MỞ ĐẦU
Chất ức chế kênh đồng vận chuyển sodium glucose 2 (SGLT2i) là một bước tiến đột phát trong kiểm soát bệnh thận mạn. Nhiều thử nghiệm lâm sàng và phân tích gộp cho thấy nhóm thuốc này làm giảm sự tiến triển của bệnh thận và suy thận ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, bất kể bệnh nhân mắc/không mắc kèm đái tháo đường, chức năng thận hay chẩn đoán bệnh thận ban đầu. SGLT2i cho thấy khả năng cải thiện kết cục lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao, bệnh nhân suy tim (với phân suất tống máu giảm hay phân suất tống máu bảo tồn). Bên cạnh những bằng chứng hiệu lực, SGLT2i còn cho thấy bằng chứng an toàn và ít có liên quan đến các yếu tố nguy cơ.
Từ những bằng chứng này, Hiệp hội Thận học Vương quốc Anh đã tổng hợp và đưa ra hướng dẫn điều trị về việc sử dụng nhóm thuốc SGLT2i ở bệnh nhân mắc bệnh thận1. Hướng dẫn được cập nhật từ kết quả của các nghiên cứu nổi tiếng về SGLT2i DELIVER, EMPA-KIDNEY 2, 3. Hướng dẫn điều trị này được đưa ra nhằm mục đích (i) cung cấp hướng dẫn về việc sử dụng SGLT2i ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, tập trung điều chỉnh nguy cơ tiến triển bệnh thận và (ii) hỗ trợ việc sử dụng SGTL2i an toàn trong thực hành chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh thận mạn1. Bài viết nhằm mục đích tóm tắt hướng dẫn này đến bạn đọc.
KHUYẾN CÁO VỀ VIỆC SỬ DỤNG SGLT2I
Tóm tắt khuyến cáo
Cơ sở cho các khuyến cáo sử dụng SGLT2i ở bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2
Nghiên cứu CREDENCE, DAPA-CKD và EMPA-KIDNEY đã cho thấy SGLT2i làm giảm có ý nghĩa nguy cơ tiến triển của bệnh thận mạn ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, bao gồm cả bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường và không mắc kèm đái tháo đường. SGLT2i cũng làm giảm nguy cơ tổn thương thận cấp và bệnh tim mạch 3 – 5. Ở bệnh nhân mắc bệnh thận không có albumine niệu, EMPA – KIDNEY, EMPEROR – REDUCED, EMPEROR – PRESERVED, DAPA – HF và DELIVER cũng cho thấy tỷ lệ giảm eGFR giảm chậm hơn ở bệnh nhân được điều trị với SGLT2i 2, 3, 6 – 8. Các bằng chứng cũng đều cho thấy SGLT2i làm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng (suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tồn và bệnh nhân nhập viện do cơn suy tim trở nặng).
Cơ sở cho các khuyến cáo sử dụng SGLT2i ở bệnh nhân không mắc đái tháo đường type 2
Phân tích gộp của các thử nghiệm trên bệnh nhân suy thận và các thử nghiệm của nhóm thuốc SGLT2i đã cho thấy lợi ích trên thận của nhóm thuốc này không thay đổi do chẩn đoán đái tháo đường type 2. Hơn nữa, DAPA – CKD và EMPA – KIDNEY đều cho thấy lợi ích của SGLT2i ở bệnh nhân suy thận bất kể bệnh thận nguyên phát 2, 3. SGLT2i đã cho thấy khả năng làm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim ở bệnh nhân suy tim có biểu hiện triệu chứng với phân suất tống máu giảm trong các thử nghiệm DAPA – HF và EMPEROR – REDUCED ở cả bệnh nhân mắc kèm và không mắc kèm đái tháo đường 6, 8. Kết quả thử nghiệm EMPEROR – PRESERVED và DELIVER cho thấy lợi ích làm giảm biến chứng do suy tim ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn, kể cả ở bệnh nhân không mắc đái tháo đường.
KHUYẾN CÁO KÊ ĐƠN SGLT2i Ở BỆNH NHÂN MẮC KÈM HOẶC KHÔNG MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Tóm tắt khuyến cáo
Cơ sở cho các khuyến cáo
Kết quả của các thử nghiệm lâm sàng được xem xét và đánh giá về mức độ tin cậy, cho thấy SGLT2i có bằng chứng vững chắc về hiệu lực và tính an toàn. SGLT2i và chất ức chế hệ renin-angiotensin đều có bằng chứng mang đến lợi ích ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn. Việc đo lường uACR thường không được thực hiện thường quy ở một số cơ sở chăm sóc y tế, do vậy, các phương pháp khác đánh giá nguy cơ tại địa phương nên được đảm bảo khi chỉ định SGLT2i cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn. Các thử nghiệm được tiến hành cả trên bệnh nhân mắc bệnh thận mạn có eGFR < 20 ml/phút/1.73 m2, chiến lược tiếp tục điều trị với SGLT2i cho đến khi bệnh nhân cần được lọc thận hoặc ghép thận được áp dụng và đã cho thấy lợi ích. Kết quả phân tích nhóm phụ cho thấy lợi ích trên tim và thận ở bệnh nhân được điều trị phối hợp với SGLT2i và chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid.
KHUYẾN CÁO CHỈ ĐỊNH SGLT2i: NHIỄM TOAN KETON DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Tóm tắt khuyến cáo
Cơ sở cho các khuyến cáo
Bằng chứng từ các nghiên cứu cho thấy nhiễm toan keton do đái tháo đường được nhận định là biến chứng ở bệnh nhân được điều trị với SGLT2i và thường gặp ở bệnh nhân mất nước hoặc nhiễm trùng. Nhiễm toan keton do đái tháo đường cũng có xu hướng thường xảy ra hơn ở bệnh nhân thiếu hụt insulin (có thể bao gồm cả bệnh nhân đái tháo đường type 1 và đái tháo đường type 2). Các khuyến cáo trên được đưa ra có thể hỗ trợ bác sĩ lâm sàng kê đơn SGLT2i ở bệnh nhân có thể hưởng lợi từ biện pháp điều trị mà vẫn hạn chế được nguy cơ xảy ra các biến chứng của nhiễm toan keton do đái tháo đường.
KHUYẾN CÁO KÊ ĐƠN SGLT2I: HẠ ĐƯỜNG HUYẾT QUÁ MỨC
Tóm tắt khuyến cáo
Cơ sở cho các khuyến cáo
SGLT2i là biện pháp hiệu quả trong việc làm hạ đường huyết ở bệnh nhân có chức năng thận bảo tồn (eGFR > 60 ml/phút/1.73 m2), tuy nhiên, hiệu quả hạ đường huyết của SGLT2i giảm khi eGFR giảm. Khi điều trị bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ bị hạ đường huyết quá mức (chẳng hạn như bệnh nhân được điều trị với sulfonyl urea và insulin), việc bổ sung SGLT2i có thể làm gia tăng nguy cơ, đặc biệt nếu phác đồ kiểm soát đường huyết hợp lý ở thời điểm khởi đầu điều trị. Chưa có bằng chứng cho thấy SGLT2i khi đơn trị hay khi phối hợp với các thuốc hạ đường huyết khác không liên quan đến hạ đường huyết có thể gây hạ đường huyết quá mức nghiêm trọng.
KHUYẾN CÁO KÊ ĐƠN SGLT2I: TỔN THƯƠNG THẬN CẤP, GIẢM THỂ TÍCH TUẦN HOÀN VÀ KALI MÁU
Tóm tắt khuyến cáo
Cơ sở cho các khuyến cáo
SGLT2i đã cho thấy lợi ích trong việc làm chậm tốc độ suy giảm chức năng thận ở một số nhóm bệnh nhân mắc bệnh thận mạn. Giá trị eGFR có thể suy giảm trong vài tuần đầu sau khi bắt đầu điều trị với SGLT2i. Dù vậy, eGFR thường giảm không đáng kể, có thể đảo nghịch và không nên được cân nhắc như tác động bất lợi của SGLT2i.
Chưa có nghiên cứu quy mô lớn nào cho thấy nguy cơ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân đang được điều trị với SGLT2i, ngược lại, SGLT2i còn cho thấy hiệu quả bảo vệ ống thận và làm giảm nguy cơ tổn thương thận cấp.
Bên cạnh đó, SGLT2i có tác động phối hợp của lợi tiểu thẩm thấu và lợi niệu, do vậy bệnh nhân được điều trị với SGLT2i cần được cảnh báo về các tác động này để đảm bảo hạn chế tối thiểu nguy cơ suy giảm thể tích tuần hoàn.
KHUYẾN CÁO KÊ ĐƠN SGLT2I: BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN VÀ NGUY CƠ ĐOẠN CHI
Tóm tắt khuyến cáo
Cơ sở cho các khuyến cáo
Một thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn cho thấy việc sử dụng SLGT2i có thể làm tăng nguy cơ đoạn chi, tuy nhiên kết quả này vẫn chưa được xác nhận bởi các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn khác. Cần lưu ý rằng bệnh nhân mắc bệnh mạch máu ngoại biên thường hưởng nhiều lợi ích từ SGLT2i trong việc giảm nguy cơ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, biến chứng suy tim và tiến triển của bệnh suy thận.
KHUYẾN CÁO KÊ ĐƠN SGLT2I: NGUY CƠ GÃY XƯƠNG
Tóm tắt khuyến cáo
Cơ sở cho các khuyến cáo
Kết quả của một thử nghiệm lâm sàng cho thấy bệnh nhân được điều trị với canagliflozin có nguy cơ gãy xương tăng, tuy vậy, kết quả này chưa được khẳng định bởi các nghiên cứu khác. Bệnh nhân mắc bệnh thận mạn có nguy cơ mắc bệnh xương tăng cao, do vậy, bác sĩ cần theo dõi các nguy cơ này để đảm bảo can thiệp kịp thời và duy trì sức khỏe xương tốt.
KHUYẾN CÁO KÊ ĐƠN SGLT2I: NHIỀU BỆNH MẮC KÈM VÀ THỂ TRẠNG YẾU
Tóm tắt khuyến cáo
Cơ sở cho các khuyến cáo
Khi cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi điều trị với SGLT2i, cân cân nhắc nhóm dân số tham gia các thử nghiệm lâm sàng liên quan đến các bằng chứng về lợi ích hay nguy cơ của SGLT2i. Các thử nghiệm này thường không bao gồm các bệnh nhân có thể trạng ốm yếu và mắc một số bệnh kèm. Do vậy, cần thận trọng khi áp dụng cho nhóm bệnh nhân chưa có nhiều bằng chứng an toàn. Cần lưu ý rằng nhiều bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân mắc kèm suy tim thường hưởng được nhiều lợi ích vượt trội từ việc điều trị với SGLT2i.
KHUYẾN CÁO KÊ ĐƠN SGLT2I: NHIỄM NẤM ĐƯỜNG TIẾT NIỆU VÀ FOURNIER’S GANGRENE
Tóm tắt khuyến cáo
Cơ sở cho các khuyến cáo
Nhiễm nấm đường tiết niệu được ghi nhận thường xảy ra hơn ở bệnh nhân được điều trị với SGLT2i (nguy cơ trung bình cao hơn gấp 3 – 4 lần), đặc biệt là ở bệnh nhân đái tháo đường. Các tình trạng nhiễm nấm đường tiết niệu này thường nhẹ và được điều trị dễ dàng. Cần đảm bảo bệnh nhân được điều trị với SGLT2i nhận thức rõ các biến chứng này và cách làm giảm nguy cơ mắc các biến chứng.
Ngược lại với nhiễm nấm đường tiết niệu, Fournier’sgangrene là tình trạng hiếm gặp do nhiễm khuẩn và cần được kiểm soát nhanh chóng và tích cực.
KHUYẾN CÁO KÊ ĐƠN SGLT2I: NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
Tóm tắt khuyến cáo
Cơ sở cho các khuyến cáo
Dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy nguy cơ bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh nhân được điều trị với SGLT2i tăng lên không nhiều. Tuy nhiên, SGLT2i lại thường được kê đơn ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
KHUYẾN CÁO KÊ ĐƠN SGLT2I: TRẺ EM, PHỤ NỮ MANG THAI VÀ PHỤ NỮ NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ
Tóm tắt khuyến cáo
Cơ sở của các khuyến cáo
Có bằng chứng về mặt lý thuyết khuyến nghị không nên sử dụng SGLT2i ở bệnh nhân có ý định mang thai, phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú.
KHUYẾN CÁO KÊ ĐƠN SLGT2I: BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1
Tóm tắt khuyến cáo
Cơ sở của khuyến cáo
Hiện chưa đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo sử dụng SGLT2i như biện pháp bổ sung vào phác đồ kiểm soát bệnh thần kinh do đái tháo đường ở bệnh nhân mắc đái tháo đường type 1. Bằng chứng về lợi ích trên thận của SGLT2i ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 vẫn chưa đủ để ngoại suy cho nhóm bệnh nhân mắc đái tháo đường type 1.
KHUYẾN CÁO KÊ ĐƠN SGLT2I: BỆNH NHÂN GHÉP THẬN
Tóm tắt khuyến cáo
KHUYẾN CÁO KÊ ĐƠN SGLT2I: BỆNH NHÂN SUY TIM MẤT BÙ CẤP
Tóm tắt khuyến cáo
Cơ sở cho các khuyến cáo
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cỡ mẫu nhỏ cho thấy SGLT2i an toàn ở bệnh nhân nhập viện do suy tim mất bù cấp. Hơn nữa, thử nghiệm EMPULSE chp thấy bệnh nhân suy tim mất bù cấp thường được hưởng lợi từ SGLT2i.
BÀN LUẬN
Hướng dẫn điều trị kê đơn SGLT2i ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn đã đưa ra các khuyến cáo phân tầng theo mức độ bằng chứng. Các khuyến cáo được đưa ra dành riêng cho cả nhóm bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường và không mắc kèm đái tháo đường, tập trung vào tính an toàn của SGLT2i cho từng nhóm bệnh nhân. Các khuyến cáo trong hướng dẫn đưa ra cơ sở về việc sử dụng SGLT2i ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn.
NGUỒN
Roddick AJ, Wonnacott A, Webb D, et al. UK Kidney Association Clinical Practice Guideline: Sodium-Glucose Co-transporter-2 (SGLT-2) Inhibition in Adults with Kidney Disease 2023 UPDATE. BMC Nephrol. 2023 Oct 25;24(1):310. doi: 10.1186/s12882-023-03339-3.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Roddick AJ, Wonnacott A, Webb D, et al. UK Kidney Association Clinical Practice Guideline: Sodium-Glucose Co-transporter-2 (SGLT-2) Inhibition in Adults with Kidney Disease 2023 UPDATE. BMC Nephrol. 2023 Oct 25;24(1):310. doi: 10.1186/s12882-023-03339-3.
- McCausland FR, Claggett BL, Vaduganathan M, et al. Dapaglifozin and Kidney Outcomes in Patients With Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction: A Prespecifed Analysis of the DELIVER Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2023;8(1):56–65.
- EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empaglifozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2022;388(2):117–27.
- Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al; CREDENCE Trial Investigators. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019 Jun 13;380(24):2295-2306. doi: 10.1056/NEJMoa1811744.
- Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-1446. doi: 10.1056/NEJMoa2024816.
- Wagdy K. The EMPEROR-Reduced trial: SGLT2 inhibitors for heart failure get more support. Glob Cardiol Sci Pract. 2020 Dec 31;2020(3):e202031. doi: 10.21542/gcsp.2020.31.
- McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303.
- Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al; EMPEROR-Preserved Trial Investigators. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461. doi: 10.1056/NEJMoa2107038.