dịch của bệnh nhân.
Cần dừng dinh dưỡng đường tiêu hóa vì có thể làm xấu lên tình trạng thiếu máu ruột.
Về huyết áp mục tiêu thì còn phụ thuộc vào áp lực ổ bụng, vì các trường hợp này thường có tăng áp lực ổ bụng nên không để huyết áp trung bình thấp (còn bao nhiêu là tối ưu thì phụ thuộc vào áp lực ổ bụng).
NOMI: Thuốc dãn mạch có thể có lợi, nhưng bằng chứng còn ít nên chưa có hướng dẫn rõ ràng (chỉ định, thời điểm và việc dùng chung với thuốc vận mạch trong trường hợp bệnh nhân có sốc?)
Không có 1 thông số đơn lẻ nào giúp đưa ra quyết định phẫu thuật trong NOMI, do đó cần theo dõi nhiều thông số như lactate, áp lực ổ bụng, tình trạng suy các cơ quan để quyết định trường hợp nào cần phẫu thuật.
MỘT SỐ LƯU Ý KHÁC:
1-Tiêu sợi huyết (kèm/không kèm can thiệp nội mạch) đặt ra khi bệnh nhân có AMI do tắc động mạch và không kèm viêm phúc mạc
2-Can thiệp mạch chỉ có vai trò tối thiểu trong trường hợp NOMI hoặc tắc tĩnh mạch
3-Phẫu thuật cắt ruột trong trường hợp có hoại tử, và đôi khi phải phẫu thuật thám sát lần 2 khi nghi ngờ (vì lần 1 hình ảnh chưa thấy rõ)
4-Kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu phụ thuộc vào loại AMI (xem hình)
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Reintam Blaser, A., Coopersmith, C.M. & Acosta, S. Managing acute mesenteric ischaemia. Intensive Care Med (2024). https://doi.org/10.1007/s00134-024-07363-1
Piton, G., Le Gouge, A., Boisramé-Helms, J. et al. Factors associated with acute mesenteric ischemia among critically ill ventilated patients with shock: a post hoc analysis of the NUTRIREA2 trial. Intensive Care Med 48, 458–466 (2022). https://doi.org/10.1007/s00134-022-06637-w