Giải phẫu & Sinh lý bệnh
- Động mạch vành phải cung cấp máu cho thất phải và 80% thành sau thất trái
- Động mạch vành phải cung cấp chủ yếu cho nút xoang và cho toàn bộ nút nhĩ thất
- Nhồi máu cơ tim thất phải đơn độc chỉ chiếm 3% các trường hợp nhồi máu
- Luôn cân nhắc nhồi máu cơ tim thất phải khi có nhồi máu cơ tim thành sau dưới thất trái.
- Khi có nhồi máu cơ tim thất phải,sợi cơ tim tổn thương, theo đinh luật Franklin- Starling SV giảm, thất phải giãn, cung lượng máu lên phổi ít, mạch phổi co, Ppw giảm, giảm tiền gánh thất trái, phối hợp SV thất trái giảm, tụt huyết áp động mạch hệ thống. Loạn nhịp thường gặp do tổn thương cấp máu nút xoang và nút AV. RLEDP tăng tim phải giãn nên giảm đổ đầy thất phải. Do vậy đổ đầy thất phải phụ thuộc vào nhĩ phải, vách liên thất, sức căng của màng ngoàI tim, sự đồng bộ giữa nhĩ và thất.
2. Chẩn đoán
Nhồi máu cơ tim thành sau
Có tam chứng: tụt huyết áp, phổi không rales, tĩnh mạch cổ nổi.
ST chênh lên trên 1 mm ở V4R (độ nhậy 70%, đặc hiệu 100%) lưu ý là dấu hiệu này mất sau 10h ở 48% các trường hợp nên phải ghi sớm.
Các dấu hiệu khác gợi ý nhồi máu cơ tim TP: Loạn nhịp nặng phân ly nhĩ thất, dh tm của Kussmaul, ngựa phi phải, hở van động mạch chủ.
Siêu âm tim: tim phải giãn, giảm vđ thành thất phải, di động nghịch thường vách liên thất, shift vách liên nhĩ về phía trái, hở van động mạch phổi.
Thông tim: Ppw < 18 mmHg, thay đổi dạng sóng áp lực của RA và RV cho tăng sức kháng của đổ đầy tâm trương, dạng dip & plateau trên sóng áp lực tâm trương thất phải cho thấy giảm độ giãn của màng ngoàI tim.
Chụp scintigraphy
3. Biến chứng
- Sốc
- Bloc AV
- Rung nhĩ, SVT
- Shunt PT
- Hở van động mạch phổi
4. Điều trị
Duy trì tiền gánh TP tôí ưu
- Truyền dịch (Natriclorua 0,9% IV 1 – 2 lít)
- Không dùng lợi tiểu và nitrates
Đảm bảo đồng bộ nhĩ thất
- Đặt máy tạo nhịp 2 buồng nếu có bloc tim mức độ cao có triệu trứng
- Khử rung ngay nếu có SVT, AF kèm rối loạn huyết động
Hỗ trợ co bóp cơ tim
- Dobutamine nếu không đáp ứng với truyền dịch
Giảm hậu gánh thất P
- Giãn động mạch phổi (sodium nitropruside, hydralysine)
- Intra-aortic balloon pump
ĐIều trị đặc hiệu
- Trombolytic
- PTCA
- CABG
5. Bàn luận
- Truyền dịch.
- Điều trị loạn nhịp tim tích cực.
Mình có nói đôi lần về truyền dịch theo CVP, đừng để CVP thấp quá, và cũng đừng để CVP cao quá, thường khoảng 13-15 cm nước (tùy theo kinh nghiệm) nếu có nhồi máu thất phải.
CVP thiếu --> tiền tải nhĩ phải thiếu --> tiền tải thất phải thiếu --> máu lên phổi tham gia vòng tiểu tuần hoàn thiếu --> giảm tiền tải nhĩ trái --> giảm thể tích nhát bóp --> giảm cung lượng tim --> tụt HA.
Điều này lý giải vì sao trong nhồi máu thất phải thường thì phổi trong không rales (giai đoạn đầu, và mình xem như BN đủ dịch, chỉ bị suy thất phải thôi). Mình chỉ bù dịch đủ để bù vào lượng máu lên phổi thiếu hụt do suy bơm thất phải, nhằm tránh tụt HA gây shock nặng hơn. Còn bù nhiều quá thì thất phải bóp không nổi sẽ có 2 ảnh hưởng : ảnh hưởng thất trái và ảnh hưởng ngược về hệ TM (nhất là hệ TM Cửa).
Những cơ sở biện luận này chỉ đúng trong khoảng thời gian đầu thôi, khi mọi chuyện chưa bị ảnh hưởng nhiều. Vì suy cho cùng nếu mình không giúp BN thoát shock thì sẽ suy đa cơ quan thôi.
Nhưng nếu đổ dịch nhiều quá thì áp lực trong buồng thất phải gia tăng, đẩy vách liên thất phồng về thất trái và làm hẹp buồng tống thất trái thì tâm thu làm giảm cung lượng tim nhiều hơn và tụt HA nhiều hơn --> Shock nặng hơn, người ta thường gọi là nhóm shock do thầy thuốc!