5 điều cần biết về theo dõi trị liệu thuốc kháng nấm

 Mở đầu

Theo dõi trị liệu thuốc kháng nấm là vấn đề quan trọng trong thực hành y học cá nhân hóa 1, 2. Theo dõi trị liệu thuốc kháng nấm là biện pháp tối ưu hóa phác đồ kháng nấm bằng cách đo lường nồng độ thuốc trong dịch sinh học của bệnh nhân và áp dụng nguyên lý dược động để điều chỉnh phác đồ điều trị3. Đo lường nồng độ thuốc kháng nấm thường được thực hiện bằng các phép kiểm nghiệm phân tích chẳng hạn như sắc ký lỏng hiệu năng cao hay sắc ký lỏng khối phổ, xét nghiệm sinh hóa cũng có thể áp dụng cho một số thuốc kháng nấm (chẳng hạn như itraconazole).

Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) khuyến cáo nên theo dõi trị liệu cho một số thuốc kháng nấm, đặc biệt là nhóm triazole (chẳng hạn như itraconazole, voriconazole, posaconazole) khi điều trị một số bệnh lý nhiễm nấm như nhiễm candida, nhiễm aspergillus, nhiễm histoplasma, nhiễm coccidioide, nhiễm blastomyces 4 – 8. Theo dõi trị liệu có thể cải thiện kết cục lâm sàng bằng việc hạn chế độc tính liên quan đến quá liều điều trị và phòng ngừa thất bại điều trị do điều trị không đủ liều 9 – 12. Hơn nữa, các nghiên cứu in vitro cũng cho thấy rằng điều trị với nồng độ thuốc không tối ưu có thể dẫn đến tình trạng đề kháng thuốc kháng nấm 13. Do vậy, theo dõi trị liệu cũng hỗ trợ phòng ngừa kháng nấm.

Bài viết lược dịch các thông tin cần lưu ý khi điều trị với kháng nấm14.

1. Nên giám sát trị liệu thường quy ở bệnh nhân được điều trị với itraconazole, posaconazole  hay voriconazole

Itraconazole, posaconazole và voriconazole là các thuốc điều trị có nhiều tương tác thuốc và thay đổi trong dược động15. Giữa các dạng bào chế của itraconazole có sự khác biệt về liều, nhiều dạng bào chế của itraconazole có khả năng hấp thu đáng nghi vấn và khả năng tích lũy thuốc chậm. Tính tương đương sinh học của posaconazole thay đổi nhiều dựa trên các dạng bào chế đường uống, mặc dù các dạng bào chế mới hơn của thuốc có thể hạn chế tình trạng điều trị không đủ liều. Voriconazole có sự biến đổi về dược động, dẫn đến quá liều điều trị và điều trị không đủ liều và không thể dự đoán được kết cục điều trị dựa trên những thay đổi về liều. Tương tác thuốc – thuốc cũng là một vấn đề quan trọng đối với các thuốc kháng nấm thuộc nhóm triazole, cần lưu ý đánh giá khi kê đơn vì những tương tác này có thể ảnh hưởng đến tính an toàn của thuốc, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và kết cục điều trị. Chẳng hạn đối với các thuốc điều trị khác gây ảnh hưởng đến pH dạ dày có thể cản trở sự hấp thu của một số thuốc thuộc nhóm kháng nấm azole16.

2. Theo dõi trị liệu đối với fluconazole và isavuconazole có thể cải thiện kết cục của một số bệnh nhân

Theo dõi trị liệu đối với fluconazole và isavuconazole không được tiến hành thường quy vì các thuốc này có ít biến đổi dược động hơn so với các thuốc khác thuộc nhóm kháng nấm azole 15. Tuy vậy, theo dõi trị liệu đối với fluconazole và isavuconazole có thể có lợi trong một số tình huống. Chẳng hạn như theo dõi trị liệu fluconazole có thể cân nhắc ở bệnh nhân < 18 tuổi, ở bệnh nhân có quan ngại về hấp thu và ở bệnh nhân đang được điều trị biện pháp thay thế thận liên tục. Theo dõi trị liệu isavuconazole có thể được cân nhắc ở bệnh nhân sử dụng thuốc với dạng bào chế thay thế khác, bệnh nhân có tương tác thuốc – thuốc, bệnh nhân bệnh nặng, thừa cân, nhiễm khuẩn khó trị/đề kháng, bệnh nhi hoặc bệnh nhân có các yếu tố có thể gây biến đổi dược động.

3. Theo dõi trị liệu itraconazole, posaconazole và voriconazole tùy thuộc vào thời gian đạt nồng độ ổn định

Theo dõi trị liệu đối với các thuốc kháng nấm nhóm triazole nên được tiến hành khi đạt được nồng độ ổn định ban đầu hoặc khi có những thay đổi có thể ảnh hưởng đến nồng độ ổn định (chẳng hạn như cân nặng, liều, bệnh lý thay đổi sự thanh thải)15. Nồng độ itraconazole nên bắt đầu được theo dõi khoảng 5 – 7 ngày với liều nạp hoặc 10 – 14 ngày nếu không có liều nạp. Theo dõi trị liệu nên được tiến hành ở bất kỳ thời điểm nào trong khoảng cách liều. Nồng độ đáy posaconazole nên được thu thập sau 5 ngày với liều nạp hoặc 7 ngày nếu không có liều nạp.

Bảng 1. Thông tin theo dõi trị liệu của một số thuốc kháng nấm

4. Khoảng liều mục tiêu có thể thay đổi theo thuốc kháng nấm và chỉ định dự phòng

Liều theo dõi trị liệu mục tiêu được mô tả rõ ràng cho itraconazole, posaconazole và voriconazole dựa trên kết cục điều trị và các nghiên cứu độc tính15. Các thuốc khác nấm này cũng có nồng độ trần đề nghị để phòng ngừa độc tính, mặc dù vẫn còn cần thêm các nghiên cứu để xác định nồng độ liên quan đến các tác động bất lợi cụ thể. Đối với itraconazole, nồng độ ≥ 0.5 mg/L để dự phòng và ≥ 1 mg/L để điều trị được khuyến cáo. Mặc dù các dữ liệu còn hạn chế về mối liên hệ giữa các động bất lợi và nồng độ itraconazole. Một số tác động bất lợi có thể xảy ra khi nồng độ itroconazole > 3 – 4 mg/L (hydroxy-itraconazole không gây ảnh hưởng đến vấn đề này). Đối với posaconazole, nồng độ trong khoảng ≥ 0.5 – 0.7 mg/L được khuyến cáo cho liều dự phòng và ≥ 1 – 1.5 mg/L cho liều điều trị. Nồng độ trần có độc tính được đề xuất là > 3 – 3.75 mg/L. Đối với voriconazole, nồng độ ≥ 0.5 mg/L được khuyến cáo cho liều dự phòng và ≥ 1 – 2 mg/L được khuyến cáo cho liều điều trị. Độc tính trên hệ thần kinh trung ương có khả năng xảy ra cao hơn với nồng độ 4 – 5.5 mg/L.

5. Thay đổi liều thuốc kháng nấm nhóm triazole dựa theo nồng độ theo dõi trị liệu có thể tùy thuộc vào dạng bào chế

Cần phải lưu ý rằng những thay đổi về liều theo dõi trị liệu của các thuốc kháng nấm nhóm triazole có thể thay đổi tùy thuộc dạng bào chế.

Kết luận

Theo dõi điều trị kháng nấm là một thách thức trong điều trị. Vẫn còn có nhiều khoảng trống kiến thức trong việc theo dõi trị liệu, Theo dõi trị liệu thuốc kháng nấm có thể hỗ trợ cải thiện kết cục của bệnh nhân và là công cụ hữu ích cho các nhà thực hành lâm sàng.

Nguồn

Bài viết được lược dịch từ: 5 Things to Know About Antifungal Therapeutic Drug Monitoring - Medscape - Jan 03, 2024.

---

Tài liệu tham khảo

1. Johnson MD, Lewis RE, Dodds Ashley ES, et al. Core recommendations for antifungal stewardship: a statement of the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. J Infect Dis. 2020;222:S175-S198.
2. Märtson AG, Alffenaar JWC, Brüggemann RJ, Hope W. Precision therapy for invasive fungal diseases. J Fungi (Basel). 2021;8:18
3. Evans WE, Shentag JJ, Jusko WJ, eds. Applied Pharmacokinetics: Principles of Therapeutic Drug Monitoring. 3rd ed.; 4th print. Applied Therapeutics; 1995.
4. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) clinical practice guideline for the treatment of coccidioidomycosis. Clin Infect Dis. 2016;63:e112-e146. Source
5. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62:e1-e50. Source
6. Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, et al. Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;46:1801-1812.
7. Patterson TF, Thompson GR, Denning DW, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63:e1-e60
8. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007;45:807-825. Source
9. van der Elst KCM, Brouwers CHS, van den Heuvel ER, et al. Subtherapeutic posaconazole exposure and treatment outcome in patients with invasive fungal disease. Ther Drug Monit. 2015;37:766-771.
10. Zhang J, Liu Y, Nie X, Yu Y, Gu J, Zhao L. Trough concentration of itraconazole and its relationship with efficacy and safety: a systematic review and meta-analysis. Infect Drug Resist. 2018;11:1283-1297.
11. Luong ML, Al-Dabbagh M, Groll AH, et al. Utility of voriconazole therapeutic drug monitoring: a meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2016;71:1786-1799.
12. Jon J, Loo A, Mazur S, Walsh TJ. Therapeutic drug monitoring of systemic antifungal agents: a pragmatic approach for adult and pediatric patients. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2019;15:881-895.
13. Todd RT, Soisangwan N, Peters S, et al. Antifungal drug concentration impacts the spectrum of adaptive mutations in Candida albicans. Mol Biol Evol. 2023;40:msad009.
14. 5 Things to Know About Antifungal Therapeutic Drug Monitoring - Medscape - Jan 03, 2024.
15. McCreary EK, Davis MR, Narayanan N, et al. Utility of triazole Antifungal therapeutic drug monitoring: insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Pharmacotherapy. 2023;43:1043-1050.
16. Brüggemann RJM, Alffenaar JC, Blijlevens NMA, et al. Clinical relevance of the pharmacokinetic interactions of azole antifungal drugs with other coadministered agents. Clin Infect Dis. 2009;48:1441-1458.