Giới thiệu
Đánh giá có hệ thống về tác động của siêu âm thường quy trong tam cá nguyệt thứ ba đã cung cấp những ước tính mạnh về độ chính xác trong chẩn đoán các dị tật thai nhi, thai nhỏ hơn so với tuổi thai (SGA) và thai lớn hơn so với tuổi thai (LGA), cũng như một số kếtcục chu sinh bất lợi. Tài liệu này phác thảo các hướng dẫn được khuyến cáo để tiến hành kiểm tra siêu âm trong tam cá nguyệt thứ ba, bao gồm xác định vị trí nhau thai và ngôi thai, đo sinh trắc học thai nhi, xác định các dị tật của thai nhi, đánh giá thể tích nước ối và ghi lại các kết quả Doppler thai nhi và động mạch tử cung. Hướng dẫn cũng đề cập đến việc sàng lọc SGA và thai to trong tam cá nguyệt thứ ba, đồng thời đánh giá xem nên thực hiện siêu âm định kỳ trong tam cá nguyệt thứ ba ở tuổi thai nào (GA). Cuối cùng, hướng dẫn này cũng thảo luận về một số tình huống nhất định, chẳng hạn như nghi ngờ mạch máu tiền đạo hoặc sự kết hợp giữa nhau thai bám thấp và tiền sử mổ lấy thai trước đó, trong đó các bước bổ sung và đánh giá chi tiết nên được đưa vào siêu âm tam cá nguyệt thứ ba.
Hướng dẫn này không đề cập đến việc liệu siêu âm tam cá nguyệt thứ ba có nên được thực hiện thường xuyên cho tất cả các trường hợp mang thai đơn thai có nguy cơ thấp hay không, vì tính sẵn có của nó khác nhau tùy theo nguồn lực và bác sĩ lâm sàng nên tuân theo hướng dẫn của địa phương. Hơn nữa, Hướng dẫn này không đề cập đến nội dung, tần suất hoặc GA của siêu âm tam cá nguyệt thứ ba trong trường hợp đa thai vì điều này được đề cập chi tiết trong hướng dẫn ISUOG về song thai [1]. Tương tự, nó không đề cập đến các bệnh lý hoặc biến chứng khác có thể phân loại thai kỳ là 'nguy cơ cao', chẳng hạn như tiền sản giật [2], tiểu đường và thai chậm tăng trưởng (FGR) [3], một số trong số đó đã được đề cập trong các hướng dẫn khác của ISUOG. Chi tiết về mức độ khuyến nghị và mức độ bằng chứng được sử dụng trong Hướng dẫn của ISUOG được nêu trong Phụ lục 1.
Siêu âm thai quý ba
Chỉ định siêu âm thai quý 3
Siêu âm trong tam cá nguyệt thứ ba có thể đánh giá khả năng sống sót, ngôi thai, giải phẫu và sự phát triển của thai nhi, lượng nước ối, vị trí nhau thai và Doppler thai - nhau. Ít gặp hơn, nếu thai phụ chưa siêu âm trước đó, siêu âm trong tam cá nguyệt thứ ba sẽ hữu ích để đánh giá GA hoặc để loại trừ nghi ngờ đa thai. Có nhiều chỉ định khác có thể đưa đến yêu cầu siêu âm trong tam cá nguyệt thứ ba, bao gồm chảy máu trước sinh, giảm cử động của thai nhi, vỡ ối non và nghi ngờ có bất thường về sự phát triển của thai nhi dựa trên khám thực thể. Ngoài ra, siêu âm có thể được sử dụng để hướng dẫn các thủ thuật khác trong tam cá nguyệt thứ ba, chẳng hạn như ngoại xoay thai. Ở một số cơ sở, siêu âm định kỳ trong tam cá nguyệt thứ ba có thể được cung cấp cho tất cả phụ nữ. Tuy nhiên, cho đến nay, không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy việc khám siêu âm định kỳ vào tam cá nguyệt thứ ba ở nhóm dân số có nguy cơ thấp sẽ cải thiện kết cục chu sinh hoặc bà mẹ.
Tuổi thai thích hợp để thực hiện siêu âm quý 3
GA tối ưu để thực hiện siêu âm trong tam cá nguyệt thứ ba là sự cân bằng giữa khả năng quan sát tối ưu của giải phẫu thai nhi và tốiưu độ chính xác của đánh giá sự phát triển của thai nhi, và do đó phụ thuộc vào mục tiêu của việc chỉ định siêu âm.
Theo truyền thống, siêu âm trong tam cá nguyệt thứ ba được thực hiện ở tuần thứ 32–34. Việc kiểm tra giải phẫu có thể dễ dàng hơn ở giai đoạn này, vì sự phát triển nhanh chóng của thai nhi sau giai đoạn này có thể dẫn đến tư thế uốn cong hơn, chất lượng cửa sổ âm thanh do nước ối cung cấp giảm tương đối và giảm sự xuyên thấu do mô thai nhi trưởng thành, bao gồm cả sự gia tăng cốt hóa của xương. Mặt khác, việc phát hiện các sai lệch tăng trưởng, cả SGA và LGA, trong các trường hợp nguy cơ thấp có thể chính xác hơn ở tuần 36, đây là lý do để chuyển siêu âm sang giai đoạn này. Tuy nhiên, điều này sẽ không áp dụng cho thai kỳ có nguy cơ biến chứng cao hơn, trong đó việc khám vào khoảng tuần thứ 32, hoặc thậm chí sớm hơn đã được đề xuất.
Do đó, thời điểm siêu âm trong khoảng từ 32 đến 36 tuần nên được quyết định dựa trên đặc điểm của từng bà mẹ và thai nhi, mức độ rủi ro của thai kỳ cũng như các mục tiêu và nguồn lực của địa phương.
Khuyến cáo
Thời điểm siêu âm trong tam cá nguyệt thứ ba, nếu được chỉ định, trong khoảng từ 32 đến 36 tuần, nên được quyết định dựa trên đặc điểm của từng bà mẹ và thai nhi, mức độ rủi ro của thai kỳ cũng như các mục tiêu và nguồn lực tại địa phương (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)
Kỹ thuật đánh giá siêu âm trong quý ba
Các kỹ thuật siêu âm đánh giá sinh trắc học và sức khỏe của thai nhi cũng như lượng nước ối trong tam cá nguyệt thứ ba tương tự như các kỹ thuật được sử dụng trong tam cá nguyệt thứ hai và phải tuân theo hướng dẫn đo sinh trắc học thai nhi ISUOG. Tương tự, các kỹ thuật đánh giá siêu âm Doppler trong tam cá nguyệt thứ ba cũng tương tự như các kỹ thuật được mô tả để sử dụng trong tam cá nguyệt thứ hai. Những mô tả này, được thiết kế riêng để sử dụng trong tam cá nguyệt thứ ba, được bao gồm trong Phụ lục 2–4.
Việc ước tính GA đôi khi có thể cần thiết ở giai đoạn cuối của thai kỳ và là chủ đề của một tổng quan hệ thống gần đây. Trong hầu hết các trường hợp, GA sẽ được xác định khi siêu âm sớm hơn, tốt nhất là trong ba tháng đầu. Khi thai được 11–14 tuần, các phép đo chiều dài đầu-mông có khoảng dự đoán bằng nửa chiều rộng 95% trong khoảng 5 ngày, nghĩa là GA ‘thực’ sẽ nằm trong khoảng ± 5 ngày so với GA ước tính trong 95% thời gian. Đây là cách xác định ngày dự sinh chính xác nhất hiện có và không nên xác định lại ngàydự sinh ở các lần siêu âm sau. Tuy nhiên, ở những phụ nữ khám thai lần đầu tiên trong tam cá nguyệt thứ ba, GA nên được xác định bằng cách sử dụng chu vi vòng đầu (HC) cộng với chiều dài xương đùi (FL) hoặc chỉ HC nếu không có FL. Phương pháp này, mặc dù được xếp hạng cao nhất trong một tổng quan hệ thống gần đây, vẫn có sự chênh lệch 15 ngày so với giá trị trung bình ở 32 tuần. Sinh trắc học đầu (HC và đường kính lưỡng đỉnh (BPD)) có thể khó đo chính xác hơn vào cuối thai kỳ, khi đầu nằm sâu hơn trong xương chậu của mẹ. Một công thức chỉ với một tham số sử dụng là đường kính ngang tiểu não, dựa trên sự bảo tồn tương đối của cấu trúc này trong các bất thường về tăng trưởng, cũng đã được chứng minh là có tỷ lệ dự đoán thấp.
Đánh giá tình trạng sức khỏe của thai nhi trong tam cá nguyệt thứ ba bao gồm Doppler động mạch rốn ở những thai kỳ có nguy cơ cao và khi được chỉ định, nên bao gồm các thông số Doppler bổ sung, chẳng hạn như đo tốc độ Doppler động mạch não giữa (MCA), ống tĩnh mạch và thông số Doppler của mẹ (động mạch tử cung).
Thiết bị cần thiết để đánh giá siêu âm quý ba
Thiết bị cần thiết để đánh giá siêu âm trong tam cá nguyệt thứ ba cũng tương tự như thiết bị để khám siêu âm trong tam cá nguyệt thứ hai và tối thiểu phải bao gồm những thiết bị sau:
· khả năng siêu âm thang độ xám theo thời gian thực;
· đầu dò ngả bụng có độ phân giải và độ xuyên thấu phù hợp (thường là dải tần 2–9 MHz);
· kiểm soátnăng lượng âm đầu ra có thể điều chỉnh được với hiển thị đầu ra trên màn hình;
· khả năng đóng băng khung hình;
· thước đo điện tử;
· khả năng in/lưu trữ hình ảnh;
· bảo trì và bảo dưỡng thường xuyên, điều quan trọng để thiết bị hoạt động tối ưu;
· thiết bị làm sạch phù hợp và các quy trình làm sạch;
· Doppler màu và xung;
· đầu dò ngả âm đạo.
Dị tật thai nhi
Một số bất thường của thai nhi sẽ không được phát hiện khi siêu âm giải phẫu định kỳ vào quý hai, ngay cả khi có thiết bị tốt nhất với bàn tay chuyên nghiệp nhất. Nói chung, có hai lý do có thể giải thích cho điều này: thứ nhất, sự bất thường đã có nhưng không được nhìn thấy, ví dụ do những khó khăn về kỹ thuật, chẳng hạn như chỉ số khối cơ thể của bà mẹ cao hoặc tư thế của thai nhi không thuận lợi; thứ hai, diễn biến tự nhiên của một số bất thường ở thai nhi có nghĩa là chúng chỉ phát triển hoặc biểu hiện rõ sau quý 2; đây thường là những dị thường ảnh hưởng đến đường sinh dục, hệ thần kinh trung ương (CNS) và tim.
Drukker và cộng sự [16] đã thực hiện tổng quan hệ thống 13 nghiên cứu, bao gồm hơn 140 000 phụ nữ, và báo cáo tỷ lệ là 3,7 trên 1000 phụ nữ được chẩn đoán dị tật thai nhi trong tam cá nguyệt thứ ba, phổ biến nhất là dị tật niệu sinh dục, thần kinh trung ương và tim (chiếm tương ứng là 55%, 18% và 14% trong số những người được chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ ba). Những phát hiện tương tự đã được báo cáo bởi một số nghiên cứu quan sát lớn và cơ quan đăng ký EUROCAT [17-20]. Một tổng quan hệ thống của Cochrane về hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh sàng lọc diện rộng với sàng lọc khi có chỉ định lâm sàng trong tam cá nguyệt thứ ba cho thấy tỷ lệ phát hiện các bất thường cao hơn trong nhóm được sàng lọc diện rộng [21]. Nhìn chung, không có sự cải thiện nào nhờ sàng lọc diện rộng về tỷ lệ sống sót của trẻ sơ sinh, mặc dù dữ liệu có từ đầu những năm 1990 và có thể không phản ánh những tiến bộ gần đây.
Những lợi ích tiềm tàng của việc chẩn đoán trong quý 3 một bất thường của thai nhi không được xác định khi siêu âm dị tật trong quý 2bao gồm cơ hội: sắp xếp ca sinh diễn ra ở một trung tâm có thể cung cấp mức độ chăm sóc trẻ sơ sinh thích hợp; cho phép cha mẹ có thời gian và tư vấn để chuẩn bị cho việc sinh con có dị tật; thực hiện phân tích di truyền trước khi sinh như chọc ối trong tam cá nguyệt thứ ba để phân tích nhiễm sắc thể bằng microarray (CMA) hoặc mở rộng các xét nghiệm đã được thực hiện (ví dụ: mở rộng trên CMA bằng giải trình tự exome trước sinh); lập kế hoạch theo dõi trẻ sơ sinh (có thể bỏ sót khi không phát hiện được bất thường khi khám lâm sàng trẻ sơ sinh định kỳ); và, nếu được chỉ định và cho phép một cách hợp pháp, chấm dứt thai kỳ do dị tật có ảnh hưởng nghiêm trọng đến đứa trẻ.
Khám nghiệm cấu trúc giải phẫu trong tam cá nguyệt thứ ba có thể bao gồm những điều sau đây.
· Đầu. Kích thước và hình dạng của đầu thai nhi cần được đánh giá. Tật đầu nhỏ thường được định nghĩa là HC nhỏ hơn –3SD so với giá trị trung bình, và khi là bệnh lý, thường liên quan đến các bất thường vỏ não và trán dốc. Trong khi các bào thai không phải ngôi đầu có thể có đầu dài ở mức độ nhẹ ( scaphocephaly hoặc dolichocephaly), thì một biến dạng rõ rệt, đặc biệt là khi kết hợp với một HC nhỏ, có thể liên quan đến tật dính khớp sọ (craniosynostoses), cũng như các biến dạng khác (plagiocephaly, brachycephaly, trigonocephaly, sọ hình 3 lá).
· Não. Cần kiểm tra tính đối xứng của bán cầu và độ rộng của não thất bên, đồng thời đánh giá kết cấu của vỏ não và nhu mô (Hình 1). Các vùng trống âm hoặc tăng âm nội sọ là bất thường, cũng như vỏ não nhẵn (agyria, lissencephaly) hoặc vỏ não có quá nhiều rãnh nhỏ (polymicrogyria) hoặc ít rãnh thô (pachygyria). Trong một số trường hợp, giải phẫu não không thể nhìn thấy được bằng đường bụng và cần phải tiếp cận qua đường âm đạo.
· Tim. Cần đánh giá situs, kích thước và tính đối xứng của tim. Khám sàng lọc tim bao gồm mặt cắt bốn buồng, đường thoát và ba mạch máu và khí quản (Hình 2) [22]. Tỷ lệ chu vi tim ngực bình thường trong tam cá nguyệt thứ ba là khoảng 0,45 và không được lớn hơn 0,50. Sự bất đối xứng nhẹ của tâm thất (phải > trái) và động mạch lớn (động mạch phổi > chủ) có thể bình thường trong tam cá nguyệt thứ ba, nhưng cần chuyển đi siêu âm tim thai nếu phát hiện (Hình 3) [22].
· Ngực. Cơ hoành nên được kiểm tra ở mặt cắt dọc và ngang (Hình 4) (khoảng 20% thoát vị cơ hoành bẩm sinh chỉ được phát hiện trong tam cá nguyệt thứ ba [19]). Ngoài vị trí tim, cấu trúc phổi nên được đánh giá ở mặt cắt ngang của ngực.
· Bụng. Việc tích tụ dịch, vôi hóa và cấu trúc nang cần được khám nghiệm sâu thêm (Hình 5). Giãn ruột là hiện tượng thường gặp trong tam cá nguyệt thứ ba và hầu hết các bệnh lý đều liên quan đến giãn ruột non > 14 mm [23].
· Hệ tiết niệu. Khoảng 60% trường hợp thận ứ nước được phát hiện trong tam cá nguyệt thứ ba [19]. Thông thường, giới hạn bình thường trên của đường kính trước sau bể thận (AP) trong tam cá nguyệt thứ ba là 7 mm, và đường kính AP > 15 mm có liên quan đến việc tăng nguy cơ cần phẫu thuật sau sinh [24, 25]. Giãn đài thận và độ dày của vỏ thận cũng cần được đánh giá, vì chúng có liên quan đến tình trạng thận ứ nước tồn tại sau sinh (Hình 6) [26]. Khi có thận ứ nước, niệu quản (bình thường không nhìn thấy được) và kích thước bàng quang, độ dày thành và khả năng làm trống bàng quang cũng cần được đánh giá.
Khuyến cáo
· Tùy thuộc vào mục tiêu của siêu âm trong tam cá nguyệt thứ ba, việc đánh giá giải phẫu có thể được thực hiện và, nếu việc này được thực hiện thì nên nhắm mục tiêu kiểm tra đầu, não, tim, ngực, bụng và hệ tiết niệu (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C)
Hình 1
(a) Cấu trúc não thai nhi bình thường trên hình ảnh siêu âm trong tam cá nguyệt thứ ba.
(b) Giãn não thất thứ ba và não thất bên, với lớp tăng âm trong não thất (xuất huyết trong não thất độ 3).
(c) Dòng màu ở khu vực hình ống với hình ảnh trống âm trên hình ảnh B-mode, ở đường giữa ở phần sau nền sọ (phình tĩnh mạch Galen).
Các mặt cắt tim bình thường trong tam cá nguyệt thứ ba. (a) Mặt cắt bốn buồng, minh họa sự cân xứng của buồng tim trái và phải. Các phần tử bên phải có thể lớn hơn một chút so với các phần tử bên trái, nhưng sự bất đối xứng rõ ràng sẽ đòi hỏi đánh giá tim thai chi tiết. (b) Mặt cắt ba mạch máu và khí quản. (c) Mặt cắt đường thoát thất trái.
Hình 3
Động mạch chủ nhỏ hơn đáng kể so với ống động mạch trên mặt cắt ba mạch máu có thể là dấu hiệu của hẹp eo động mạch chủ.
Hình 4
Hình ảnh cơ hoành phải và trái của thai nhi (mũi tên) trên mặt cắt dọc.
Hình 5
Nang buồng trứng thai nhi kích thước lớn, với vách ngăn không hoàn toàn và chứa dịch kém âm, gợi ý chảy máu nội nang (nang phức tạp).
Hình 6
(a) Hình dạng bình thường của thận thai nhi trong tam cá nguyệt thứ ba (mặt cắt dọc). Các vùng giảm âm ở ngoại vi là các tháp thận. (b) Thận ứ nước nặng (mặt cắt vành), với sự giãn nở của đài thận và sự mỏng đi của vỏ thận.
Nhau tiền đạo
Vị trí của nhau thai nên được kiểm tra trong bất kỳ lần siêu âm nào được thực hiện trong tam cá nguyệt thứ ba. Vị trí của nhau thai và mối tương quan của nó với lỗ trong cổ tử cung phải được xác định và khoảng cách từ mép dưới của nhau thai đến lỗ cổ tử cung trong phải được ghi lại. Nhau tiền đạo là một yếu tố nguy cơ của dây rốn bám màng và mạch máu tiền đạo và những bất thường này cần được loại trừ khi đánh giá phụ nữ nghi ngờ nhau tiền đạo trong tam cá nguyệt thứ ba. Nếu nhau thai ở vị trí thấp, các lần quét tiếp theo sẽ được thực hiện như đã chỉ định để đánh giá xem nhau thai có di chuyển ra khỏi lỗ trong cổ tử cung hay không (Hình 7). Phụ nữ có nhau tiền đạo lớn hoặc có sẹo mổ tử cung có thể được siêu âm vào khoảng tuần thứ 28, trong khi những phụ nữ có nhau tiền đạo nhỏ có thể được đánh giá muộn hơn trong tam cá nguyệt thứ ba. Siêu âm qua âm đạo cho phép xác định vị trí nhau thai chính xác hơn, đặc biệt khi việc tiếp cận qua đường bụng gặp khó khăn, chẳng hạn như khi nhau thai ở phía sau, hoặc khi mẹ béo phì hoặc u xơ tử cung. Một RCT nhỏ của Sherman và cộng sự [27] (n = 38) so sánh hiệu quả của siêu âm qua bụng và siêu âm qua âm đạo trong chẩn đoán nhau tiền đạo. Sự ngẫu nhiên được phân tầng theo cân nặng của bệnh nhân và vị trí nhau thai phía trước hoặc phía sau. Nhìn chung, siêu âm qua ngã âm đạo có giá trị tiên đoán dương là 99%, giá trị tiên đoán âm là 98% và tỷ lệ âm tính giả là 2,3% trong chẩn đoán rau tiền đạo ở những phụ nữ nghi ngờ điều này khi siêu âm qua bụng trong quý hai hoặc đầu quý ba [27, 28]. Một nghiên cứu khác của Ghi và cộng sự [29] (n = 59), nhận thấy rằng phụ nữ có nhau tiền đạo có chiều dài cổ tử cung ≤ 31 mm khi siêu âm vào quý ba có nguy cơ xuất huyết cao hơn cần phải mổ lấy thai trước 34 tuần tuổi thai (độ nhạy, 83%, độ đặc hiệu 77%). Đặc biệt, tỷ lệ chênh lệch xuất huyết ồ ạt cần mổ lấy thai khẩn cấp là 16,4 (95% CI, 3,4–75,9) ở những phụ nữ được siêu âm chẩn đoán nhau tiền đạo và chiều dài cổ tử cung ≤ 31 mm.
Nói chung, nếu mép bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung từ 20 mm trở lên thì sinh qua đường âm đạo được coi là một lựa chọn an toàn. Sinh qua đường âm đạo cũng có thể được cân nhắc khi khoảng cách này nằm trong khoảng từ 10 đến 20 mm khi thai được 36 tuần; ở những phụ nữ này, cơ hội sinh ngã âm đạo thành công dao động từ 56% đến 93% [28, 30]. Tuy nhiên, các nghiên cứu chứng minh điều này có những hạn chế đáng kể, bao gồm cỡ mẫu nhỏ, tính chất hồi cứu và thiết kế nghiên cứu quan sát.
Khuyến cáo
· Đánh giá vị trí bánh nhau nên là một phần của siêu âm quý ba (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C). Thai phụ được chẩn đoán có nhau thai bám thấp hoặc nhau tiền đạo khi siêu âm định kỳ vào quý hai nên được đánh giá theo dõi vị trí nhau thai trong quý ba.
· Phụ nữ có nhau tiền đạo lớn hoặc có sẹo tử cung có thể được siêu âm vào khoảng tuần thứ 28, trong khi những phụ nữ có nhau tiền đạo nhỏ có thể được đánh giá muộn hơn trong tam cá nguyệt thứ ba (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
· Đường âm đạo được ưa chuộng hơn trong các trường hợp nghi ngờ rau tiền đạo phía sau (MỨC KHUYẾN CÁO: B).
Hình 7
Bánh nhau nằm ở vị trí thấp. Nếu mép bánh nhau cách lỗ cổ tử cung trong từ 20 mm trở lên thì sinh qua đường âm đạo được coi là một lựa chọn an toàn. Tuy nhiên, sinh ngã âm đạo an toàn cũng có thể xảy ra khi khoảng cách này nằm trong khoảng từ 10 đến 20 mm khi thai được 36 tuần.
Phổ nhau cài răng lược
Đánh giá nhau thai trong tam cá nguyệt thứ ba được khuyến khích nếu có bằng chứng cho thấy mép dưới của bánh nhau chạm hoặc chồng lên lỗ trong cổ tử cung tại thời điểm siêu âm hình thái thường quy [10]. Ngược lại, sàng lọc diện rộng để phát hiện mạch máu tiền đạo hoặc dây rốn bám màng không được khuyến khích trong tam cá nguyệt thứ ba, do những khó khăn về mặt kỹ thuật và thiếu bằng chứng chắc chắn về tính hữu ích của nó [31, 32].
Tiền sử đã từng sinh mổ hoặc phẫu thuật tử cung trước đó, bao gồm cắt bỏ u xơ tử cung hoặc nạo nhiều lần, trong bối cảnh nhau tiền đạo có liên quan đến việc tăng nguy cơ rối loạn phổ nhau cài răng lược (PAS), xảy ra khi túi thai được cấy ghép và nhau thai phát triển trong vùng sẹo tử cung [33]. Nguy cơ PAS tăng lên theo số lần mổ lấy thai trước đó và do đó việc xác định chắc chắn vị trí nhau bám là cần thiết ở những thai phụ này [34, 35]. Chẩn đoán PAS trước khi sinh có liên quan đến việc giảm tỷ lệ bệnh tật do xuất huyết và tất cả thai phụ có các yếu tố nguy cơ lâm sàng của PAS nên được chuyển đi để đánh giá chuyên sâu [36]. Độ chính xác chẩn đoán của siêu âm trước sinh trong tam cá nguyệt thứ ba trong việc xác định phụ nữ có nguy cơ cao mắc PAS đã được báo cáo là khoảng 90% trong loạt nghiên cứu gần đây [37, 38]. Tuy nhiên, 5–10% thai kỳ có biến chứng PAS chỉ được phát hiện tại thời điểm mổ lấy thai [37, 38]. Hơn nữa, vẫn còn sự không đồng nhất trong các dấu hiệu siêu âm được báo cáo liên quan đến PAS. Do đó, bất kể kết quả siêu âm, tất cả thai phụ có nhau tiền đạo và từng sinh mổ hoặc phẫu thuật tử cung trước đó nên được coi là một trường hợp tiềm ẩn của PAS và được quản lý bởi một nhóm đa ngành tại một trung tâm có kinh nghiệm trong việc quản lý phẫu thuật tình trạng nhau thai bám chặt.
Các chuyên gia đã đạt được sự đồng thuận [39] rằng các dấu hiệu siêu âm sau đây của PAS cần được đánh giá trong kiểm tra siêu âm chi tiết để loại trừ PAS: mất 'vùng trống âm' sau bánh nhau, cơ tử cung mỏng, gián đoạn thành bàng quang và sự hiện diện của nhau thai phình ra, khối nhau nhô ra ngoài, tăng sinh mạch máu tử cung - bàng quang, các xoang mạch đa hình trong bánh nhau và sự bắc cầu mạch máu (Hình 8). Sự kết hợp tối ưu các dấu hiệu siêu âm để xác nhận PAS chưa được thiết lập đầy đủ. Khoảng giảm âm bình thường giữa tử cung và nhau thai có liên quan đến việc giảm nguy cơ mắc PAS có ý nghĩa lâm sàng: từ 21% xuống 5% ở phụ nữ có nhau bám thấp hoặc nhau tiền đạo trong ba tháng cuối của thai kỳ và từ 62% xuống 9 % trong phân nhóm có tiền sử mổ lấy thai trước đó và nhau bám mặt trước. Sự gián đoạn bề mặt tăng âm giữa thanh mạc tử cung và thành bàng quang đã làm tăng xác suất về PAS có ý nghĩa lâm sàng từ 21% lên 85% ở phụ nữ có nhau bám thấp hoặc nhau tiền đạo và từ 62% lên 88% ở phân nhóm có tiền sử sinh mổ trước đó và nhau bám mặt trước. Sự hiện diện của nhiều dấu hiệu siêu âm của PAS làm tăng tới 92% khả năng xảy ra rối loạn có ý nghĩa lâm sàng ở thai phụ có tiền sử mổ lấy thai và nhau bám mặt trước [40].
Hình 8
Phổ nhau cài răng lược. (a) Bánh nhau dày (mũi tên) tiếp giáp với bàng quang. (b) Các xoang mạch máu đa hình trong bánh nhau với bề mặt tử cung - bàng quang không đều.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) là một công cụ bổ sung để đánh giá phụ nữ có nguy cơ mắc rối loạn PAS [37, 41]. Mặc dù độ chính xác chẩn đoán tổng thể của MRI trong việc xác định phụ nữ có nguy cơ cao mắc PAS không khác gì so với siêu âm, MRI nên được được xem xét trong trường hợp chẩn đoán siêu âm không thể kết luận hoặc trong trường hợp PAS nặng, đặc biệt khi nghi ngờ xâm lấn xuyên qua cơ tử cung, do độ chính xác cao hơn của MRI trong việc mô tả hình ảnh của sự xâm lấn của bánh nhau ra các tạng xung quanh khi so sánh với siêu âm. MRI không được khuyến cáo trong các trường hợp nhau tiền đạo không có yếu tố nguy cơ nào khác đối với PAS, do tỷ lệ mắc thấp của bệnh lý nhau bám chặt ở những thai kỳ này. Ngược lại, MRI nên được xem xét ở những phụ nữ có nguy cơ mắc PAS ở những vị trí ít gặp, bao gồm cả những người có nhau tiền đạo mặt sau và tiền sử phẫu thuật tử cung trước đó và ở những người có bánh nhau bám vào vùng sẹo mổ cắt bỏ u xơ [42]. Đánh giá theo chiều dọc về sự phát triển của thai nhi trong tam cá nguyệt thứ ba là không cần thiết ở phụ nữ có nhau tiền đạo hoặc PAS, trừ khi có các yếu tố nguy cơ khác cùng tồn tại, vì nguy cơ FGR dường như không liên quan độc lập với tình trạng nhau bám chặt [43].
Khuyến cáo
· Thai phụ có nhau tiền đạo và tiền sử sinh mổ hoặc phẫu thuật tử cung trước đó nên được đánh giá siêu âm chi tiết để loại trừ các rối loạn PAS (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C)
· Bất kể kết quả siêu âm, thai phụ có nhau tiền đạo và tiền sử sinh mổ hoặc phẫu thuật tử cung trước đó nên được coi là một trường hợp tiềm ẩn của PAS và được quản lý tại một trung tâm có kinh nghiệm trong việc quản lý phẫu thuật đối với bệnh lý nhau bám chặt (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)
· MRI có thể được cân nhắc ở những thai kỳ có nguy cơ mắc PAS ở những vị trí không thường gặp, bao gồm cả những thai kỳ có nhau tiền đạo mặt sau và đã có sẹo tử cung trước đó hoặc nếu bánh nhau bám vào vị trí sẹo cắt bỏ u xơ tử cung trước đó (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)
· MRI có thể được xem xét trong trường hợp chẩn đoán siêu âm không kết luận được hoặc trong trường hợp PAS nặng, đặc biệt khi nghi ngờ xâm lấn xuyên qua cơ tử cung (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)
· Đánh giá theo chiều dọc về sự phát triển của thai nhi là không cần thiết ở phụ nữ có nhau tiền đạo hoặc PAS trừ khi các yếu tố nguy cơ khác cùng tồn tại (MỨC KHUYẾN NGHỊ: C)
Mạch máu tiền đạo
Mạch máu tiền đạo xảy ra khi các mạch máu thai nhi không được bảo vệ (động mạch hoặc tĩnh mạch) đi qua màng phủ trên cổ tử cung [44], và nó có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong chu sinh (56%) khi không được chẩn đoán trước sinh [45]. Khi được chẩn đoán trong thời kỳ mang thai, tỷ lệ sống sót chu sinh gần như là 100%, với kết quả lâu dài bình thường [45-47]. Siêu âm, đặc biệt là siêu âm qua ngả âm đạo kết hợp với Doppler màu, là một công cụ chính xác để chẩn đoán mạch tiền đạo (độ nhạy, 100%; độ đặc hiệu, 99,0–99,8%) [31]. Mạch máu tiền đạo được minh hoạ bằng siêu âm qua ngả âm đạo với Doppler màu của dây rốn bám vào màng ngay trên cổ tử cung, từ đó các mạch máu không được bảo vệ đi vào nhau thai (Hình 9).
Hướng dẫn của ISUOG về siêu âm thường quy trong quý giữa của thai kỳ nêu rõ rằng, khi có các yếu tố nguy cơ của mạch máu tiền đạo, nên thực hiện kiểm tra nhắm đích bằng cách sử dụng cách tiếp cận qua ngả âm đạo, tùy thuộc vào kinh nghiệm và nguồn lực [10]. Khuyến nghị tương tự có thể được mở rộng cho việc siêu âm trong tam cá nguyệt thứ ba. Những yếu tố nguy cơ này bao gồm nhau tiền đạo, nhau thai ở vị trí thấp trong tam cá nguyệt thứ hai, bánh nhau hai thùy hoặc bánh nhau phụ và đa thai [28, 48]. Ruiter và cộng sự. [49] vào năm 2016 đã tiến hành đánh giá hệ thống 13 nghiên cứu, bao gồm 569 410 phụ nữ. Chỉ có hai trong số đó là nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu; 10 nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu và một nghiên cứu bệnh chứng. Trong số 325 trường hợp mạch máu tiền đạo được xác định, 83% có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ có thể xác định được, bao gồm nhau tiền đạo, bánh nhau hai thùy, bánh nhau phụ, dây rốn bám màng hoặc thai kỳ có hỗ trợ sinh sản, hỗ trợ đánh giá siêu âm tập trung hơn ở thai phụ có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ này, nếu có thể.
Tỷ lệ thoái triển chung của mạch máu tiền đạo (được định nghĩa là khoảng cách > 20 mm từ lỗ trong cổ tử cung) giữa tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba là 23%, tùy thuộc vào các yếu tố như GA và vị trí chính xác của mạch máu lúc phát hiện và vị trí của nhau thai [50, 51]. Do đó, khi mạch máu tiền đạo đã được xác định ở các lần siêu âm trước đó, khuyến cáo đánh giá lại trong tam cá nguyệt thứ ba.
Khuyến cáo
· Khi có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ của mạch máu tiền đạo, nên kiểm tra nhắm đích bằng cách sử dụng siêu âm qua ngả âm đạo, tùy thuộc vào kinh nghiệm và nguồn lực (MỨC ĐỘ KHUYẾN NGHỊ: B)
· Khi mạch máu tiền đạo đã được xác định trong giai đoạn sớm của thai kỳ, nên đánh giá lại trong tam cá nguyệt thứ ba (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)
Hình 9
Mạch máu tiền đạo, được định nghĩa là các mạch máu thai nhi không được bảo vệ đi qua màng ối ngay trên cổ tử cung, hoặc đi qua ở khoảng cách < 20 mm tính từ lỗ trong cổ tử cung.
Ngôi mông
Ngôi mông đủ tháng không được chẩn đoán có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh. Một nghiên cứu lớn của Wastlund và cộng sự [52] được công bố vào năm 2019 đã đánh giá 3879 thai phụ con so đã trải qua kiểm tra siêu âm khi thai được 36 tuần. Ngôi mông được chẩn đoán ở 179 (4,6%) thai phụ này khi siêu âm ở tuần thứ 36. Ở hầu hết (n = 96) những phụ nữ này, trước đó không có nghi ngờ gì rằng ngôi thai không phải là ngôi đầu. Ngoại xoay thai thành ngôi đầu được cung cấp cho tất cả thai phụ phù hợp và đã được thử ở 84 thai phụ (46,9%). Không có thai phụ nào trong toàn bộ đoàn hệ có ngôi mông khi chuyển dạ mà không được chẩn đoán. Phân tích kinh tế của họ đã chứng minh rằng, so với phương pháp siêu âm theo chỉ định lâm sàng hiện nay, siêu âm diện rộng trong thời gian gần đủ tháng sẽ hầu như loại bỏ các trường hợp ngôi mông không được chẩn đoán trong chuyển dạ và sẽ làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai khẩn cấp và sinh ngôi mông qua ngả âm đạo lần lượt là 0,7 và 1,0 điểm phần trăm. Chính sách như vậy cũng sẽ làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ sơ sinh liên quan đến ngôi mông. Trung bình cần 40 lần siêu âm để phát hiện một ngôi mông chưa được chẩn đoán trước đó. Wastlund và cộng sự [52] đã tính toán rằng chính sách như vậy sẽ có hiệu quả về mặt chi phí nếu ngôi thai có thể được đánh giá ở mức £19,80 hoặc thấp hơn cho mỗi thai phụ.
Một nghiên cứu gần đây hơn của Knights và cộng sự [53] đã nghiên cứu tác động của siêu âm trong tam cá nguyệt thứ ba tại cơ sở và siêu âm tại điểm chăm sóc (POCUS) đối với ngôi mông không được chẩn đoán ở thời kỳ đủ tháng và các kết quả chu sinh liên quan trong một nghiên cứu đoàn hệ quan sát đa trung tâm. Trong thời gian nghiên cứu, tất cả phụ nữ tham gia đều được siêu âm trong tam cá nguyệt thứ ba. Trong đoàn hệ siêu âm tại cơ sở, tỷ lệ phần trăm của tất cả các ca ngôi mông đủ tháng không được chẩn đoán là 14,2% trước và 2,8% sau khi thực hiện chính sách sàng lọc diện rộng. Trong nhóm thuần tập POCUS, con số trước và sau tương đương lần lượt là 16,2% và 3,5%. Phân tích hồi quy Bayes cho thấy tỷ lệ ngôi mông không được chẩn đoán đã giảm 71% sau khi thực hiện chính sách sàng lọc siêu âm diện rộng. Việc giảm tỷ lệ ngôi mông không được chẩn đoán này có liên quan đến khả năng giảm từ trung bình đến cao về: điểm Apgar thấp (< 7) ở 5 phút; bệnh não thiếu máu cục bộ do thiếu oxy (HIE); và tỷ lệ tử vong chu sinh.
Dựa trên những phát hiện của hai nghiên cứu này [52, 53], các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc đánh giá hiệu quả chi phí của POCUS để xác định ngôi thai, do chi phí thấp hơn đáng kể so với kiểm tra siêu âm tại cơ sở.
Khuyến cáo
· Vì việc siêu âm kiểm tra ngôi thai gần hoặc tại thời điểm sinh có thể làm giảm nguy cơ ngôi mông không được chẩn đoán, việc kiểm tra như vậy nên được xem xét nếu có đủ nguồn lực (MỨC KHUYẾN NGHỊ: B)
Bất thường sự tăng trưởng của thai nhi
Rối loạn tăng trưởng của thai nhi có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật chu sinh cũng như những bất thường về phát triển dài hạn [3, 54].
Thai lớn hơn tuổi thai/thai to
Như đã nêu trong hướng dẫn ISUOG về đánh giá sinh trắc học và tăng trưởng của thai nhi [11], thai nhi LGA thường được định nghĩa là những thai nhi có trọng lượng thai nhi ước tính (EFW) (hoặc chu vi bụng (AC)) > bách phân vị thứ 90, trong khi thai to ở giai đoạn đủ tháng thường đề cập đến cân nặng trên mức giới hạn cố định (4000 hoặc 4500 g). Cơ sở lý luận chính để dự đoán thai to là mối liên quan của nó với các biến chứng khi mang thai, chủ yếu là đẻ khó do kẹt vai.
Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp [55] bao gồm 41 nghiên cứu với tổng số 112 034 phụ nữ đã báo cáo rằng EFW > 4000 g (hoặc > bách phân vị thứ 90) và AC > 36 cm (hoặc > bách phân vị thứ 90) có độ nhạy trên 50% trong dự đoán thai to khi sinh (cân nặng khi sinh > 4000 g hoặc > bách phân vị thứ 90), với tỷ lệ khả năng dương tính lần lượt là 8,74 (95% CI, 6,84–11,17) và 7,56 (95% CI, 5,85–9,77). EFW > 4000 g (hoặc > bách phân vị thứ 90) cũng có độ nhạy 22% trong dự đoán đẻ khó do kẹt vai với tỷ lệ khả năng dương tính khá khiêm tốn là 2,12 (95% CI, 1,34–3,35). Không có đủ dữ liệu để đánh giá các kết cục bất lợi khác ở trẻ sơ sinh liên quan đến thai to.
Al-Hafez và cộng sự [56], trong một tổng quan hệ thống bao gồm bảy RCT với 23 643 phụ nữ, đã so sánh việc phát hiện LGA (EFW > bách phân vị thứ 90) bằng kiểm tra siêu âm thường quy với phát hiện bằng cách đo liên tiếp chiều cao đáy tử cung - khớp vệ (SFH). Họ phát hiện ra rằng tỷ lệ xác định LGA cao hơn ở nhóm siêu âm thường quy (30%) so với nhóm đo SFH liên tiếp (11%), mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ LGA khi sinh (9% ở cả hai nhóm). Phân tích gộp này cũng đã không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong chu sinh giữa hai nhóm (nhóm siêu âm, 0,4% so với nhóm SFH, 0,3% (nguy cơ tương đối (RR), 1,14; 95% CI, 0,68–1,89)) [56]. Cũng không có sự khác biệt đáng kể nào giữa hai nhóm về tỷ lệ thai chết lưu hoặc tử vong sơ sinh. Tuy nhiên, phân tích gộp này không có khả năng xác định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết cục tử vong. Các kết cục bất lợi khác ở trẻ sơ sinh được đưa vào làm kết quả thứ cấp. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê được xác định giữa hai nhóm về nhu cầu hồi sức, nhập viện chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh (NICU), hội chứng suy hô hấp, xuất huyết não thất độ 3 hoặc 4 hoặc nhiễm trùng sơ sinh.
Một phân tích thứ cấp về sàng lọc siêu âm diện rộng [57], bao gồm 3866 phụ nữ sinh con so, cho thấy độ nhạy để phát hiện trẻ nhũ nhi LGA là 27% đối với siêu âm chọn lọc và 38% đối với siêu âm diện rộng. Độ đặc hiệu của cả hai phương pháp đều cao (lần lượt là 99% và 97%). Sử dụng siêu âm diện rộng để đánh giá tốc độ tăng trưởng AC (ACGV), người ta nhận thấy rằng, so với thai nhi AGA, thai nhi LGA có ACGV tăng có nguy cơ mắc bất kỳ bệnh tật sơ sinh nào (RR, 2,0; 95% CI, 1,1–3,6; P = 0,04) và kết quả bất lợi nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh (RR, 6,5; 95% CI, 2,0–21,1; P = 0,01), nhưng thai nhi LGA có ACGV bình thường không có nguy cơ cao hơn.
Sàng lọc LGA dường như chính xác hơn khi được thực hiện vào giai đoạn cuối của thai kỳ. Trong một nghiên cứu quan sát lớn [6], EFW > bách phân vị thứ 90 ở 35 + 0 đến 36 + 6 tuần có thể dự đoán 46% và 65% LGA > bách phân vị thứ 90 và LGA > bách phân vị thứ 97, tương ứng, cho tỷ lệ dương tính với sàng lọc là khoảng 10% [6]. Tỷ lệ phát hiện thậm chí còn cao hơn (lần lượt là 71% và 84%) khi sinh con trong vòng 10 ngày sau khi siêu âm.
Mặc dù siêu âm thường quy ở nhóm dân số có nguy cơ thấp có thể dự đoán LGA khi sinh và thực hiện tốt hơn so với đo SFH liên tiếp, vẫn còn tranh cãi liệu việc xác định thai to trước khi sinh có cải thiện kết quả chu sinh hay không. Trong một RCT, khởi phát chuyển dạ cho những trường hợp nghi ngờ LGA làm giảm nguy cơ đẻ khó do kẹt vai và các bệnh lý liên quan so với điều trị theo dõi. Đáng chú ý, khởi phát chuyển dạ trong RCT này đã cải thiện cơ hội sinh ngã âm đạo và không làm tăng nguy cơ mổ lấy thai [58, 59]. Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên cân bằng và thảo luận với thai phụ về những lợi ích có thể có này cũng như ảnh hưởng bất lợi tiềm ẩn của việc khởi phát chuyển dạ sớm.
Khuyến cáo
· Sàng lọc LGA trong dân số chung có thể chính xác hơn khi được thực hiện ở tuần thứ 36 thay vì 32 tuần (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B)
· Các chuyên gia y tế nên cân bằng giữa lợi ích của việc khởi phát chuyển dạ đối với trường hợp thai to được nhận thấy liên quan đến đẻ khó do kẹt vai và gãy xương so với các tác dụng phụ tiềm ẩn của việc sinh non (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)
Thai nhỏ so với tuổi thai/Thai chậm tăng trưởng
Theo hướng dẫn của ISUOG [3, 11], SGA được định nghĩa là EFW (hoặc AC) < bách phân vị thứ 10, trong khi FGR muộn được định nghĩa theo đồng thuận Delphi 2016 [60], là một thai nhi có cấu trúc bình thường với kích thước rất nhỏ (EFW hoặc AC < bách phân vị thứ 3) hoặc có kích thước nhỏ (< bách phân vị thứ 10) và các dấu hiệu Doppler gợi ý tình trạng thiếu oxy hoặc tăng trưởng chậm lại. Tỷ lệ dự đoán tổng thể của SGA/FGR phụ thuộc vào loại dân số, định nghĩa và chỉ số xét nghiệm, cũng như thời điểm siêu âm trong tam cá nguyệt thứ ba [61]. Một phân tích gộp của 21 nghiên cứu ở các quần thể có nguy cơ thấp/không chọn lọc cho thấy, với độ đặc hiệu khoảng 95%, EFW < bách phân vị thứ 10 có thể dự đoán 38% trường hợp có cân nặng khi sinh < bách phân vị thứ 10, 54% trường hợp có cân nặng khi sinh < bách phân vị thứ 3 và 70% trong số đó có FGR [4]. Phép đo AC có hiệu suất tương tự.
Mặc dù theo truyền thống, siêu âm trong tam cá nguyệt thứ ba được thực hiện ở tuần thứ 32–34, nhưng có vẻ như siêu âm vào thời điểm muộn hơn trong thai kỳ sẽ hiệu quả hơn trong việc dự đoán SGA/FGR. Hai RCT [7, 62] đã chỉ ra rằng siêu âm vào khoảng 36 tuần có hiệu quả hơn trong việc phát hiện FGR so với siêu âm ở thời điểm gần 32 tuần. Tỷ lệ phát hiện (39% so với 22%) [62], cũng như độ chính xác tổng thể [7], ở lần siêu âm sau cao hơn so với lần siêu âm trước. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu quy mô lớn [5] trên 22 000 thai nhi cho thấy độ nhạy của EFW < bách phân vị thứ 10 để dự đoán cân nặng khi sinh < bách phân vị thứ 10 và cân nặng khi sinh < bách phân vị thứ 3 lần lượt là 46% và 65% khi siêu âm được thực hiện trong khoảng từ 35 + 0 đến 36 + 6 tuần (so với 38% và 52%, khi quá trình quét được thực hiện trong khoảng thời gian từ 31 + 0 đến 33 + 6 tuần). Độ nhạy của lần siêu âm muộn thậm chí còn cao hơn (lần lượt là 70% và 84%) khi việc sinh nở xảy ra trong vòng 2 tuần sau siêu âm.
Đánh giá siêu âm thai nhi có tăng nguy cơ FGR có khả năng xác định những thai nhi có nguy cơ biến chứng chu sinh cao nhất và những bệnh nhân có nguy cơ FGR cao hơn gấp đôi so với dân số nói chung nên được đánh giá sinh trắc học thai nhi và Doppler thai nhi sớm hơn trước quý 3, từ tuần thứ 26 đến tuần thứ 28 [8].
Mặc dù các thông số như Doppler động mạch tử cung và chỉ số não-nhau [63], đánh giá sự phát triển của thai nhi theo chiều dọc [64] và xét nghiệm sàng lọc kết hợp trong tam cá nguyệt thứ ba [65] có thể không cải thiện đáng kể dự đoán về SGA/FGR khi được sử dụng đơn độc so với xác định EFW cắt ngang, nhưng chúng tạo thành các thành phần chính của Tiêu chuẩn Delphi để chẩn đoán FGR.
Khuyến cáo
· Sàng lọc SGA/FGR trong dân số chung sẽ chính xác hơn khi xét nghiệm được thực hiện ở tuần thứ 36 thay vì 32 tuần (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B)
· EFW và AC có thể được sử dụng để sàng lọc SGA/FGR với hiệu suất tương tự nhau (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C)
Bất thường về lượng nước ối
Thể tích nước ối có thể được đánh giá bán định lượng bằng cách sử dụng chỉ số nước ối (AFI) hoặc túi ối dọc sâu nhất (DVP). Kỹ thuật đo túi AF, như được mô tả trong hướng dẫn ISUOG về siêu âm thường quy vào quý giữa [10], bao gồm: giữ đầu dò siêu âm vuông góc với tư thế mẹ; xác định ranh giới rõ ràng của cạnh trên và dưới của túi ối; đo túi nước ối không bị cản trở lớn nhất rộng ít nhất 1 cm; và sử dụng Doppler màu để xác định không có dây rốn trong các túi ối khi điều này không chắc chắn (Phụ lục 3). Thông thường, thiểu ối được định nghĩa là AFI < 5 cm hoặc DVP ≤ 2 cm [66, 67], trong khi đa ối được định nghĩa là AFI > 25 cm hoặc DVP > 8 cm [66, 68, 69], mặc dù các biểu đồ dành riêng cho GA cũng đã được sử dụng. Mức độ nặng của tình trạng đa ối cũng đã được đề xuất để phân loại (nhẹ: AFI, 25–30 cm; trung bình: AFI, 30,1–35,0 cm; nặng: AFI ≥ 35,1 cm), vì dường như có mối liên quan giữa mức độ nặng và các tình trạng bệnh lý [70, 71].
Mặc dù AFI và DVP được sử dụng thay thế cho nhau, AFI có thể được ưa chuộng hơn trong việc đánh giá đa ối, trong khi DVP có thể được ưa chuộng hơn trong việc đánh giá thiểu ối [10, 72]. Cần lưu ý rằng độ tái lập của cả hai phương pháp đều kém tương tự nhau, có giới hạn lớn về sự đồng thuận [73].
Thiểu ối có thể liên quan đến bệnh lý của hệ tiết niệu thai nhi, vỡ ối hoặc FGR, hoặc có thể vô căn. Do đó, việc nhận biết tình trạng thiểu ối sẽ dẫn đến một cuộc khảo sát tập trung về giải phẫu và tăng trưởng, cũng như mục tiêu về tiền sử ra nước âm đạo trước đó. Ý nghĩa của tình trạng thiểu ối vô căn là không chắc chắn; một nghiên cứu xác định tình trạng thiểu ối là AFI ≤ 5 cm (n = 6432 thai kỳ, 147 trường hợp thiểu ối) không báo cáo bất kỳ ảnh hưởng nào đến tỷ lệ mổ lấy thai do không chuyển dạ, nhập viện NICU và tử vong sơ sinh [74], trong khi một nghiên cứu cũ hơn trên 7582 thai kỳ có nguy cơ cao, định nghĩa thiểu ối là DVP ≤ 2 cm, cho thấy tỷ lệ tử vong chu sinh tăng khi giảm DVP [66, 75]. Một phân tích gộp gần đây hơn cho thấy rằng, so với những thai kỳ có AFI bình thường, những người có thiểu ối đơn độc có tăng nguy cơ hít phân su (RR, 2,83) ), mổ lấy thai do suy thai (RR, 2,10) và nhập viện NICU (RR, 1,71), trong khi có quá ít dữ liệu để đánh giá nguy cơ thai chết lưu [76]. Việc quản lý tối ưu tình trạng thiểu ối vô căn ở thời kỳ đủ tháng cũng chưa chắc chắn. Trong một RCT nhỏ, 87 phụ nữ mang thai có tình trạng thiểu ối trên 40 tuần được chọn ngẫu nhiên vào nhóm khởi phát chuyển dạ hoặc điều trị theo dõi; kết quả chu sinh không khác nhau giữa hai nhóm [77]. Một nghiên cứu đa trung tâm lớn hơn đã chọn ngẫu nhiên 1052 phụ nữ mang thai đơn thai đủ tháng vào các nhóm thiểu ối được xác định bởi DVP (< 2 cm) hoặc AFI (≤ 5 cm); các ca được chẩn đoán thiểu ối sẽ được khởi phát chuyển dạ ngay sau đó. Sử dụng AFI dẫn đến nhiều trường hợp khởi phát chuyển dạ do thiểu ối hơn (12,7% so với 3,6%) và nhiều trường hợp bất thường biểu đồ tim thai hơn (32,3% so với 26,2%), trong khi tỷ lệ nhập viện NICU là tương tự nhau ở hai nhóm (4,2% so với 5,0%) [78].
Đa ối (Hình 10) có thể liên quan đến bệnh tiểu đường ở mẹ (20–25% trường hợp), các bất thường của thai nhi (chủ yếu là tắc nghẽn đường tiêu hóa và các dị tật về tim và thần kinh trung ương), khối u bánh nhau, nhiễm trùng thai nhi, các tình trạng dẫn đến thiếu máu và tăng cung lượng tuần hoàn, các bất thường về nhiễm sắc thể và di truyền, hoặc có thể là vô căn (50–60% trường hợp) [79, 80]. Do đó, khi xác định đa ối cần tiến hành kiểm tra siêu âm chi tiết về thai nhi và bánh nhau, kiểm tra các dấu hiệu thiếu máu (bao gồm vận tốc tâm thu đỉnh MCA) và xem xét kết quả của bất kỳ xét nghiệm sàng lọc nào trước đó về dị tật thai nhi hoặc nhiễm trùng bào thai, vì đa ối vô căn là một chẩn đoán loại trừ. Mặc dù cơ hội xác định nguyên nhân gây bệnh khi khám nghiệm ban đầu không liên quan đến mức độ nghiêm trọng của đa ối, nhưng khả năng có nguyên nhân còn sót lại, không được nhận biết sẽ tăng lên khi mức độ nghiêm trọng ngày càng tăng [70, 71]. Ngay cả khi có vẻ đơn độc, đa ối vẫn liên quan đến việc tăng nguy cơ biến chứng chu sinh. Một dữ liệu tổng hợp phân tích gộp gần đây từ 2392 bệnh nhân đa ối vô căn và 160 135 bệnh nhân có lượng nước ối bình thường cho thấy những bệnh nhân này có nguy cơ tử vong sơ sinh cao hơn (tỷ lệ chênh (OR), 8,7), thai lưu trong tử cung (OR, 7,6), nhập viện NICU (OR, 1.9), thai to (OR, 2.9) và sinh mổ (OR, 2.3) [81]. Mặt khác, đa ối vô căn có thể là một hiện tượng thoáng qua: một nghiên cứu quan sát trên 163 thai phụ [82] cho thấy đa ối có thể thoái triển trong 38% trường hợp, đặc biệt khi được chẩn đoán sớm hơn và có chỉ số AFI thấp hơn. Sự thoái triển của tình trạng đa ối có liên quan đến tỷ lệ khởi phát chuyển dạ do các chỉ định từ phía thai nhi thấp hơn, tỷ lệ thai to và sinh non thấp hơn, trong khi không có sự khác biệt về các kết quả chu sinh khác. Có rất ít bằng chứng liên quan đến việc quản lý tối ưu các trường hợp đa ối vô căn nhẹ trong tam cá nguyệt thứ ba, vì trường hợp này thường không cần điều trị mà chỉ cần theo dõi. Việc kiểm soát tình trạng đa ối thứ phát phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và việc điều trị giảm triệu chứng đối với tình trạng đa ối nặng có thể đạt được bằng cách dẫn lưu nước ối trong trường hợp bà mẹ cảm thấy khó chịu hoặc khó thở [83].
Sự tăng âm nhẹ tương đối đồng nhất của nước ối thường gặp trong tam cá nguyệt thứ ba và được cho là do sự hiện diện của chất gây(Hình 11).
Khuyến cáo
· DVP được ưu tiên hơn AFI trong chẩn đoán thiểu ối đơn độc, vì nó dẫn đến tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thấp hơn, trong khi có kết quả chu sinh tương tự (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C)
· Việc phát hiện đa ối sẽ dẫn đến việc siêu âm nhắm mục tiêu để tìm các nguyên nhân gây bệnh, vì đa ối vô căn là một chẩn đoán loại trừ (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)
Hình 10
Đa ối, được định nghĩa là chỉ số nước ối > 25 cm (a) hoặc túi ối dọc sâu nhất > 8 cm (b).
Hình 11
Sự tăng âm nhẹ tương đối đồng nhất của nước ối thường gặp ở tam cá nguyệt thứ ba, do có chất gây.
Tỷ lệ tử vong chu sinh
Một đánh giá hệ thống Cochrane và phân tích gộp của Bricker và cộng sự [21] vào năm 2015, bao gồm 30 675 thai phụ, không tìm thấy bất kỳ mối liên quan đáng kể nào giữa siêu âm được thực hiện sau 24 tuần tuổi thai và tỷ lệ tử vong chu sinh (tỷ lệ rủi ro, 1,01; 95% CI, 0,67 –1,54). Tuy nhiên, trong số 8 nghiên cứu được đưa vào tổng quan này, chỉ có 2 nghiên cứu được xuất bản sau năm 2000, trong đó có 3 nghiên cứu được xuất bản vào những năm 1980. Hơn nữa, phân tích gộp này không đủ cơ sở để xác định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong chu sinh [84].
Phụ lục 2 Kỹ thuật đánh giá sinh trắc học thai nhi trong 3 tháng cuối thai kỳ
Phụ lục 2 tóm tắt các khuyến cáo của hướng dẫn ISUOG [3, 10, 11], được điều chỉnh cho phù hợp với tam cá nguyệt thứ ba khi cần thiết. Vui lòng tham khảo hướng dẫn ban đầu để biết mô tả chi tiết hơn.
Đường kính lưỡng đỉnh (BPD), chu vi đầu (HC), chu vi bụng (AC) và chiều dài xương đùi (FL) có thể được đo thường xuyên để đánh giá kích thước thai nhi.
Đường kính lưỡng đỉnh (BPD) và chu vi đầu (HC) (Hình 12)
Nên đặt thước đo điện tử ngoài - ngoài khi đo sinh trắc học đầu thai nhi.
Các tiêu chí sau đây đảm bảo thu được mặt phẳng hình ảnh tối ưu để đo BPD:
· mặt cắt ngang của đầu thai nhi ở mức đồi thị;
· góc tới của tia âm lý tưởng là 90° so với đường giữa tăng âm, nhưng được phép lệch một chút được chấp nhận;
· sự xuất hiện đối xứng của cả hai bán cầu;
· đường giữa tăng âm (liềm đại não) chỉ bị gián đoạn ở phía trước bởi khoang vách trong suốt;
· tiểu não không nhìn thấy được.
Hình 12
Siêu âm đo chu vi vòng đầu của thai nhi trong tam cá nguyệt thứ ba.
Chu vi bụng (AC) (Hình 13)
Để đo AC, mặt cắt ngang của bụng thai nhi phải càng tròn càng tốt và cột sống của thai nhi tốt nhất ở vị trí 3 giờ hoặc 9 giờ. AC được đo trực tiếp ở bề mặt ngoài của da, bằng thước cặp hình elip hoặc được tính từ các phép đo tuyến tính vuông góc với nhau, thường là đường kính bụng trước sau (APAD) và đường kính ngang bụng (TAD).
Các tiêu chí sau đây đảm bảo thu được mặt phẳng hình ảnh tối ưu để đo AC:
· mặt cắt ngang của bụng thai nhi (càng tròn càng tốt);
· tĩnh mạch rốn ngang mức xoang cửa;
· nhìn thấy dạ dày;
· thận không được nhìn.
Hình 13
Siêu âm đo chu vi bụng thai nhi (AC) trong tam cá nguyệt thứ ba.
Chiều dài xương đùi (FL) (Hình 14)
FL được thu lại với cả hai đầu cốt hóa của thân xương đùi có thể nhìn thấy được. Trục dài nhất của thân xương đùi cốt hóa được đo bằng thước kẹp đặt ở hai đầu tận của xương đùi cốt hóa, không bao gồm đầu xương đùi ở xa nếu có thể nhìn thấy được. Phép đo này sẽ loại trừ các nhiễu ảnh gai xương hình tam giác có thể kéo dài sai chiều dài xương đùi.
Hình 14
Siêu âm đo chiều dài xương đùi của thai nhi trong quý 3.
Ước tính cân nặng thai nhi (EFW)
Để tính EFW, công thức Hadlock-3 [85] (HC, AC, FL) rõ ràng là ổn định nhất về mặt toán học và việc sử dụng nó được khuyến cáo trong hầu hết các tình huống lâm sàng.
Phụ lục 3 Đánh giá lượng nước ối
Phụ lục 3 tóm tắt nội dung và các khuyến nghị của hướng dẫn ISUOG về việc thực hiện siêu âm thai nhi định kỳ vào giữa thai kỳ [10], được điều chỉnh cho phù hợp với tam cá nguyệt thứ ba khi cần thiết. Vui lòng tham khảo hướng dẫn ban đầu để biết mô tả chi tiết hơn.
Chỉ số nước ối (AFI) có thể thích hợp hơn khi đánh giá tình trạng đa ối, trong khi túi ối dọc sâu nhất (DVP) có thể thích hợp hơn khi đánh giá tình trạng thiểu ối. Lượng nước ối phải được đánh giá một cách định tính, được xác định là 'bình thường' hoặc 'bất thường' (giảm hoặc tăng), hoặc bán định lượng bằng cách đo DVP (Hình 15) của nước ối hoặc AFI (Hình 10a). Đối với DVP, đo túi nước ối thẳng đứng lớn nhất không có các bộ phận của thai nhi và vòng dây rốn. DVP ≤ 2 cm hoặc AFI < 5 cm được coi là giảm thể tích nước ối, DVP > 2 cm và ≤ 8 cm là thể tích nước ối bình thường và DVP > 8 cm hoặc AFI > 25 cm, là thể tích nước ối tăng. Các giá trị tham khảo về tuổi thai cũng có thể được sử dụng.
Kỹ thuật thực hiện đánh giá bán định lượng thể tích nước ối bao gồm:
· cầm đầu dò siêu âm vuông góc với tư thế của mẹ;
· xác định ranh giới rõ ràng của cạnh trên và dưới của túi ối;
· đo túi nước ối không bị cản trở lớn nhất;
· sử dụng Doppler màu để xác định sự vắng mặt của dây rốn trong các túi ối khi điều này không chắc chắn.
Hình 15
Đánh giá nước ối bằng túi ối dọc sâu nhất (DVP) trong tam cá nguyệt thứ ba.
Phụ lục 4 Đánh giá bằng siêu âm Doppler
Phụ lục 4 tóm tắt nội dung và khuyến cáo của hướng dẫn ISUOG về việc sử dụng phương pháp đo chỉ số Doppler trong sản khoa [12], phù hợp với quý ba khi cần thiết. Vui lòng tham khảo hướng dẫn ban đầu để biết mô tả chi tiết hơn.
Doppler động mạch rốn (Hình 16)
Có sự khác biệt đáng kể về chỉ số Doppler được đo ở phía gần thai nhi (trong ổ bụng), ở vòng tự do và ở phía gần bánh nhau của dây rốn. Trở kháng cao nhất ở phía gần thai nhi và dòng chảy cuối tâm trương (EDF) biến mất/đảo ngược có thể được nhìn thấy đầu tiên ở vị trí này. Để đơn giản và nhất quán, theo quy ước, các phép đo phải được thực hiện tại vòng dây rốn tự do. Doppler động mạch rốn nên được đánh giá khi thai nhi không có chuyển động cơ thể hoặc cử động hô hấp.
Hình 16
Dạng sóng Doppler từ động mạch rốn thu được qua đường bụng trong tam cá nguyệt thứ ba.
Doppler động mạch não giữa (Hình 17)
Để thu ảnh Doppler động mạch não giữa (MCA), cần thu thập và phóng to mặt cắt ngang của não, bao gồm cả đồi thị và cánh xương bướm. Nên sử dụng Doppler màu để xác định đa giác Willis và MCA đoạn gần, ngay phía dưới mặt cắt ngang đồi thị. Sau đó, cửa sổ đo Doppler xung nên được đặt ở một phần thứ ba gần của MCA, gần điểm xuất phát của nó từ động mạch cảnh trong (tốc độ tâm thu giảm khi khoảng cách ngày càng tăng từ điểm xuất phát của mạch máu này) (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C ). Góc giữa chùm tia siêu âm và hướng dòng máu phải được giữ càng gần 0° càng tốt. Cần thận trọng để tránh mọi áp lực không cần thiết lên đầu thai nhi, vì điều này có thể dẫn đến tăng vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), giảm EDF và tăng chỉ số đập (PI). Phải ghi lại ít nhất ba và không quá 10 sóng liên tiếp. Điểm cao nhất của dạng sóng được coi là PSV (tính bằng cm/s). PSV có thể được đo bằng thước đo thủ công hoặc tự động. PI thường được báo cáo bằng phép đo tự động, nhưng việc theo dõi thủ công cũng được chấp nhận.
Hình 17
Dạng sóng Doppler từ động mạch não giữa thu được qua đường bụng trong tam cá nguyệt thứ ba.
Doppler MCA nên được đánh giá khi thai nhi không có cử động cở thể hoặc cử động hô hấp.
Ống tĩnh mạch (Hình 18)
Ống tĩnh mạch được quan sát trên hình ảnh 2D, hoặc trong mặt phẳng dọc giữa của thân thai nhi hoặc trong mặt phẳng xiên ngang qua vùng bụng trên, như sự liên tục của tĩnh mạch rốn hướng tới tĩnh mạch chủ dưới. Doppler màu thể hiện tốc độ cao ở lối vào hẹp của ống tĩnh mạch xác nhận nhận dạng của nó và chỉ ra vị trí lấy mẫu tiêu chuẩn cho phép đo Doppler. Doppler ống tĩnh mạch nên được đánh giá khi không có chuyển động của cơ thể thai nhi hoặc cử động hô hấp.
Hình 18
Dạng sóng Doppler từ ống tĩnh mạch thu được qua đường bụng trong tam cá nguyệt thứ ba: mặt cắt ngang (a) và dọc (b) của bụng thai nhi.
Doppler động mạch tử cung (Hình 19)
Động mạch tử cung thường được kiểm tra qua đường bụng trong tam cá nguyệt thứ ba. Đầu dò được đặt dọc ở góc phần tư bên dưới của bụng, nghiêng vào giữa trên mặt phẳng cạnh dọc. Doppler màu rất hữu ích để xác định động mạch tử cung khi nó được nhìn thấy bắt chéo động mạch chậu ngoài. Vị trí lấy mẫu được đặt cách điểm giao nhau này 1 cm về phía hạ lưu. Trong một tỷ lệ nhỏ các trường hợp, động mạch tử cung phân nhánh trước chỗ giao nhau với động mạch chậu ngoài. Trong những trường hợp như vậy, lấy mẫu nên được đặt trên động mạch tử cung ngay trước vị trí phân nhánh. Quá trình tương tự được lặp lại đối với động mạch tử cung bên đối diện. Khi tuổi thai tăng lên, tử cung thường bị xoay sang phải. Do đó, động mạch tử cung trái không chạy dọc tử cung như bên phải.
Hình 19
Hình ảnh Doppler với dạng sóng từ động mạch tử cung thu được qua đường bụng trong tam cá nguyệt thứ ba.
Tham khảo
[*] Khalil A, Sotiriadis A, D'Antonio F, Da Silva Costa F, Odibo A, Prefumo F, Papageorghiou AT, Salomon LJ. ISUOG Practice Guidelines: performance of third-trimester obstetric ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2024; 63: 131–147.