CÁC ĐIỂM CHÍNH
■ Sóng Q có thể xuất hiện rất sớm trong AMI và không cản trở bạn thực hiện liệu pháp tái tưới máu.
■ Sóng R tiến triển bất thường hoặc tiến triển chậm là một dấu hiệu của nhồi máu cơ tim, cấp hoặc cũ.
■ Biểu hiện sóng Q ở các chuyển đạo kèm theo STchênh lên làm tăng khả năng ST chênh lên là do AMI.
■ Sóng QS ở các chuyển đạo kèm theo ST chênh lên có thể là biểu hiện của nhồi máu cơ tim cũ có ST chênh lên liên tục (phình thất, xem Chương 23).
ĐẠI CƯƠNG
Điện sinh lý của sóng Q được thảo luận trong chương 1. Có những sóng Q bình thường xảy ra do quá trình khử cực bình thường, nó biểu hiện quá trình khử cực vách (Hình. 11-1). Một sóng Q bất thường do mất điện thế hoạt động bên dưới chuyển đạo đang ghi nhìn vào vùng đó, thường là biểu hiện của nhồi máu. Xem Bảng 11-1 chỉ ra những tình trạng khác có biểu hiện sóng Q (thường là sóng QS) ngoài nhồi máu cơ tim cấp. Xem Bảng 11-2 chỉ ra mối liên quan của sóng Q trên ECG với vị trí giải phẫu trong nhồi máu cơ tim cũ. Phân tích sóng Q trong cuốn sách này không có nghĩa là phân tích mọi khía cạnh liên quan đến nó. Trọng tâm của chúng ta là tác động của sóng Q vào quyết định tái tưới máu.
Định nghĩa
Sóng Q bất thường bao gồm các ý sau:
■ V2: bất kì sóng Q biểu hiện.
■ V3: bất kì sóng Q biểu hiện.
■ V4: bất thường nếu sóng Q sâu > 1 mm hoặc rộng hơn sóng Q ở V5 hoặc ít nhất 0.02 s (rộng 0.5 mm).
■ Bất kì sóng Q ³ 0.03 s (30 ms, 0.75 mm), loại trừ ở các đạo trình III, aVR, hoặc V1, có thể có sóng Q rộng và sâu trong trong điều kiện bình thường.
■ aVL: Sóng Q > 0.04 s hoặc > 50% độ lớn của QRS khi có biểu hiện sóng P (+).
■ DIII: sóng Q ³ 0.04 s. Sóng Q sâu > 25% chiều cao của sóng R thường được đưa ra chẩn đoán, nhưng chiều rộng quan trọng hơn chiêu sâu (Hình. 11-2).
■ Sóng Q có thể xuất hiện ở các chuyển đạo dưới II, III, và aVF khi trục của QRS thẳng đứng.
(Chú ý: Tất cả sóng Q đề cập tiếp theo chỉ sóng Q bất thường không phải tình trạng khác.)
Sóng R tiến triển bất thường có thể là một dấu hiệu trên ECG của nhồi máu. Bình thường sóng R tăng độ lớn từ V1—V4; khi không có điều này thì là biểu hiện của giảm sự tiến triển sóng R. Sóng R tiến triển chậm được chứng minh khi sóng R giảm độ lớn từ V1—V4.
Sóng QR gồm có một sóng Q theo sau nó là một sóng R (qR- gợi ý rằng sóng R lớn hơn sóng Q và Qr thì ngược lại). Sóng QR thường là biểu hiện vùng nhồi máu nhỏ hơn sóng QS nhưng nó có thể biểu hiện của vùng cơ tim có nguy cơ nhồi máu.
Nếu sóng QR hoặc qR biểu hiện ở các chuyển đạo thành trước trong AMI thành trước sớm, nó thường do sự thiếu máu cung cấp hệ thống dẫn truyền gây nên và thường có thể khôi phục lại được. Nếu sóng QR hoặc qR với sóng R cao xuất hiện ở chuyển đạo V1-V3, cân nhắc đến Block nhánh phải.
Sóng QS gồm có sóng Q mà không có sóng R nào theo sau. Nó thường là biểu hiện của nhồi máu hoàn và vùng nhồi máu rộng lớn. Nếu là nhồi máu cũ, thì ít có sự tồn tại cơ tim tại vùng cấp máu của động mạch vành. Bệnh nhân có sóng QS (nhiều hơn bệnh nhân có sóng QR) có nguy cơ dẫn đến và tử vong do AMI cao hơn trong một vùng cơ tim mới; nhìn chung, khi có biểu hiện sóng QS thì vùng cơ tim tồn tại ít hơn so với bệnh nhân có ECG có sóng R.
SÓNG Q VÀ LIỆU PHÁP TÁI TƯỚI MÁU TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Nhồi Máu Cơ Tim Có Sóng Q và Không Có Sóng Q
Trong AMI, phân biệt nhồi máu cơ tim có sóng Q và không có sóng Q dựa vào sự biểu hiện trên ECG sau khi AMI xảy ra hoàn toàn và ít có lợi ích khi quyết định tái tưới máu (xem Chương 2). Trong STEMI, tái tưới máu của nhồi máu do tắc mạch vành (đặc biệt là khi nó xảy ra sớm) làm cho sự phát triển của sóng Q ít xảy ra. Trên những bệnh nhân được thực hiện liệu pháp tiêu huyết khối, những người không có sự phát triển của sóng Q có tiên lượng, chất lượng cuộc sống tốt hơn và thể trạng khỏe mạnh hơn, và chi trả chi phí ít hơn những người có sóng Q phát triển.
Sóng Q và AMI
Sóng Q ở các đạo trình kèm theo ST chênh lên không rõ nguyên nhân (ECG type 1c) ủng hộ đến chẩn đoán AMI. Sóng Q ở các chuyển đạo mà không có ST chênh lên (do nhồi máu cơ tim cũ) cho biết sự biểu hiện của bệnh mạch vành, làm tăng khả năng dẫn đến AMI mới. Khi không có sự biểu hiện sóng Q, dĩ nhiên là loại trừ bệnh mạch vành hoặc nhồi máu cơ tim trước đó.
Không bao giờ để sóng Q một mình ngăn cản bạn bắt đầu thực hiện liệu pháp tái tưới máu. Khi có biểu hiện sóng Q ở các đạo trình kèm theo ST chênh lên thường được nói là không hoàn toàn đúng khi cho rằng nó là bằng chứng biểu hiện khởi phát nhồi máu là quá lâu để thực hiện tái tưới máu. Sự xuất hiện của sóng Q hoặc mất sóng R xảy ra chỉ sau 1h tắc động mạch vành chiếm khoảng 50% trường hợp AMI thành trước, có thể là do thiếu máu cung cấp hệ thống dẫn truyền. Nếu khống có tái tưới máu, sóng Q được hình thành hoàn toàn sau 12 h.
Sóng Q, bản thân nó dự đoán hạn chế khoảng thời gian xảy ra AMI. Ở những đạo trình có ST chênh lên, dạng QS (đối lập với dạng QR) có thể do nhồi máu cơ tim cũ, hoặc là AMI nhưng nó xảy ra rất muộn (xem Case 33-3), đối với dạng QR có thể là do nhồi máu cơ tim cấp cũng như là do nhồi máu cơ tim cũ. Ở những đạo trình không có ST chênh lên, dạng QR là do nhồi máu cơ tim cũ. Dạng QS có thể do những nguyên nhân khác (Bảng 11-1).
Trong tất cả bệnh nhân AMI, trường hợp có sóng Q mới (phần lớn dạng QR) ở các chuyển đạo có ST chênh lên thường gặp ở người già, biểu hiện muộn hơn, có ổ nhồi máu lớn đe dọa vùng cơ tim rộng, có tỉ lệ tử vong cao hơn, các bệnh nhân này cũng có lợi ích tương đương hoặc nhiều hơn từ liệu pháp tái tưới máu so với các bệnh nhân không có sóng Q.
Sóng Q có thể không biểu hiện khi có tái tưới máu.
Xem Case 11-1 đến 11-4 về các ví dụ của sóng Q. (xem Case 3-3 về nhồi máu cơ tim cấp thành dưới có kèm theo sóng Q nhồi máu ở thành dưới; Case 15-3 về sóng Q của nhồi máu cũ ở thành dưới và ST chênh lên mới ở thành trước biểu hiện của tắc đoạn gần của RCA và AMI thất phải; và Case 33-8 về sự phát triển của sóng Q trong nhồi máu cơ tim bán cấp trên bệnh nhân có biểu hiện sau 12 h đau ngực.)
Ý Nghĩa Của ST Chênh Lên Mới và Sóng Q Nhồi Máu
ST chênh lên mới ở một đạo trình có sóng Q nhồi máu trước đó, đặc biệt là sóng QS, là biểu hiện của Nhồi máu cơ tim cấp ở cùng vị trí như nhồi máu trước đó và lợi ích từ liệu pháp tiêu huyết khối là hạn chế vì còn lại ít cơ tim ở vùng này. Cũng chú ý rằng ST chênh lên có thể do Phình thất, có thể có hình ảnh tương tự như AMI (xem Chương 23).
ST chênh lên mới Cách Xa so với sóng sóng Q nhồi máu trước đó là biểu hiện của nhồi máu mới, điều này có thể dẫn đến rối loạn chức năng thất trái. Do đó, Tái tưới máu là cần được thực hiện khẩn cấp.
Sóng Q trong Điều trị
■ Sóng QR mới kèm theo ST chênh lên mới cho thấy lợi ích từ tiêu huyết khối ít nhất là tương đương với lợi ích tiêu huyết khối trong trường hợp không có sóng Q mới.
■ Sóng QS mới kèm theo ST chênh lên mới cho thấy lợi ích hạn chế khi sử dụng tiêu sợi tơ huyết; điều này có thể là do AMI đã phát triển rõ. Chú ý, phải chắc chắn các dấu hiệu trên ECG được xác định là mới và không do Phình thất. Đánh giá lại khoảng thời gian xảy ra triệu chứng bởi vì khoảng thời gian tắc có thể > 12 giờ. Không bỏ qua tiêu huyết khối một cách đơn giản chỉ vì có sóng Q biểu hiện.
■ Sóng QR cũ ở các đạo trình kèm theo ST chênh lên mới có thể cho thấy lợi ích hạn chế từ tiêu huyết khối bởi vì một số vùng cơ tim đã bị nhồi máu.
■ Sóng QS cũ kèm theo ST chênh lên mới cho thấy rằng lợi ích từ tiêu sợi tơ huyết là rất hạn chế. Nghi ngờ đến ST chênh lên có thể là do nhồi máu cũ (Phình thất).
■ Sóng QR hoặc sóng QS cũ ở các đạo trình cách xa so với đạo trình có ST chênh lên mới có thể liên quan đến lợi ích tránh tử vong từ liệu pháp tái tưới máu, do vùng cơ tim còn sống lớn hơn.
Sóng Q Ở Đạo Trình Dưới
Trong trường hợp nghi ngờ AMI, Sóng Q ở đạo trình dưới (nhồi máu cũ ở thành dưới), cũng như là ST chênh lên ở đạo trình dưới (nhồi máu cơ tim cấp thành dưới), nên cảnh giác khả năng có AMI thất phải, và Ghi ECG bên phải (xem Case 15-3).
Case 11-1
Sóng Q Phát Triển Sớm Cấp Tính Trong AMI Thành Trước Bên Rộng Bệnh sử Bệnh nhân nam 55 tuổi biểu hiện đau ngực 2h trước.
ECG 11-1 (Type 1a)
■ Sóng Q phát triển cấp tính: aVL, V2-V3; biến dạng QRS phần cuối: V2-V4; và ST chênh xuống soi gương: II, III, aVF , chẩn đoán xác định là AMI thành trước bên rộng.
Kết Luận
Đề nghị tiêu huyết khối có nhiều lợi ích trong Case này. Biểu hiện sóng Q không ám chỉ giảm lợi ích từ tiêu huyết khối. Thực tế, ECG này cho thấy sự cấp tính cao, và tái tưới máu được chỉ định mà không quan tâm đến khoảng thời gian xảy ra triệu chứng (xem Chương 33).
Case 11-2
Sóng Q nhỏ và sóng R tiến triển thấp kèm theo ST chênh lên rất nhỏ giúp đưa ra chẩn đoán AMI
Bệnh sử
Một người đàn ông 47 tuổi phàn nàn về cơn đau ngực điển hình duy trì đã 7 h, giảm đau phần nào với NTG. Ông thừa nhận là có “2 lần đột quỵ” và chỉ điều trị trong khoa cấp cứu và không gây ra đau đầu, và ông ấy nói rằng ông ấy không có yếu hoặc liệt. Không có ECG được ghi trước đó. HA = 120/80 mm Hg và mạch = 110 lần/phút .
ECG 11-2 (Type 1b)
■ ST chênh lên: < 2 mm, V1-V5, có thể là do tái cực sớm, mặc dù hình ảnh ở V5 rất điển hình của AMI; sóng Q: nhỏ, V2-V4, lớn hơn ở V5 và V6. Các sóng Q này không phải là một phần của tái cực sớm, dĩ nhiên nó ủng hộ chẩn đoán AMI thành trước bên, mặc dù chúng có thể là do nhồi máu cơ tim trước đó.
Diễn biến lâm sàng
Các ECG tiếp theo không có sự phát triển ST chênh lên . Bác sĩ đã chỉ định tiêu huyết khối ngay lập tức, chỉ dựa trên cơ sở của ECG đầu tiên. Bệnh nhân tiếp tục có đau và ECG không chỉ ra dấu hiệu ST đã khôi phục đáng kể. Trong 1h, bệnh nhân có hạ huyết áp. Chụp mạch ngay lập tức đã phát hiện EF 25%, giảm hoạt động vùng thành trước và mõm tim, và tổn thương nhiều mạch máu nặng kèm hẹp LAD nặng đòi hỏi cần phải bơm bóng trong ĐMC và CABG. Nồng độ CK và cTnI trong khoảng thời gian này lần lượt là 335 IU/L and 4.1 ng/mL lúc 17:41 ngày 0 (thời gian biểu hiện); 3,070 IU/L và 402 ng/mL lúc 21:45 ngày 0; 4,229 IU/L và 526 ng/mL lúc 01:30 ngày 1; 4,374 IU/L và 369 ng/mL lúc 05:46 ngày 1; 829 IU/L và 84 ng/mL lúc 15:46 ngày 2.
Kết Luận
Sóng Q, kèm theo sóng R tiến triển chậm, có thể là biểu hiện rất sớm trong AMI và có thể giúp phân biệt AMI sớm. Tăng nồng độ cTnI (4.1 ng/mL) cho phép xác định chẩn đoán AMI; điều này làm tăng sự tự tin của bác sỹ khi không chắc chắn vào việc giải thích ECG (đặc biệt nếu kết quả đạt được trong vòng 5 phút), mặc dù ECG này được chẩn đoán (Type 1b) qua người đọc ECG chuyên nghiệp. Điều này cũng chứng minh rằng khởi phát thiếu máu cơ tim trên bệnh nhân đã ít nhất 4h. Hơn nữa, tăng nhanh cTnI đến 402 ng/mL trong giai đoạn đầu tiền sau khi thực hiện liệu pháp tiêu huyết khối gợi ý đến tái tưới máu thành công. Thảo luận các marker sinh học, xem Chương 29.
Case 11-3
AMI Thành Trước Bên Có Sóng Q Sâu ở V2-V3
Bệnh sử
Bệnh nhân nam 60 tuổi biểu hiện duy trì đau ngực 2h.
ECG 11-3 (Type 1a)
Lúc 16:16.
■ ST chênh lên: aVL, V2-V5; ST chênh xuống soi gương: II, III, aVF; và sóng T hyperacute: V2-V5 chẩn đoán là AMI thành trước bên.
■ Sóng Q (dạng QS): V2—V3.
■ Chẩn đoán phân biệt khi quan sát thấy ở các đạo trình trước ngực gồm MI thành trước cũ có tái nhồi máu cấp, và AMI thành trước kèm theo sự hình thành sóng Q cấp. Phình thất (MI cũ thành trước với ST chênh lên liên tục) không có sóng T hyperacute (xem Chương 23).
Diễn biến lâm sàng
Bởi vì có hạ huyết áp do sử dụng NTG IV, bác sỹ đã mất 80 để kiểm soát huyết áp trước khi thực hiện tiêu huyết khối. Chụp mạch sau khi tiêu sợi tơ huyết chỉ ra hẹp LAD nặng có tái tưới máu và EF 54%. Đoạn ST trở về bình thường kèm theo sóng T đảo và sóng Q duy trì 48h sau đó. Một năm sau, sóng R đã thay thế tất cả sóng Q và ECG đã bình thường.. Tóm lại ST chênh lên ở aVL, không có sóng Q ở V4, và sóng T hyperacute giúp đưa ECG này chẩn đoán MI Cấp. Việc trì hoãn điều trị là không mong muốn do kiểm soát không hợp lí NTG IV trước khi sử dụng tiêu sợi tơ huyết.
Case 11-4
ST chênh lên ở đạo trình dưới, kèm theo sóng Q bệnh lý, là AMI Cho đến khi chứng minh là tình trạng khác
Bệnh sử
Bệnh nhân nam 66 tuổi không có
Tiền sử
MI nhưng có Tiền sử phình động mạch chủ đã được khắc phục và THA, có biểu hiện khó thở và toát mồ hôi. HA ban đầu = 220/152 và X quang ngực phát hiện có xung huyết phổi.
ECG 11-4 (Type lc)
■ IVCD
■ ST chênh lên: II, III, aVF; và ST chênh xuống: V2—V5, nghi ngờ cao đến AMI thành sau dưới.
■ Sóng qR với sóng Q rõ và sóng R cũng rõ: II, III, aVF.
■ Có thể là phình thất, nhưng cũng có thể xảy ra AMI.
Diễn biến lâm sàng
Những bản ghi ECG chỉ ra rằng sóng Q là cũ nhưng ST chênh lên là mới. Chuỗi ECG phát hiện tăng ST chênh lên và chênh xuống. Nong mạch mở thông 100% tắc RCA cấp.
Kết Luận
Sóng QR ở đạo trình thành dưới kèo theo ST chênh lên có thể khó để giải thích, nhưng nếu không thông tin từ Tiền sử rõ ràng để đối chiếu hoặc siêu âm tim ngay để xác định có Phình thất, thì chúng nên được cho là biểu hiện của AMI. Điều này đặc biệt đúng khi có biểu hiện của ST chênh xuống đồng thời ở các đạo trình trước ngực.
