Mở đầu
Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính mức độ nhẹ hoặc thiếu máu thoáng qua có 5 – 10% nguy cơ bị đột quỵ tái phát trong vòng 90 ngày kể từ lần đột quỵ đầu tiên1. Các hướng dẫn điều trị khuyến cáo liệu pháp tiểu cầu kép (clopidogrel phối hợp aspirin) ở bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ nhẹ (với thang điểm đột quỵ NIHSS ≤ 3) và ở bệnh nhân có thể được điều trị trong vòng 24 giờ2. Chính vì cửa sổ điều trị 24 giờ và ngưỡng điểm đột quỵ thấp, nên việc kê đơn liệu pháp tiểu cầu kép ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ vẫn còn rất hạn chế3.
Có bằng chứng cho thấy liệu pháp tiểu cầu kép có thể đem lại lợi ích phòng ngừa đột quỵ tái phát nếu được khởi đầu trong vòng 3 ngày kể từ khi có biến cố [4]. Một phân tích gộp cũng gợi ý hiệu quả tương tự ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ không bị lấp mạch từ tim hay bệnh nhân thiếu máu thoáng qua 5, 6.
Mặt khác, hiệu quả của liệu pháp tiểu cầu kép cũng thay đổi tùy thuộc vào cơ chế bệnh sinh của cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ. Cụ thể, bệnh nhân bị hẹp động mạch lớn do xơ vữa hay bệnh nhân có nhồi máu cấp đa ổ có thể hưởng lợi từ liệu pháp tiểu cầu kép 1, 7 – 11.
Trong thử nghiệm INSPIRES, hiệu lực phòng ngừa đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc đột quỵ xuất huyết của liệu pháp tiểu cầu kép và aspirin đã được so sánh khi khởi đầu trong vòng 72 giờ sau cơn đột quỵ ở bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ nhẹ hoặc có nguy cơ cao bị đột quỵ thiếu máu thoáng qua do xơ vữa hoặc nhồi máu đa ổ với các mảng xơ vữa động mạch không gây hẹp xảy ra cùng bên với vùng thiếu máu cục bộ 3. Bài viết nhằm tóm tắt phương pháp và kết quả quan trọng của nghiên cứu INSPIRES3.
Hình 1. Tóm tắt nghiên cứu INSPIRES
Tóm tắt nghiên cứu
Phương pháp
INSPIRES là nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược được tiến hành ở Trung Quốc 3. Bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ mức độ nhẹ hoặc có nguy cơ cao bị đột quỵ thiếu máu thoáng qua chưa được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối (thrombectomy) thỏa mãn các tiêu chí chọn của nghiên cứu được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm (tỷ lệ 1:1), để điều trị với liệu pháp tiểu cầu kép (phối hợp clopidogrel và aspirin) hoặc aspirin (clopidogrel giả dược và aspirin) trong vòng 72 giờ kể từ thời điểm xảy ra biến cố đột quỵ. Đối với clipidogrel, ngày đầu tiên sử dụng liều 300 mg/ngày, kể từ ngày 2 – 90 sử dụng liều 75 mg/ ngày. Đối với aspirin, ngày đầu tiên sử dụng liều aspirin 100 – 300 mg/ngày, ngày 2 – 90 sử dụng liều 100 mg/ngày. Tiêu chí đánh giá hiệu lực chính bao gồm đột quỵ mới và tiêu chí an toàn chính bao gồm xuất huyết mức độ trung bình – nghiêm trọng trong 90 ngày theo dõi 3.
Kết quả
Có tổng cộng 6100 bệnh nhân tham gia nghiên cứu (3050 bệnh nhân/nhóm), tỷ lệ bệnh nhân mắc đột quỵ thiếu máu thoáng qua ở mỗi nhóm là 13.1%. Tuổi trung bình của bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 65 tuổi. Có khoảng 87.2% bệnh nhân được phân ngẫu nhiên trong khoảng 24 – 72 giờ kể từ thời điểm khởi phát cơn đột quỵ và 12.8% bệnh nhân được phân ngẫu nhiên < 24 giờ sau thời điểm khởi phát cơn đột quỵ 3.
Sau 90 ngày theo dõi, có 7.3% bệnh nhân bị đột quỵ tái phát ở nhóm điều trị với liệu pháp tiểu cầu kép (clopidogrel phối hợp aspirin), trong khi đó, tỷ lệ này ở nhóm điều trị với aspirin lên đến 9.2%. Như vậy, khi được kê đơn trong vòng 72 giờ kể từ thời điểm xảy ra biến cố đột quỵ, liệu pháp tiểu cầu kép với phối hợp clopidogrel và aspirin làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ bệnh nhân bị đột quỵ tái phát trong vòng 90 ngày so với aspirin. Đối với tiêu chí an toàn, biến cố xuất huyết mức độ trung bình – nặng được ghi nhận ở 0.9% bệnh nhân nhóm điều trị với liệu pháp tiểu cầu kép và ở 0.4% bệnh nhân nhóm điều trị với aspirin (khác biệt có ý nghĩa thống kê).
Kết luận
Như vậy, ở bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ mức độ nhẹ hoặc có nguy cơ cao bị đột quy thiếu máu thoáng qua do xơ vữa, liệu pháp tiểu cầu kép với phối hợp clopidogrel và aspirin làm giảm có ý nghĩa nguy cơ đột quỵ tái phát trong vòng 90 ngày so với aspirin. Tuy nhiên, liệu pháp tiểu cầu kép lại làm tăng nguy cơ xuất huyết mức độ trung bình – nhẹ.
Tài liệu tham khảo
- Amarenco P, Lavallée PC, Labreuche J, et al. One-year risk of stroke after transient ischemic attack or minor stroke. N Engl J Med 2016;374:1533-1542.
- Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2019;50(12):e344-e418.
- Gao Y, Chen W, Pan Y, et al; INSPIRES Investigators. Dual Antiplatelet Treatment up to 72 Hours after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2023 Dec 28;389(26):2413-2424. doi: 10.1056/NEJMoa2309137.
- Johnston SC, Elm JJ, Easton JD, et al. Time course for benefit and risk of clopidogrel and aspirin after acute transient ischemic attack and minor ischemic stroke. Circulation 2019;140:658-664.
- Wong KSL, Wang Y, Leng X, et al. Early dual versus mono antiplatelet therapy for acute non-cardioembolic ischemic stroke or transient ischemic attack: an updated systematic review and meta-analysis. Circulation 2013;128:1656-1666.
- Yang Y, Zhou M, Zhong X, et al. Dual versus mono antiplatelet therapy for acute non-cardioembolic ischaemic stroke or transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Stroke Vasc Neurol 2018;3:107-116.
- Liu L, Wong KSL, Leng X, et al. Dual antiplatelet therapy in stroke and ICAS: subgroup analysis of CHANCE. Neurology 2015;85:1154-1162.
- Jing J, Meng X, Zhao X, et al. Dual antiplatelet therapy in transient ischemic attack and minor stroke with different infarction patterns: subgroup analysis of the CHANCE randomized clinical trial. JAMA Neurol 2018;75:711-719.
- Amarenco P, Denison H, Evans SR, et al. Ticagrelor added to aspirin in acute nonsevere ischemic stroke or transient ischemic attack of atherosclerotic origin. Stroke 2020;51:3504-3513.
- Lavallée PC, Charles H, Albers GW, et al. Effect of atherosclerosis on 5-year risk of major vascular events in patients with transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke: an international prospective cohort study. Lancet Neurol 2023;22:320-329.