Mở đầu
Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu. Các bệnh lý liên quan đến tim mạch (chẳng hạn như đái tháo đường, tăng huyết áp) là nguyên nhân phổ biến khi bệnh nhân đến thăm khám tại trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu. Có nhiều thuốc hạ lipid máu trên thị trường được sử dụng để làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch bao gồm thuốc nhóm statin, ezetimibe, chất ức chế proprotein convertase subtilisin-kexin type 9 (PCSK9), fibrate, thuốc nhóm resin (bile acid sequestrants – BAS), niacin và thực phẩm bổ sung omega – 3 (DHA, EPA hoặc licosapent). Với sự có mặt của các bằng chứng mới trong thời gian vừa qua, PEER (Patients, Experience, Evidence and Research) đã cập nhật hướng dẫn kiểm soát lipid máu. Các khuyến cáo được cập nhật dựa trên những bằng chứng mới hiện có.
Bài viết tóm tắt hướng dẫn kiểm soát lipid máu mới cập nhật nửa cuối năm 2023 của PEER.
Hình 1. Phác đồ kiểm soát lipid máu
SÀNG LỌC VÀ XÉT NGHIỆM
Khuyến cáo
Nồng độ lipid là một trong nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, trong đó tuổi tác có nhiều ảnh hưởng đến nguy cơ tim mạch. Trong hướng dẫn này, các khuyến cáo được đưa ra dựa trên công cụ tính toàn Framingham risk score (FRS) – công cụ đã được thẩm định ở Canada. Khi phòng ngừa tiên phát, nguy cơ tim mạch nên được xác định bất kể bệnh nhân có hay không có bệnh lý có nguy cơ cao hơn (chẳng hạn như đái tháo đường). Công cụ ước tính nguy cơ hỗ trợ bệnh nhân dudwa ra quyết định về lợi ích và nguy cơ của biện pháp điều trị.
KIỂM SOÁT KHÔNG DÙNG THUỐC
Khuyến cáo
Đối với bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh tim mạch, vận động hồi sức tim mạch làm giảm 10% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và 20 – 40% tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim sau 3 năm. So với chế độ ăn ít béo, chế độ ăn Địa Trung Hải làm giảm 25 – 30% tỷ lệ mắc biến cố tim mạch trong tương lai ở cả bệnh nhân phòng ngừa tiên phát lẫn thứ phát. Tiếp cận bổ sung để làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch (chẳng hạn như cai thuốc, điều trị tăng huyết áp) nên được thảo luận với bệnh nhân.
KIỂM SOÁT VỚI THUỐC
Khuyến cáo
Trong phòng ngừa tiên phát, chỉ có statin là biện pháp có bằng chứng về lợi ích làm giảm biến cố tim mạch chính (MACE), tỷ lệ tử vong do tim mạch và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Fibrate làm giảm MACE nhưng không có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong do tim mạch và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Fibrate cũng làm tăng biến cố suy giảm chức năng thận và viêm tụy. Các thuốc điều trị khác không cho thấy lợi ích trong phòng ngừa tiên phát, chưa đủ bằng chứng nếu đơn trị hoặc chủ yếu có các thử nghiệm lâm sàng phòng ngừa tiên phát được tiến hành trên nhóm dân số đặc biệt.
Trong phòng ngừa thứ phát, statin vẫn là lựa chọn đầu tay. Việc bổ sung ezetimibe và chất ức chế PCSK9 vào phác đồ statin trong phòng ngừa thứ phát làm giảm MACE nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Icosapent đã chứng minh được lợi ích làm giảm MACE và tỷ lệ tử vong do tim mạch trong kết quả của các tổng quan hệ thống, nhưng icosapent lại làm tăng nguy cơ rung nhĩ và xuất huyết.
Bảng 1. Thông tin thuốc của các nhóm thuốc hạ lipid
CÂN NHẮC Ở NHÓM NGƯỜI CAO TUỔI
Khuyến cáo
Nhiều công cụ tính toán trong lâm sàng không áp dụng cho các đối tượng ≥ 75 tuổi. Hơn nữa, độ chính xác của tiên lượng biến cố tử vong thấp hơn ở bệnh nhân ≥ 75 tuổi so với bệnh nhân trẻ tuổi hơn. Bằng chứng hiện có cho thấy statin phòng ngừa tiên phát không làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ MACE ở bệnh nhân > 75 tuổi, do vậy, bắt đầu điều trị với statin thường quy không được khuyến khích ở nhóm bệnh nhân này. Tuy vậy, bác sĩ vẫn có thể bàn luận về việc kê đơn statin để phòng ngừa tiên phát ở một số bệnh nhân ≥ 75 tuổi có tình trạng sức khỏe tổng cộng tốt. Vào năm 2015, sử dụng pravastatin ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi không được khuyến cáo vì làm tăng nguy cơ ung thư. Tuy nhiên, bằng chứng mới cập nhật dựa trên 2 tổng quan hệ thống quy mô lớn không cho thấy statin làm tăng nguy cơ ung thư hay tử vong. Vẫn chưa có bằng chứng cho thấy mối liên hệ giữa statin và sy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ.
DUNG NẠP STATIN
Khuyến cáo
Đa số triệu chứng đau cơ ở bệnh nhân than phiền đau cơ khi điều trị với statin lại thường không do statin. Ở bệnh nhân được điều trị với statin trong năm đầu tiên, nguy cơ có biểu hiện trên cơ khoảng 15% (14% đối với placebo). Sau 1 năm cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ đau cơ giữa nhóm statin và nhóm placebo. Cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của statin trong phòng ngừa tiên phát và thứ phát và đa số bệnh nhân đều dung nạp statin, việc tái điều trị với statin nên được cân nhắc ở bệnh nhân có các tác động bất lợi không nghiêm trọng trên cơ. Một số lựa chọn tái điều trị với statin bao gồm cùng loại statin hoặc statin khác, hoặc khác liều hoặc thay đổi chế độ liều. Chưa có bằng chứng so sánh về tính hơn kém giữa các lựa chọn tái điều trị với statin.
Ở bệnh nhân không dung nạp statin bất kỳ, hiện chưa có đủ dữ liệu để hướng dẫn thực hành. Bằng chứng của ezetimibe, chất ức chế PCSK9, icosapent và fibrate trên bệnh nhân không dung nạp statin không đồng đều. Hơn nữa, chất ức chế PCSK9, ezetimibe và icosapent có bằng chứng hạn chế khi đơn trị hoặc bằng chứng khi dự phòng tiên phát. Chính vì vậy, PEER đưa ra khuyến cáo chống cho các liệu pháp non-statin khi phòng ngừa tiên phát. Tuy nhiên, trong phòng ngừa thứ phát, nếu nguy cơ biến cố tái lại cao, có thể cân nhắc các biện pháp non-statin thay thế.
Bảng 2. Cường độ statin
THEO DÕI
Khuyến cáo
Bằng chứng hiện có không cho thấy việc đặt mục tiêu điều trị cụ thể cho nồng độ LDL hoặc đơn giản hóa phác đồ điều trị bằng thuốc hoặc bổ sung thuốc vào phác đồ là biện pháp giảm nguy cơ bệnh tim mạch tốt nhất cho bệnh nhân. Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng cỡ mẫu lớn đã cho thấy chiến lược statin liều cao không thua kém chiến lược điều trị nhắm mục tiêu trong phòng ngừa thứ phát biến cố tim mạch.
BÀN LUẬN
Bên cạnh những khuyến cáo về việc sử dụng thuốc trong hạ lipid máu, hướng dẫn điều trị còn hỗ trợ nhân viên y tế giải đáp một số vấn đề khi thực hành sau (được công bố trong phụ lục).
Đối với bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch đang không sử dụng thuốc hạ lipid máu, kết quả đánh giá tim mạch có khác biệt có ý nghĩa giữa đánh giá mỗi 5 – 10 năm so với đánh giá thường xuyên hơn?
Ở bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh tim mạch, đo lường apolipoprotein B (apoB) có làm thay đổi có ý nghĩa ước tính nguy cơ tim mạch so với quy trình đánh giá nguy cơ tiêu chuẩn?
Ở bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch, liệu đo lường lipoprotein a có làm thay đổi có ý nghĩa kết quả đánh giá tim mạch so với quy trình đánh giá nguy cơ tiêu chuẩn?
Ở bệnh nhân có/hoặc không có nguy cơ tim mạch, liệu việc đạt mục tiêu nồng độ low-density lipoprotein (LDL), apoB hay non – high – density lipoprotein có làm giảm nguy cơ tim mạch so với việc chỉ điều trị với statin mà không đạt mục tiêu cụ thể?
Ở bệnh nhân được điều trị với statin, liệu statin có gây ảnh hưởng tiêu cực đến nhận thức, trí nhớ, suy giảm nhận thức hay sa sút trí tuệ?
Ở bệnh nhân có triệu chứng trên cơ liên quan đến statin, liệu đổi statin, sử dụng liều thấp hơn hoặc sử dụng chế độ liều thay thế có thể cải thiện chế độ sử dụng statin?
Ở bệnh nhân không dung nạp statin, liệu các thuốc hạ lipid máu khác (PCSK9, BAS, icosapent, fibrate, niacin hay ezetimibe) có làm giảm nguy cơ của bệnh tim mạch?
Ở bệnh nhân > 75 tuổi, liệu statin có làm giảm biến cố tim mạch so với placebo mà không gây nguy hại?
Ở bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch, liệu tăng cường vận động có làm giảm nguy cơ tim mạch?
Ở bệnh nhân mắc hoặc không mắc kèm bệnh tim mạch, liệu chế độ ăn Địa Trung Hải có làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch?
Hướng dẫn điều trị cập nhật của PEER năm 2023 đã đưa ra khuyến cáo về các liệu pháp non-statin, với các nhóm thuốc mới với các bằng chứng mới. Hướng dẫn là cơ sở hỗ trợ nhân viên y tế đưa ra quyết định điều trị và thảo luận với bệnh nhân về những lợi ích và nguy cơ tiềm tàng của các lựa chọn điều trị khác nhau.
NGUỒN
Bài viết được lược dịch từ:
Kolber MR, Klarenbach S, Cauchon M et al. PEER simplified lipid guideline 2023 update: Prevention and management of cardiovascular disease in primary care. Can Fam Physician. 2023 Oct;69(10):675-686. doi: 10.46747/cfp.6910675.