Mở đầu
Thuốc ức chế bơm proton (proton pump inhibito -PPI) là một trong những thuốc được kê đơn nhiều nhất trên thế giới. PPI được nghiên cứu và phát triển để điều trị và phòng ngừa các bệnh lý liên quan đến việc tiết acid ở đường tiêu hóa. Sử dụng PPI thường liên quan đến vấn đề chi phí và dùng quá nhiều thuốc (polypharmacy), hơn nữa PPI cũng có liên quan đến nhiều tác động bất lợi. Vì vậy, ngưng PPI là một chiến lược quan trọng để làm giảm số lượng thuốc sử dụng ở bệnh nhân, giảm chi phí điều trị và những vấn đề liên quan đến tác động bất lợi khi dùng thuốc. Vì vậy, Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (American Gastroenterological Association – AGA) đã đưa ra một số khuyến nghị về việc ngưng PPI trong điều trị. Bài viết nhằm lược dịch một số điểm chính trong hướng dẫn.
Các khuyến nghị
Khuyến nghị 1: Bệnh nhân được điều trị bằng PPI nên được tái đánh giá bệnh thường xuyên và ghi chú về chỉ định PPI. Việc đánh giá và ghi chú chỉ định PPI nên được thực hiện bởi bác sĩ điều trị cho bệnh nhân.
Để xác định liệu lợi ích mà PPI mang lại có vượt trội hơn so với nguy cơ, việc đánh giá lý do sử dụng PPI và bằng chứng về lợi ích sử dụng PPI là rất quan trọng. Trong một số trường hợp, PPI không mang lại lợi ích cho bệnh nhân mà chỉ mang lại những tác hại, bao gồm chi phí điều trị, gia tăng số lượng thuốc sử dụng, phản ứng có hại do sử dụng PPI trong thời gian dài [1].
Khuyến nghị 2: Bệnh nhân đang được điều trị bằng PPI nhưng không có chỉ định rõ ràng nên được cân nhắc ngưng PPI.
Một số chỉ định trong thời gian dài của PPI được trình bày trong bảng 1. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng nhiều bệnh nhân được điều trị bằng PPI nhưng không có chỉ định phù hợp. PPI thường được kê đơn và không có chỉ định xác định, phần lớn PPI được kê đơn theo kinh nghiệm [1].
Bảng 1. Một số chỉ định cho việc sử dụng PPI
Khuyến nghị 3: Đa số bệnh nhân có chỉ định PPI mạn tính với liều 2 lần/ngày nên được cân nhắc giảm liều xuống còn 1 lần/ngày.
Liều đôi PPI (liều tiêu chuẩn x 2 lần/ngày hoặc liều gấp đôi x 1 lần/ngày) vẫn chưa được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng và chưa được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận. Dù vậy, vẫn có đến 15% bệnh nhân được kê đơn PPI với liều cao hơn liều tiêu chuẩn. Liều PPI tăng dẫn đến tăng chi phí y tế và các tác động bất lợi trên bệnh nhân, bao gồm viêm phổi mắc phải trong cộng đồng, gãy xương hông, nhiễm Clostridium difficile. Có bằng chứng ủng hộ PPI liều cao hơn PPI liều tiêu chuẩn đường uống trong trường hợp phòng ngừa xuất huyết do viêm loét dạ dày. PPI với liều cao hơn liều tiêu chuẩn cũng thường được kê đơn trong trường hợp nghi trào ngược họng-thanh quản hoặc Barrett thực quản,tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu cho thấy liều đôi PPI vượt trội hơn liều tiêu chuẩn để phòng ngừa tiến triển của bệnh [1].
Khuyến nghị 4: Bệnh nhân GERD phức tạp (chẳng hạn bệnh nhân có tiền sử bị viêm trợt thực quản nghiêm trọng, loét thực quản hoặc hẹp ống tiêu hóa không nên ngưng PPI.
Đa số bệnh nhân GERD thường không trợt, tuy nhiên khoảng 20% bệnh nhân GERD không được điều trị thường bị viêm trợt thực quản. Viêm trợt thực quản có thể dẫn đến một số biến chứng liên quan đến GERD chẳng hạn như xuất huyết tiêu hóa hoặc hẹp đường tiêu hóa. PPI đã cho thấy tính hiệu quả trong điều trị viêm trợt thực quản và phòng ngừa mắc hoặc tái mắc các biến chứng GERD trong thời gian dài. Vì vậy bệnh nhân GERD phức tạp không nên được ngưng điều trị bằng PPI, trừ trường hợp tác hại nhiều hơn lợi ích [1].
Khuyến nghị 5: Bệnh nhân Barrett thực quản, viêm thực quản tăng bạch cầu ưa acid hoặc xơ hóa phổi vô căn không nên ngưng PPI.
Khuyến nghị 6: Bệnh nhân được điều bằng PPI nên được đánh giá tình trạng xuất huyết đường tiêu hóa trên trước khi quyết định ngưng PPI.
Khuyến nghị 7: Bệnh nhân có nguy cơ cao xuất huyết tiêu hóa trên không nên ngưng PPI.
Một trong những lợi ích của PPI là làm giảm đáng kể nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên. Vì vậy, trước khi quyết định ngưng PPI, bệnh nhân phải được đánh giá tình trạng xuất huyết tiêu hóa trên.
Khuyến nghị 8: Bệnh nhân ngưng liệu pháp PPI dài ngày nên được tư vấn về các triệu chứng thoáng qua của đường tiêu hóa trên do tình trạng bật tăng tiết acid.
Bật tăng tiết acid là tình trạng sinh lý có thể xảy ra sau khi ngưng điều trị bằng PPI dài ngày. Nghiên cứu của Reimer và cộng sự [2] đã cho thấy ngưng PPI sau 8 tuần điều trị làm tăng tỷ lệ mắc các triệu chứng của đường tiêu hóa trên. Nghiên cứu của Inadomi và cộng sự [3] đã cho thấy sử dụng thuốc đối kháng thụ thể H2 hoặc các antacid không kê đơn có thể kiểm soát triệu chứng tiêu hóa ở bệnh nhân ngưng PPI dài ngày. Vì vậy AGA khuyến nghị có thể có thể kê đơn thuốc đối kháng thụ thể H2 hoặc các antacid không kê đơn để điều trị các triệu chứng của đường tiêu hóa trên khi ngưng PPI sau thời gian dài sử dụng. Tuy nhiên nếu bệnh nhân có triệu chứng đường tiêu hóa dai dẳng (kéo dài hơn 2 tháng) sau khi ngưng PPI có thể là bằng chứng cho thấy bệnh nhân cần được tiếp tục điều trị bằng PPI [1].
Khuyến nghị 9: Khi ngưng PPI, có thể cân nhắc giảm liều từ từ hoặc ngưng PPI đột ngột.
Vì những lo ngại về các triệu chứng do tình trạng bật tăng tiết acid dạ dày kéo theo sau khi ngưng PPI, vì vậy có thể ngưng PPI bằng chế độ giảm liều từ từ. Cho đến nay, ngưng PPI bằng cách giảm liều từ từ hoặc ngưng đột ngột đều hợp lý, tuy nhiên bệnh nhân cần được tư vấn đề các triệu chứng của đường tiêu hóa trên sau khi ngưng thuốc [1].
Khuyến nghị 10: Quyết định ngưng PPI chỉ nên dựa trên các chỉ định của PPI mà không phải do các tác động có hại liên quan đến PPI. Bệnh nhân gặp phải các tác động có hại của PPI hoặc có tiền sử gặp các tác động có hại của PPI không phải là một chỉ định ngưng PPI độc lập. Tương tự, nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ có thể gặp phải các tác động có hại của PPI cũng không phải là chỉ định ngưng PPI độc lập.
Bàn luận
Ngưng PPI là một quyết định phức tạp, ngưng PPI không phù hợp có thể dẫn đến nhiều hệ lụy đáng kể. Tương tự, việc sử dụng PPI không hợp lý cũng dẫn đến nhiều hệ quả về kinh tế, sức khỏe của bệnh nhân. Để việc ngưng PPI được hiệu quả, cần có sự đồng thuận giữa bác sĩ, dược sĩ và bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo
- Targownik LE, Fisher DA, Saini SD. AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. Gastroenterology. 2022 Apr;162(4):1334-1342. DOI: 10.1053/j.gastro.2021.12.247.
- Reimer C, Sondergaard B, Hilsted L, et al. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology. 2009;137:80–87
- Inadomi JM, Jamal R, Murata GH, et al. Step-down management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 2001;121:1095–1100.