Điểm chính trong hướng dẫn kiểm soát hội chứng vành cấp theo ESC 2023
MƯỜI ĐIỀU RĂN
- Hội chứng vành cấp nên được cân nhắc như một phổ bệnh lý lâm sàng, bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim có ST không chênh lên (NSTEMI) và nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI). Trong khi có nhiều khoảng thời gian khác nhau dành cho các biện pháp can thiệp, nhưng nguyên tắc cơ bản cốt lõi để đánh giá, chẩn đoán và kiểm soát hội chứng vành cấp là tương tự nhau cho cả 3 dạng của hội chứng vành cấp (hình 1).
- Nghĩ đến “A.C.S” khi bắt đầu đánh giá bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ của hội chứng vành cấp. Bao gồm đo điện tâm đồ (ECG) để đánh giá các bằng chứng điện tim của cơn thiếu máu cục bộ (ECG bất thường), cân nhắc bối cảnh lâm sàng của bệnh nhân (bao gồm các triệu chứng, kết quả xét nghiệm/thăm khám hiện có và tiền sử bệnh) và tiến hành thăm khám lâm sàng để đánh giá liệu bệnh nhân có ổn định lâm sàng không.
- Chụp mạch vành xâm lấn (invasive coronary angiography – ICA) trong thời gian nhập viện thường được khuyến cáo cho bệnh nhân được chẩn đoán mắc hội chứng vành cấp. Điểm quan trọng trong chiến lược kiểm soát bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp là nhận diện bệnh nhân nhân cần được chụp mạch vành xâm lấn nhanh chóng và tái tưới máu, bao gồm cả bệnh nhân STEMI và bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp có ST không chênh lên (NSTE-ACS) có nguy cơ rất cao (cụ thể là không ổn định huyết động/shock tim, đau thắt ngực tái lặp/diễn tiến khó trị, suy tim cấp được xem là thứ phát do nhồi máu cơ tim, loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngưng tim sau khi biểu hiện triệu chứng, biến chứng cơ học và ECG thay đổi liên tục gợi ý thiếu máu cục bộ). Chụp mạch vành xâm lấn trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện nên được cân nhắc cho bệnh nhân NSTE-ACS có nguy cơ cao (chẩn đoán xác định NSTEMI, điểm GRACE > 140, khoảng ST chênh lên thoáng qua hoặc thay đổi động học khoảng ST/sóng T).
- Đối với bệnh nhân không có biểu hiện của STEMI hoặc NSTE-ACS mà có chỉ định chụp mạch vành xâm lấn nhanh chóng, nên tiếp cận theo quy trình ESC 0/1- hoặc 0/2-h để loại trừ hoặc xác định NSTEMI.
- Bệnh nhân được chẩn đoán mắc hội chứng vành cấp được khuyến cáo điều trị khởi đầu với phối hợp thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc kháng đông đường ngoài ruột. Thuốc kháng đông không cần thiết được duy trì sau khoảng thời gian nhập viện cấp tính ở bệnh nhân không có chỉ định cần phải điều trị dài ngày với thuốc kháng đông. Trong khi đó thuốc kháng kết tập tiểu cầu được khuyến cáo duy trì ngoài khoảng thời gian nhập viện cấp tính ở mọi bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp.
- Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT), bao gồm aspirin và chất ức chế thụ thể P2Y12 (ưu tiên prasugrel hoặc ticagrelor) trong thời gian 12 tháng vẫn tiếp tục là chế độ điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép mặc định được khuyến cáo cho bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng vành cấp (hình 2). Tuy nhiên, thời gian 12 tháng của chế độ DAPT có thể thay đổi (rút ngắn hoặc kéo dài) tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và nguy cơ xuất huyết của bệnh nhân.
- Hình 2. Khuyến cáo mặc định cho phác đồ kháng huyết khối ở bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp
- Tái tưới máu hoàn toàn (thông qua can thiệp mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành) thường được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp, mặc dù thời điểm và chỉ dẫn cho khuyến cáo này có thể thay đổi tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân.
- Bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp cần được phòng ngừa thứ phát tấn công để giảm nguy cơ tái mắc các biến cố. Phòng ngừa thứ phát biến cố tim mạch cần được bắt đầu ngay tại thời điểm chẩn đoán hội chứng vành cấp được đưa ra.
- Bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp nên được kê đơn thuốc bảo vệ tim mạch khi xuất viện, kèm với tư vấn kiểm soát lối sống, phục hồi chức năng tim mạch và theo dõi ngoại trú. Mục tiêu điều trị khi theo dõi ngoại trú nên hướng tới việc kiểm soát lối sống, tăng cường tuân thủ điều trị, kiên trì điều trị với các thuốc bảo vệ tim mạch và duy trì mục tiêu điều chỉnh các yếu tố nguy cơ. Điều trị mục tiêu cốt lõi cho bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp bao gồm huyết áp tâm thu < 130 mmHg, huyết áp tâm trương < 80 mmHg, nồng độ LDL-cholesterol < 1.4 mmol/l và HbA1c < 7% riêng đối với bệnh nhân đái tháo đường.
- Chăm sóc bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp không nên chỉ dựa trên các bằng chứng khoa học và còn phải cân nhắc đến các yếu tố cá nhân hóa ở bệnh nhân (như sở thích, nhu cầu và giá trị của bệnh nhân). Nguyên tắc này nên được áp dụng cho tất cả các khía cạnh chăm sóc bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp, từ khi kiểm soát các biểu hiện đầu tiên cho đến khi nhập viện, xuất viện và theo dõi trong thời gian dài.
Nguồn
Bài viết được lược dịch từ Byrne R, Coughlan JJ, Rossello X, Ibanez B. The '10 commandments' for the 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Jan 11:ehad863. doi: 10.1093/eurheartj/ehad863.