Hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều trị (NICE) năm 2019 về Điều tra và Quản lý bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GERD) và Chứng khó tiêu ở người lớn

 Rối loạn tiêu hóa bao gồm các triệu chứng phát sinh từ đường tiêu hóa trên (GI). Hiệp hội Tiêu hóa Anh (BSG) mô tả đây là một nhóm các triệu chứng báo hiệu bác sĩ cần xem xét các bệnh đường tiêu hóa trên, đồng thời khẳng định rằng bản thân chứng khó tiêu không phải là một chẩn đoán.1 Các triệu chứng của chứng khó tiêu bao gồm đau bụng trên hoặc khó chịu, ợ chua, trào ngược dạ dày, buồn nôn hoặc nôn mửa thường xuất hiện trong 4 tuần trở lên. Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GERD) được định nghĩa là sự trào ngược quá mức của các chất trong dạ dày vào thực quản gây ra các triệu chứng có biến chứng hoặc không có biến chứng. Các chi phí liên quan đến chứng khó tiêu đã giảm nhưng việc sử dụng điều trị nói chung đang tăng lên.

Việc thiếu một hướng dẫn quốc gia toàn diện về quản lý GERD sau các thất bại về điều trị dẫn đến Viện Y tế và Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia (NICE) phát hành bản cập nhật hướng dẫn về điều tra và quản lý GERD và chứng khó tiêu ở người lớn. Hướng dẫn này cũng bao gồm các cập nhật về phác đồ thuốc sử dụng để điều trị chứng khó tiêu sau khi một số vi khuẩn kháng H. pylori phát triển. Những điểm nổi bật của hướng dẫn này được tóm tắt dưới đây..2

Hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều trị (NICE) năm 2019 về Điều tra và Quản lý bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GERD) và Chứng khó tiêu ở người lớn2

1. Dược sĩ cộng đồng
   1. Dược sĩ cộng đồng nên thực hiện các hỗ trợ ban đầu và liên tục cho những người có triệu chứng khó tiêu. Hỗ trợ này bao gồm lời khuyên về thay đổi lối sống, sử dụng thuốc không kê đơn, trợ giúp về các loại thuốc được kê đơn và lời khuyên về thời điểm tham khảo ý kiến dược sĩ đa khoa.
   2. Dược sĩ cộng đồng nên ghi lại các phản ứng bất lợi trong quá trình điều trị và có thể tham gia vào các phòng khám cấp phát thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu.
2. Các nhân tố cơ bản khi chăm sóc sức khỏe
   1. Đưa ra lời khuyên về lối sống đơn giản, bao gồm lời khuyên về ăn uống lành mạnh, giảm cân và cai thuốc lá.
   2. Khuyên mọi người nên tránh những chất gây kết tủa đã biết là có liên quan đến chứng khó tiêu của họ nếu có thể. Chúng bao gồm thuốc lá, rượu, cà phê, sô cô la, thực phẩm nhiều chất béo và thừa cân. Nâng cao đầu giường và ăn bữa chính cách xa giờ đi ngủ có thể giúp ích cho một số người.
   3. Cung cấp cho mọi cách thức tiếp cận các tài liệu giáo dục để hỗ trợ sự chăm sóc mà họ nhận được.
   4. Nhận thức rằng các liệu pháp tâm lý, chẳng hạn như liệu pháp hành vi nhận thức và liệu pháp tâm lý, có thể làm giảm các triệu chứng khó tiêu trong thời gian ngắn ở từng người.
   5. Khuyến khích những người cần kiểm soát lâu dài các triệu chứng khó tiêu giảm dần việc sử dụng thuốc theo chỉ định:
      • bằng cách sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả
      • bằng cách thử cách sử dụng tuốc “khi cần thiết” nếu phù hợp
      • bằng cách quay lại tự điều trị bằng liệu pháp kháng axit và / hoặc alginate (trừ khi có bệnh nền hoặc điều trị kết hợp cần tiếp tục điều trị)
3. Hướng dẫn chuyển tuyến nội soi
   1. Đối với những người có biểu hiện khó tiêu kèm theo xuất huyết tiêu hóa cấp tính đáng kể, hãy chuyển họ ngay lập tức (trong cùng ngày) đến bác sĩ chuyên khoa.
   2. Xem xét các loại thuốc để tìm các nguyên nhân có thể gây ra chứng khó tiêu (ví dụ, thuốc đối kháng canxi, nitrat, theophylin, bisphosphonat, corticosteroid và thuốc chống viêm không steroid [NSAIDs]). Ở những người cần được chuyển tuyến, tạm ngừng sử dụng NSAIDs.
   3. Xem xét khả năng mắc bệnh tim hoặc bệnh đường mật như một phần của chẩn đoán phân biệt.
   4. Đối với những người đã từng nội soi trước đó và không có bất kỳ dấu hiệu báo động mới nào, hãy xem xét tiếp tục xử trí theo những phát hiện nội soi trước đó.
4. Các biện pháp can thiệp cho chứng khó tiêu chưa khảo sát rõ
   1. Có thể thấy rằng chứng khó tiêu ở những người ngẫu nhiên ở cơ sở chăm sóc y tế ban đầu bao gồm nhiều biểu hiện khác nhau như đau thượng vị tái phát, ợ chua hoặc trào ngược axit, có hoặc không đầy hơi, buồn nôn hoặc nôn.
   2. Để thời gian rửa trôi 2 tuần sau khi sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) trước khi xét nghiệm Helicobacter pylori (H. pylori) bằng xét nghiệm hơi thở hoặc xét nghiệm kháng nguyên trong phân.
   3. Cung cấp liệu pháp PPI liều đầy đủ kinh nghiệm trong 4 tuần cho những người bị chứng khó tiêu.
   4. Cung cấp “xét nghiệm và điều trị” H. pylori cho những người bị chứng khó tiêu. 
   5. Nếu các triệu chứng quay trở lại sau các chiến lược chăm sóc ban đầu, hãy giảm liệu pháp PPI xuống liều thấp nhất cần thiết để kiểm soát các triệu chứng. Thảo luận về việc sử dụng phương pháp điều trị trên cơ sở “khi cần thiết” với bệnh nhân để kiểm soát các triệu chứng của họ.
   6. Cung cấp liệu pháp đối kháng thụ thể H2 (H2RA) nếu không đáp ứng đủ với PPI.
5. Đánh giá lại phương thức chăm sóc
   1. Đề nghị những người cần kiểm soát lâu dài các triệu chứng rối loạn tiêu hóa đánh giá hàng năm về tình trạng của họ và khuyến khích họ thử từ bỏ hoặc ngừng điều trị (trừ khi có bệnh nền hoặc điều trị kết hợp cần tiếp tục điều trị).
   2. Tư vấn cho bệnh nhân rằng họ có thể thích hợp để quay lại tự điều trị bằng liệu pháp kháng axit và / hoặc alginate (được kê đơn hoặc mua không kê đơn và sử dụng khi cần thiết).
6. Các biện pháp can thiệp đối với GERD
   1. Quản lý các triệu chứng “giống như trào ngược” chưa được khảo sát rõ nguyên nhân giống như đối với chứng khó tiêu chưa được khảo sát rõ nguyên nhân.
   2. Cung cấp cho bệnh nhân GERD liệu pháp PPI liều đầy đủ trong 4 đến 8 tuần.
   3. Nếu các triệu chứng tái phát sau quá trình điều trị ban đầu, hãy cung cấp PPI ở liều thấp nhất có thể để kiểm soát các triệu chứng.
   4. Thảo luận với mọi người về phương pháp giúp họ tự kiểm soát các triệu chứng của mình bằng cách sử dụng phương pháp điều trị khi cần thiết.
   5. Cung cấp liệu pháp đối kháng thụ thể H2 (H2RA) nếu không đáp ứng đủ với PPI.
   6. Những người bị giãn hẹp thực quản nên duy trì liệu pháp PPI liều đầy đủ dài hạn.
   7. Cung cấp cho bệnh nhân PPI liều đầy đủ trong 8 tuần để chữa dứt điểm bệnh viêm thực quản nặng, sau khi xem xét mong muốn và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (ví dụ: tình trạng sức khỏe cơ bản và các tương tác có thể xảy ra với các loại thuốc khác).
   8. Nếu điều trị ban đầu nhằm chữa viêm thực quản nặng không thành công, hãy cân nhắc dùng PPI ban đầu liều cao, sau đó chuyển sang PPI liều đầy đủ khác hoặc chuyển sang PPI liều cao khác sau khi xem xét mong muốn và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (ví dụ: khả năng dung nạp của PPI ban đầu, tình trạng sức khỏe cơ bản và các tương tác có thể xảy ra với các loại thuốc khác).
   9. Cung cấp PPI đủ liều dài hạn để điều trị duy trì cho những người bị viêm thực quản nặng sau khi xem xét mong muốn, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (ví dụ: khả năng dung nạp của PPI ban đầu, tình trạng sức khỏe cơ bản và các tương tác có thể xảy ra với các loại thuốc khác) và chi phí cho PPI.
   10. Nếu tình trạng viêm thực quản nặng của bệnh nhân không đáp ứng với điều trị duy trì, hãy tiến hành đánh giá lâm sàng. Cân nhắc chuyển sang PPI khác dùng liều đầy đủ hoặc liều cao, sau khi xem xét mong muốn và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, và / hoặc tìm kiếm lời khuyên của bác sĩ chuyên khoa.
   11. Không nên áp dụng nội soi thường quy để chẩn đoán Barrett thực quản, nhưng hãy cân nhắc nếu bệnh nhân bị GERD. Thảo luận về mong muốn của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ cá nhân của bệnh nhân (ví dụ: thời gian kéo dài của các triệu chứng, tăng tần suất các triệu chứng, tiền sử viêm thực quản, tiền sử thoát vị gián đoạn, hẹp thực quản hoặc loét thực quản hoặc giới tính nam).
7. Các biện pháp can thiệp đối với bệnh loét dạ dày tá tràng
   1. Cung cấp liệu pháp tiệt trừ H. pylori cho những người có kết quả xét nghiệm dương tính với H. pylori và những người bị bệnh loét dạ dày tá tràng.
   2. Đối với những người sử dụng NSAIDs được chẩn đoán loét dạ dày tá tràng, hãy ngưng sử dụng NSAIDs nếu có thể. Cung cấp liệu pháp PPI hoặc H2RA liều đầy đủ trong 8 tuần và sau đó cung cấp liệu pháp tiệt trừ nếu thấy H. pylori.
   3. Tiến hành nội soi lại cho bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng và nhiễm H. pylori trong khoảng 6 đến 8 tuần sau khi bắt đầu điều trị, tùy thuộc vào kích thước của tổn thương.
   4. Tiến hành xét nghiệm lại H. pylori cho bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng (dạ dày hoặc tá tràng) và nhiễm H. pylori trong khoảng 6 đến 8 tuần sau khi bắt đầu điều trị, tùy thuộc vào kích thước của tổn thương.
   5. Cung cấp liệu pháp PPI hoặc H2RA liều đầy đủ trong 4 đến 8 tuần cho những người có kết quả xét nghiệm âm tính với H. pylori không dùng NSAIDs.
   6. Đối với những bệnh nhân tiếp tục dùng NSAIDs sau khi vết loét dạ dày đã lành, hãy thảo luận về tác hại có thể xảy ra khi điều trị bằng NSAIDs. Xem xét nhu cầu sử dụng NSAIDs thường xuyên (ít nhất 6 tháng một lần) và đưa ra phương án dùng thử có giới hạn và “khi cần thiết”. Cân nhắc giảm liều, thay thế NSAIDs bằng paracetamol hoặc sử dụng thuốc giảm đau thay thế hoặc ibuprofen liều thấp (1,2 g mỗi ngày).
   7. Ở những người có nguy cơ cao (bị loét trước đó) và những người cần tiếp tục sử dụng NSAIDs, hãy cân nhắc sử dụng NSAIDs chọn lọc COX-2 thay vì NSAIDs tiêu chuẩn. Trong cả hai trường hợp kê đơn kèm PPI.
   8. Ở những bệnh nhân có vết loét chưa lành, phải đảm bảo loại trừ các yếu tố không tuân thủ điều trị, bệnh ác tính, không phát hiện được H. pylori, sử dụng NSAIDs không chủ ý, dùng thuốc gây loét khác và các nguyên nhân hiếm gặp như hội chứng Zollinger-Ellison hoặc bệnh Crohn.
   9. Nếu các triệu chứng tái phát sau quá trình điều trị ban đầu, hãy đề nghị dùng PPI với liều thấp nhất có thể để kiểm soát các triệu chứng. Thảo luận về việc sử dụng phương pháp điều trị trên cơ sở “khi cần thiết” với bệnh nhân để kiểm soát các triệu chứng của bệnh nhân.
   10. Cung cấp liệu pháp H2RA nếu không đáp ứng đủ với PPI.
8. Các biện pháp can thiệp đối với chứng khó tiêu chức năng
   1. Xử trí chứng khó tiêu chức năng được xác định qua nội soi bằng cách điều trị H. pylori ban đầu nếu có, sau đó quản lý triệu chứng và theo dõi định kỳ.
   2. Cung cấp liệu pháp tiệt trừ cho những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính với H. pylori.
   3. Không tiến hành xét nghiệm lại định kỳ sau khi cung cấp liệu pháp tiệt trừ, mặc dù đối với một số bệnh nhân kết quả xét nghiệm có thể có giá trị trong quá trình điều trị.
   4. Nếu đã loại trừ H. pylori mà các triệu chứng vẫn còn, hãy cung cấp PPI liều thấp hoặc H2RA trong 4 tuần.
   5. Nếu các triệu chứng vẫn tiếp tục hoặc tái phát sau quá trình điều trị ban đầu, hãy đề nghị dùng PPI hoặc H2RA với liều thấp nhất có thể để kiểm soát các triệu chứng.
   6. Thảo luận về việc sử dụng phương pháp điều trị PPI trên cơ sở “khi cần thiết” với bệnh nhân để kiểm soát các triệu chứng.
   7. Tránh dùng thuốc kháng axit kéo dài, thường xuyên, liên tục (chúng chỉ làm giảm các triệu chứng trong thời gian ngắn hơn là ngăn ngừa các triệu chứng).
9. Xét nghiệm và tiệt trừ Helicobacter pylori
   Xét nghiệm
   1. Xét nghiệm H. pylori bằng phương pháp xét nghiệm hơi thở urê 13 carbon hoặc xét nghiệm kháng nguyên trong phân, hoặc xét nghiệm huyết thanh tại phòng thí nghiệm có đủ chức năng xét nghiệm đã được xác nhận tại địa phương.
   2. Thực hiện xét nghiệm lại H. pylori bằng xét nghiệm hơi thở urê 13 carbon. (Hiện không có đủ bằng chứng để khuyến nghị xét nghiệm kháng nguyên phân như một xét nghiệm loại trừ).
   3. Không sử dụng các xét nghiệm huyết thanh học tại chỗ nhằm phát hiện H. pylori vì các xét nghiệm này không đảm bảo tính hiệu quả.
      
      Tiệt trừ
      Điều trị Bước đầu
   4. Cung cấp cho những người có kết quả xét nghiệm dương tính với H. pylori một liệu trình điều trị trong 7 ngày, hai lần mỗi ngày sử dụng:
      • PPI và
      • amoxicillin và
      • clarithromycin hoặc metronidazole.
        Chọn phác đồ điều trị với chi phí thấp nhất và xem xét việc tiếp xúc với clarithromycin hoặc metronidazole trước đó
   5. Cung cấp cho những người bị dị ứng với penicillin một liệu trình điều trị trong 7 ngày, hai lần mỗi ngày sử dụng:
      • PPI và
      • clarithromycin và
      • metronidazole.
   6. Cung cấp cho những người bị dị ứng với penicillin và đã tiếp xúc với clarithromycin sau đợt điều trị 7 ngày sử dụng:
      • PPI và
      • bismuth và
      • metronidazole và
      • tetracycline. [điều chỉnh năm 2019]
   7. Thảo luận về việc tuân thủ điều trị với bệnh nhân và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.
      Điều trị ưu tiên hai
   8. Cung cấp cho những người vẫn còn các triệu chứng sau quá trình tiến hành điều trị tiệt trùng ban đầu một đợt điều trị 7 ngày, hai lần mỗi ngày sử dụng:
      • PPI và
      • amoxicillin và
      • clarithromycin hoặc metronidazole (loại chưa sử dụng trong điều trị bước đầu).
   9. Cung cấp cho những người đã từng tiếp xúc với clarithromycin và metronidazole trước đó một đợt điều trị 7 ngày sử dụng:
      • PPI và
      • amoxicillin và
      • tetracycline (hoặc levofloxacin nếu không thể sử dụng tetracyline). [điều chỉnh năm 2019]
   10. Cung cấp cho những người bị dị ứng với penicillin (và những người chưa từng tiếp xúc với kháng sinh fluoroquinolone trước đó) đợt điều trị 7 ngày, hai lần mỗi ngày sử dụng:
       • PPI và
       • metronidazole và
       • levofloxacin. [điều chỉnh năm 2019]
   11. Cung cấp cho những người bị dị ứng với penicillin từng tiếp xúc với kháng sinh fluoroquinolone trước đó một đợt điều trị 7 ngày sử dụng:
       • PPI và
       • bismuth và
       • metronidazole và
       • tetracycline. [điều chỉnh năm 2019]
   12. Tìm lời khuyên từ bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa nếu việc tiệt trừ H. pylori không thành công sau quá trình điều trị bước hai.
10. Thủ thuật bao đáy vị nội soi ổ bụng
    1. Cân nhắc tiến hành thủ thuật bao đáy vị nội soi ổ bụng đối với bệnh nhân:
       • có chẩn đoán xác định về trào ngược axit và kiểm soát triệu chứng đầy đủ bằng liệu pháp ức chế axit, nhưng bệnh nhân không muốn tiếp tục liệu pháp này lâu dài
       • có chẩn đoán xác định về trào ngược axit và các triệu chứng đáp ứng với PPI, nhưng bệnh nhân không thể dung nạp được liệu pháp ức chế axit.
11. Chuyển bệnh nhân đến dịch vụ chăm sóc chuyên khoa
    1. Xem xét chuyển đến dịch vụ chăm sóc chuyên khoa đối với bệnh nhân::
       • ở mọi lứa tuổi có các triệu chứng dạ dày-thực quản không đáp ứng với điều trị hoặc không giải thích được
       • nghi ngờ mắc GERD có ý định phẫu thuật
       • nhiễm H. pylori không đáp ứng với liệu pháp tiệt trùng trong điều trị bước hai.
12. Giám sát bệnh nhân bị Barrett thực quản
1. Cân nhắc giám sát để kiểm tra sự tiến triển thành ung thư cho những người được chẩn đoán Barrett thực quản (được xác nhận qua nội soi và mô bệnh học), chú ý đến:
   • sự xuất hiện chứng khó tiêu
   • mong muốn cá nhân của bệnh nhân
   • các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân (VD: giới tính nam, tuổi lớn hơn và chiều dài của đoạn Barrett thực quản).
2. Nhấn mạnh rằng tác hại của việc theo dõi nội soi có thể lớn hơn lợi ích ở những người có nguy cơ tiến triển thành ung thư thấp (ví dụ, những người bị Barrett thực quản ổn định không loạn sản).

---

Tham khảo:

1. British Society of Gatroenterology. Physiology and function in patients with complex gastrointestinal disease [internet]. [cited 15 Oct 2020]. Available from https://www.bsg.org.uk/clinical-articles-list/physiology-and-function-in-patients-with-complex-gastrointestinal-reflux-disease/
2. National Institute for Health and Care Excellence. Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management [Internet]. [cited 15 Oct 2020]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg184/chapter/1-Recommendations.